陳霜，劉月華

1.上海市口腔病防治院修復科，上海200001；2.上海市口腔病防治院正畸科，上海200001

頜面部疼痛是指頭面、頸部軟/硬組織相關(guān)的疼痛，在老年人中較為常見，可嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，老年人頜面部疼痛的病因包括癌癥、外傷、炎癥及手術(shù)等[1]。此外，精神因素也是老年人發(fā)生頜面部疼痛的一個重要因素。對老年人而言，發(fā)生疼痛時往往難以區(qū)分來源，容易發(fā)生誤診，耽誤治療。因此，了解老年人頜面疼痛的發(fā)病機理及相關(guān)檢測手段，對于有效減輕和緩解患者病痛是非常重要的。

1 老年人頜面部疼痛的病因分類

1.1 牙源性疼痛 牙源性疼痛往往由炎癥導致，絕大多數(shù)老年人存在著不同程度的牙齒及牙周炎癥，是引起頜面部疼痛的主要原因。牙齒局部的病理學變化可以引起其他牙位或遠離部位（如頭、頸和頜骨等）的牽涉痛，表現(xiàn)出類似于面部疼痛的癥狀。而來自遠端疾病的區(qū)域性疼痛，也可以引起牙齒的牽涉痛，表現(xiàn)出類似牙痛的癥狀[2]。

1.1.1 疼痛來源（1）牙髓或根尖區(qū)來源：牙髓是一種內(nèi)臟組織，牙髓痛與其他內(nèi)臟痛相似，表現(xiàn)為深部痛、鈍痛，或呈現(xiàn)有一定疼痛閾值的酸痛，有時無法準確定位。支配牙髓的2 種感覺神經(jīng)是有髓A 纖維和無髓C 纖維。一旦牙本質(zhì)小管內(nèi)的細胞或液體成分受到干擾影響了牙本質(zhì)細胞層，A 纖維就會被激惹。在劇烈的A 纖維疼痛平息后，出現(xiàn)與C 纖維激惹相關(guān)的鈍性跳痛。（2）牙周來源：牙周組織（牙周膜和牙槽骨）是間充質(zhì)來源的，而牙周膜具有本體覺和機械性感覺，因此與牙髓來源的內(nèi)臟痛相比，牙周疼痛更易定位。細菌因素引發(fā)的炎癥反應(yīng)，可刺激細胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生[3]。牙周疼痛通常是鈍性酸痛。

1.1.2 神經(jīng)生物學機制 在牙髓組織與牙本質(zhì)中，神經(jīng)末梢存在于牙髓組織中（多為無髓C 纖維），或穿越牙本質(zhì)細胞層一段距離（150～200 m）后存在于牙本質(zhì)小管內(nèi)（多為A 或A 纖維）。若牙髓組織及根尖周組織初級神經(jīng)元感受到機械性傷害而產(chǎn)生活化，則會引起牙神經(jīng)中樞敏化。中樞敏化是導致不可逆性牙髓炎患者患牙疼痛的主要原因。Zhang 等[4]調(diào)查了約1 000 例在牙科治療前的疼痛患者，其中57%不可逆性牙髓炎的患者在叩診時有機械性痛覺異常。Li 等[5]發(fā)現(xiàn)，不可逆性牙髓炎患者中，患牙側(cè)的機械痛閾值相比于對照側(cè)低77%。這也證實了不可逆性牙髓炎患者存在中樞敏化這一假說。此外，牙髓組織的感覺神經(jīng)終末端止于三叉神經(jīng)尾側(cè)亞核、極間亞核和嘴側(cè)亞核，使得牙髓炎患者往往無法定位患牙。動物實驗也證實，誘導牙髓炎癥后，試驗動物的三叉神經(jīng)尾側(cè)亞核發(fā)生了中樞敏化現(xiàn)象[6]。臨床上，中樞敏化對于牙髓治療后繼發(fā)的持續(xù)疼痛仍存在一定的影響[7]。

1.2 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder, TMD）是老年人口腔多發(fā)病之一，主要由關(guān)節(jié)功能衰退引起，該病在老年人中有著不同于青年人的特點[8]。老年人顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病通常表現(xiàn)為：（1）顳下頜關(guān)節(jié)疼痛以及咀嚼肌疼痛，疼痛程度不一；（2）雙側(cè)或一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)彈響；（3）下頜發(fā)生活動障礙，即張口受限；（4）耳癥。

1.2.1 顳下頜關(guān)節(jié)疼痛 顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)一般為疼痛發(fā)作部位。該病導致的疼痛大多為輕度到中度，強烈疼痛通常見于急性滑膜炎患者。主要表現(xiàn)為鈍痛、隱痛、脹痛或牽涉痛，少數(shù)情況下也可能僅表現(xiàn)為不適、僵硬或腫脹感。疼痛通常發(fā)作于顳下頜關(guān)節(jié)運動時，或在關(guān)節(jié)運動時加重，下頜不活動時通常不痛。

1.2.2 咀嚼肌疼痛（masticatory muscle pain, MMP）疼痛程度多為輕度到中度，鈍痛或隱痛多見，銳痛和撕裂樣痛少見，肌痙攣患者有時會出現(xiàn)持續(xù)性的局部強烈疼痛或大面積的肌肉壓痛?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為咀嚼乏力、起床后頜面部肌肉存在腫脹感，而上述癥狀在活動后會減輕。部分慢性疼痛患者常伴有全身乏力、精神抑郁和焦慮、對生活事件處理不當?shù)刃睦戆Y狀。

1.2.3 疼痛的解剖學和分子機制 X 線檢測表明，老年人顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突骨存在皮質(zhì)增生和皮質(zhì)吸收情況，某些老年患者還存在顳下頜關(guān)節(jié)呈鷹嘴狀以及雙側(cè)髁狀突形態(tài)不對稱[8]，提示顳下頜關(guān)節(jié)的功能退化可能是導致老年人顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。

TMD 的具體病理原因目前仍不甚清楚。研究表明[9]，血清素可能是TMD 病變中的一個關(guān)鍵因子。Okamoto 等[10]通過小鼠研究表明，血清素受體（5-HT2A/5-HT1A/5-HT3）在咬肌的傷害性炎癥發(fā)展中起到了一定的作用，血清素會激活2 型腎上腺素受體，繼而引起對疼痛的超敏感。也有學者發(fā)現(xiàn)受體蛋白的遺傳多樣性也可能是引起TMD病變的一個原因，雌激素受體、 2 型腎上腺素受體、血清素受體、血清素轉(zhuǎn)運蛋白以及兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶基因多線性都和TMD 之間存在著相互關(guān)聯(lián)[11]。5-HT2A 血清素受體的T102C位氨基酸多線性和血清素轉(zhuǎn)運蛋白等位基因在TMD疼痛患者中出現(xiàn)的幾率較正常人高[12]。這些研究也從另一個角度證明了TMD 具有一定的遺傳因素。

1.3 三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)疼痛和舌咽神經(jīng)疼痛屬于神經(jīng)疼痛，在老年人中發(fā)病率較高，是引起口腔頜面部疼痛的病因之一。

1.3.1 三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛的平均發(fā)病年齡約為50歲[13]。第二、三支分布區(qū)是最易受累的區(qū)域，只有1%～2%的患者會出現(xiàn)第一支分布區(qū)疼痛。主要表現(xiàn)為短暫的陣發(fā)性電擊樣或刀刺樣疼痛，疼痛劇烈。單側(cè)疼痛，疼痛局限在三叉神經(jīng)分布區(qū)，洗臉、漱口、輕觸等非傷害性刺激引發(fā)疼痛（扳機點現(xiàn)象），疼痛突然發(fā)作，突然停止，2 次發(fā)作間歇患者完全沒有癥狀。三叉神經(jīng)痛的一個顯著特點是可存在數(shù)日至數(shù)年的疼痛緩解期，緩解期內(nèi)疼痛很少或幾乎不發(fā)作。

1.3.2 舌咽神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛相似，但疼痛出現(xiàn)在舌咽神經(jīng)的支配區(qū)域，也可以出現(xiàn)在迷走神經(jīng)耳支和咽支的支配區(qū)域。舌咽神經(jīng)痛常表現(xiàn)為耳部、舌根、扁桃體窩和下頜角下方的劇烈、短暫刺痛或灼痛?；颊咴谕萄?、咀嚼、說話或打哈欠時往往會誘導發(fā)生舌咽神經(jīng)痛。

1.4 癌癥疼痛 癌癥在老年人群中發(fā)病率較高，因此由癌癥導致的頜面部疼痛也是老年人頜面疼痛的一個重要原因。癌癥疼痛表現(xiàn)多樣，可為傷害感受性疼痛，也可為神經(jīng)病理性疼痛。前者通常表現(xiàn)為中重度劇烈疼痛，疼痛類型為銳痛、跳痛或壓迫樣疼痛。后者表現(xiàn)為灼燒狀痛、刺擊狀痛或電擊狀疼痛，疼痛部位往往不限于一處，可以是局灶性或廣泛性疼痛，有時表現(xiàn)為牽涉痛。

1.5 精神因素引起的疼痛 除了TMD 之外，精神因素也被認為是導致MMP 的原因之一[14]。焦慮和MMP 的相關(guān)性依然存在爭議，但MMP 患者的唾液皮質(zhì)醇水平和焦慮因子之間存在著相關(guān)性[15]。研究證實，抑郁和MMP 之間存在正相關(guān)[16]。在頜面疼痛的患者中，發(fā)生抑郁的概率更高[17]。同樣，由疼痛導致的行為過激也常常伴隨著MMP。研究表明，疼痛的加劇和患者的抑郁或災(zāi)難化情緒之間存在著顯著正相關(guān)[18]。接受抗抑郁治療的患者TMD 以及長期肌肉疼痛的發(fā)病率都較對照組降低。此外，TMD 患者的心理評價得分也較對照組更高[19]。在老年人群中，睡眠不適或情緒抑郁等更容易發(fā)生，從而增加了MMP 的風險。在壓力狀態(tài)下，MMP 患者的咀嚼肌壓力疼痛閾值較對照組更低。Alfvén[20]研究證實，外部壓力會對咀嚼肌肌肉緊張產(chǎn)生潛在影響，而生活中也存在類似的精神壓力，從而引起老年人MMP。

2 頜面部疼痛的檢測

目前MMP 的臨床檢測方法主要包括[21]：（1）視覺模擬評分法，即讓患者在直線上做不同長短的標記來反映感受到的心里沖擊度和疼痛強度。（2）疼痛數(shù)字評分法：使用0～10 或0～100 來表示疼痛強弱，患者通過選擇范圍中的數(shù)字來表示感受到的疼痛程度。（3）顱頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)，通過對顳下頜關(guān)節(jié)及相關(guān)組織結(jié)構(gòu)評分，來評估頜面部疼痛病變程度。

其他檢測手段包括無創(chuàng)的定量感覺測試（quantitative sensory testing, QST）[22]。首先采用心理學和生理學實驗方法（如閾值、刺激反應(yīng)等）將不同的刺激定量化，然后作用于多種組織，并對受試者的軀體感覺系統(tǒng)功能進行定量評價[23]，是目前唯一可以定量評價外周神經(jīng)纖維功能的神經(jīng)物理性感覺檢測技術(shù)[24]。生理學研究發(fā)現(xiàn)，在慢性炎癥狀態(tài)下，疼痛區(qū)域的傷害性感受器對有害刺激產(chǎn)生反應(yīng)，從而出現(xiàn)慢性自發(fā)性疼痛[25]。此外，位于德國的神經(jīng)疼痛研究中心研制了一套軀體定量感覺測試系統(tǒng)，有測試項7 項和指標13 項[26]，以無創(chuàng)無痛方式對外周神經(jīng)功能進行評估[27]。近幾年，QST 也被用于頜面部疼痛的研究[24]。其中檢測指標包括：（1）冷感覺閾值和熱感覺閾值，即頜面部感覺到冷或熱時的溫度值；（2）冷痛覺閾值和熱痛覺閾值，即頜面部感到冷痛或熱痛時的溫度值；（3）壓力疼痛閾值，即受試者感覺疼痛的最小壓力值[28]。此外，還有用來評估整個不同傳入纖維（A ，A 和C 纖維）的定量感官測試。這些檢測手段將有助于診斷老年人頜面部疼痛的病因，并為主診醫(yī)師提出正確的治療方案提供有效幫助[29]。