盧麗玲

（桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來創(chuàng)傷急救手術(shù)中32.6%～59.5%的患者死于失血性休克[1]?；鶎俞t(yī)院急診大出血的患者常因出血量大、迅猛、配取血耗時(shí)長、血液資源相對緊張而延誤了搶救的最佳時(shí)機(jī)，甚至因嚴(yán)重缺血而出現(xiàn)多器官功能障礙，延長患者ICU停留時(shí)間，增加患者的住院費(fèi)用，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡；而大量輸異體血，則可使輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，同時(shí)也增加患者凝血功能障礙發(fā)生率。急診大出血患者進(jìn)行血液回收、回輸，可縮短重要臟器缺血時(shí)間，減少相關(guān)不良反應(yīng)，大大提高搶救的成功率。現(xiàn)將我在2016年11月～2018年11月所完成的164例急診大出血病人術(shù)中使用血液回收機(jī)的手術(shù)配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

選取2016年11月至2018年11月本院164例急診大出血手術(shù)患者，男72例，女92例；年齡15～64歲；ASAⅢ～Ⅴ級(jí)；出血原因：脾破裂4 2例，肝破裂3 5例，肝、脾破裂10例，腸系膜動(dòng)脈出血7例，異位妊娠大出血70例。其中有8例出血患者因術(shù)野血液被糞便、胃內(nèi)容物污染剔除本研究，共有156例患者血液經(jīng)洗滌后均及時(shí)回輸給患者。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 儀器物品準(zhǔn)備

接到急診電話后，立即準(zhǔn)備好手術(shù)間、協(xié)助搶救的人員，同時(shí)要通知麻醉師。備好搶救的必備儀器，如除顫器、自動(dòng)氣壓止血帶、高頻電刀以及大器械包、肝區(qū)特殊包、藥品和充足的敷料、沖洗鹽水、洗血用的生理鹽水、國產(chǎn)BW-8100 A型血液回收機(jī)及一次性血液回收耗材（北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）等必須物品。

2.2 病人的準(zhǔn)備

病人入室后立即建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)，按醫(yī)囑使用擴(kuò)充血容量晶體和膠體液，按醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，巡回協(xié)助麻醉師進(jìn)行氣管內(nèi)插管全身麻醉、深靜脈穿刺、采集血標(biāo)本等。洗手護(hù)士準(zhǔn)備好開臺(tái)的器械、敷料。對于這種急性大出血的手術(shù)，手術(shù)室必須在病人進(jìn)入手術(shù)間后20分鐘內(nèi)開始手術(shù)。麻醉后巡回護(hù)士必須把病人身上的衣服、褲子以及所有首飾取下并交給家屬或陪同人員保管，以免使用電刀時(shí)出現(xiàn)漏電灼傷病人皮膚，大出血休克的病人應(yīng)注意做好保暖工作。

3 術(shù)中配合

（1）清點(diǎn)手術(shù)物品：手術(shù)開始前巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)所有的器械和敷料、縫針、注射器、針頭、棉片棉球等物品，并及時(shí)的記錄在物品清點(diǎn)記錄單上，協(xié)助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，連接電刀、負(fù)壓吸引裝置。

（2）血液回收方法：巡回護(hù)士負(fù)責(zé)安裝好血液回收機(jī)，先把儲(chǔ)血罐包裝打開安裝在支架上，再安裝離心杯和連接各種管道，配好肝素抗凝液（肝素12500 IU一支+生理鹽水500 mL），連接好吸引管、肝素抗凝液，儲(chǔ)血罐內(nèi)預(yù)沖抗凝液50～100 mL濕潤儲(chǔ)血罐后才能吸進(jìn)血液。BW-8100 A型血液回收機(jī)的機(jī)理是利用負(fù)壓吸引將術(shù)中血液回收后經(jīng)過濾、離心分離、洗滌等程序，將其中大的組織碎片和激活的凝血因子、游離血紅蛋白、抗凝劑、血漿成分等有效的去除掉，運(yùn)用抗凝劑對血紅蛋白、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、血小板激活和溶解產(chǎn)物等進(jìn)行游離，將補(bǔ)體產(chǎn)物、血細(xì)胞碎片等激活分離，從而得到濃縮紅細(xì)胞，與洗滌懸浮紅細(xì)胞基本一致。將完好的紅細(xì)胞保存到血袋中，使患者獲得可靠的、健康的自體血液。

（3）巡回護(hù)士術(shù)中保持各種管道的通暢，特別是吸引進(jìn)血管道，確保各種儀器設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)。與麻醉師嚴(yán)密觀察患者的生命體征、出血量和血液回收機(jī)儲(chǔ)血罐內(nèi)回收的血量，以免超出儲(chǔ)血罐的容量而吸到負(fù)壓吸引器內(nèi)，應(yīng)及時(shí)的清洗回收血液回輸給病人，及時(shí)的矯正病人的貧血，并及時(shí)做好各種記錄。

（4）洗手護(hù)士熟悉手術(shù)器械和手術(shù)步驟，配合手術(shù)醫(yī)生要默契，及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞各種器械和止血紗墊，必要時(shí)把術(shù)中情況反映給臺(tái)下巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師。

4 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束后必須把自體血回輸完后，完成各項(xiàng)記錄后才能把病人送到恢復(fù)室或ICU，并做好詳細(xì)的床邊交接班。洗手護(hù)士及時(shí)清理術(shù)后器械和血液回收機(jī)及用后耗材，整理手術(shù)間做好終末處理。

5 配合要點(diǎn)

（1）術(shù)前要充分做好各種評估和準(zhǔn)備工作，護(hù)理人員要充足，特別是遇到出血比較兇猛的病人時(shí)需專人負(fù)責(zé)血液回收機(jī)的運(yùn)行才能夠以最快的速度把自體血液進(jìn)行回收、離心、清洗，把清洗后的紅細(xì)胞回輸給病人，縮短心機(jī)缺血缺氧的時(shí)間。

（2）護(hù)士在安裝血液回收機(jī)時(shí)方法要正確、動(dòng)作要熟練，離心杯安裝要到位，安裝好后用手轉(zhuǎn)動(dòng)驗(yàn)證其安裝的正確性。連接管路過程中要嚴(yán)格無菌，以免污染各種接頭連接處而污染血液引起敗血癥。在按清空鍵前要檢查血袋大管夾是否處于打開狀態(tài)，以免出現(xiàn)血液噴濺事故。

（3）如果在緊急情況下來不及安裝離心杯時(shí)，應(yīng)先把儲(chǔ)血罐裝上并連接好進(jìn)血管和臺(tái)下吸引管，保證第一時(shí)間能把腹腔內(nèi)的血液回收到儲(chǔ)血罐內(nèi)。

（4）洗手護(hù)士應(yīng)在臺(tái)上指揮好手術(shù)醫(yī)生，避免手術(shù)醫(yī)生拿錯(cuò)吸引管把血液吸到負(fù)壓吸引瓶內(nèi)浪費(fèi)血液。術(shù)中血液嚴(yán)重污染如，如腸管破裂、切破腫瘤等應(yīng)停止回收。

（5）如果同時(shí)有多個(gè)手術(shù)病人需要使用自體血回收機(jī)，而血液回收機(jī)暫時(shí)不夠用時(shí)。可以先把儲(chǔ)血罐安裝在能固定的支架上，把血液回收在儲(chǔ)血罐儲(chǔ)存起來，但應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)回輸給病人。待其他緊急的病人用完自體血回收機(jī)后再把機(jī)器拉過來安裝離心杯管路進(jìn)行離心分離、洗滌、回輸?shù)瘸绦颉?/p>

6 討 論

對于外科手術(shù)的出血量大，輸血是手術(shù)的必須手段之一，盡管異體輸血方案已達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)，然而卻存在梅毒傳播、過敏反應(yīng)、艾滋病傳播、溶血癥或者是肝炎傳播等情況的風(fēng)險(xiǎn)，異體輸血抑制患者的免疫功能，增加手術(shù)后傷口感染的危險(xiǎn)性，異體輸血對免疫功能的影響（主要是抑制）增加了患者感染的發(fā)生率，同時(shí)影響傷口愈合，不利于身體傷口的愈合。自體輸血不需做血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)、不會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，在國際上被公認(rèn)為最安全、經(jīng)濟(jì)的輸血方式。其適應(yīng)癥為：廣泛應(yīng)用于失血量大于400～600 ml、無自體輸血禁忌癥，需要常規(guī)備血的無菌手術(shù)。禁忌癥為：血液受各種病源體及化學(xué)物品污染時(shí)，如：含惡性腫瘤細(xì)胞、胃腸道內(nèi)容物、外用消毒液和止血藥、結(jié)核性手術(shù)、血液流出血管的時(shí)間過長、羊水及胎兒紅細(xì)胞等血液被污染時(shí)禁止回收使用。

主要優(yōu)點(diǎn)有[2-3]：①保護(hù)血液資源，緩解“血荒”壓力。②不需要定血型及交叉配血，節(jié)約時(shí)間，短時(shí) 間內(nèi)紅細(xì)胞回歸循環(huán)，恢復(fù)組織器官有效氧供，大大提 高急診大出血手術(shù)搶救的成功率。③避免經(jīng)血源性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。④解決稀有血型、宗教人士的供血問題。⑤避免大量輸注庫存異體血液引起凝血等問題。

大量的研究證明放置6 h后的回收紅細(xì)胞攜氧能力不如靜脈血。所以在手術(shù)過程中巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)的對所回收血液進(jìn)行清洗、回輸給手術(shù)病人，清洗過程中須及時(shí)更換生理鹽水，常規(guī)情況下清洗一 杯血液需用生理鹽水500～1000 mL，如果紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重，清洗液應(yīng)追加到1500～2000 mL。并且在安裝管路時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，各管道連接要正確，吸引器連接管必須連接在過濾網(wǎng)杯外的接口，否則會(huì)直接把血液吸到吸引器內(nèi)，抗凝用的生理鹽水+肝素鈉藥液瓶應(yīng)及時(shí)的寫上標(biāo)簽，以免與清洗用的生理鹽水混淆。巡回護(hù)士需注意把回收過程中的負(fù)壓吸引力控制在-100～-150 mmHg左右，避免紅細(xì)胞破壞致高K+。

7 結(jié) 果

及時(shí)、正確運(yùn)用血液回收回輸技術(shù)可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正失血，節(jié)約血源和避免輸異體血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，對凝血功能、電解質(zhì)、體溫?zé)o明顯影響，洗滌后新鮮紅細(xì)胞具有更好的攜氧能力，可作為一種安全、可靠的血液保護(hù)技術(shù)用于臨床。自體血回收回輸技術(shù)的發(fā)展是大出血病人的福音，解決了我們基層醫(yī)院的急性大出血手術(shù)病人的急用血問題，是目前解決血荒的一個(gè)較好的手段，而且可節(jié)約寶貴的血液資源、避免異體輸血引起的疾病傳播、輸血不良反應(yīng)及免疫抑制問題、解決罕見血型的供血問題、節(jié)約時(shí)間、大大的提高了大出血病人的搶救成功率。