張李博，王 瑤，吳金鴻，王世民，劉光珍*

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030024；2.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原030012）

慢性前列腺炎是好發(fā)于成年男性群體的一種泌尿生殖系統(tǒng)疾病，其發(fā)病具有反復(fù)性、難治性、纏綿性等特點(diǎn)[1]，屬美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院前列腺炎分型中的Ⅲ型，其發(fā)病機(jī)制不明，臨床表現(xiàn)多樣，至今沒有一種確切有效的治療方案[2]，有報(bào)道稱國(guó)內(nèi)發(fā)病率為6.0%～32.9%，其中35%～40%為35 歲以上男性[3]，西醫(yī)目前主要采用非甾體抗炎藥、α 受體阻滯劑、抗生素、前列腺按摩等手段，但未達(dá)到令人滿意的臨床療效，不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率較高[4-5]。中醫(yī)辨證論治前列腺炎，具有不良反應(yīng)少、顯著改善患者臨床癥狀、療效相對(duì)穩(wěn)定、安全不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)[6]。中醫(yī)目前的治療方式主要包括內(nèi)治法和外治法，內(nèi)治法主要通過口服中藥治療本??；外治法包括針刺法、微波治療、敷臍法、中藥保留灌腸、坐浴法等，通過調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子、免疫反應(yīng)、性激素水平以及抗氧化作用的方式阻止病情進(jìn)展，以達(dá)到治愈目的[7-8]。

慢性前列腺炎患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為：尿頻不暢、尿道灼熱、尿不盡、尿末滴白等排尿異常；會(huì)陰、陰莖頭、睪丸、小腹等盆腔區(qū)疼痛不適及墜脹感；可伴有焦慮、失眠、健忘、抑郁等精神癥狀，并可對(duì)患者生育功能產(chǎn)生一定影響。 雖然患者的生命不會(huì)受到直接威脅，但本病嚴(yán)重影響了男性患者的工作、學(xué)習(xí)、體力及身心健康[9]。 研究表明，在慢性前列腺炎的發(fā)生發(fā)展中精神神經(jīng)因素起著至關(guān)重要的作用，超過50%經(jīng)久不愈的慢性前列腺炎患者存在明顯的精神心理問題[10]。

王世民教授為第三屆國(guó)醫(yī)大師，長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床及科研工作，尤為在男性泌尿系統(tǒng)方面，有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。 善用古方而不拘泥，擅長(zhǎng)治療各種男科疾病，對(duì)慢性前列腺炎的診治有獨(dú)到見解，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將王老師治療慢性前列腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

慢性前列腺炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”“勞淋”“腰痛”“白淫”“淋濁”等范疇[11]。《素問·痿論》云：“思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫。”由于本病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，持久不愈，容易給患者帶來(lái)各種經(jīng)濟(jì)及精神壓力，致使情志不暢，肝氣不舒，日久則肝郁氣滯。王老師認(rèn)為肝郁氣滯貫穿慢性前列腺炎的整個(gè)病程，在經(jīng)脈絡(luò)屬上與足厥陰肝經(jīng)聯(lián)系最為密切。 《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹……屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋。”《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足厥陰之筋……上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋……陰股痛轉(zhuǎn)筋，陰器不用?！甭郧傲邢傺谆颊咭蛏罴肮ぷ鲏毫Υ?，煙酒無(wú)度，久則肝氣疏泄失司；加之患者飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)于精室，日久氣滯血瘀，導(dǎo)致本病的發(fā)生。正如《諸病源候論·蠱毒諸病下·飲酒后諸病候》言：“酒性有毒，而復(fù)大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢腑臟，而生諸病也。 ”

2 辨證思路

2.1 基本治法

由于患者多數(shù)存在明顯焦慮、緊張、抑郁等負(fù)面情緒，患者心理及精神壓力較大；臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿等待、尿無(wú)力、尿線變細(xì)、尿痛、尿分叉等下尿路癥狀，陰囊潮濕，會(huì)陰部、睪丸、兩側(cè)少腹部、恥骨聯(lián)合等部位的疼痛不適，病程日久可出現(xiàn)陽(yáng)痿、早泄等性功能障礙癥狀。王老師認(rèn)為緩解或消除焦躁、抑郁情緒是提高該病治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 治療上應(yīng)以疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)為基本治法。王老師根據(jù)肝的經(jīng)脈歸屬、生理功能及特性，同時(shí)注重清除濕、熱、瘀等繼發(fā)性病理產(chǎn)物，臨床上常佐以清熱利濕、活血化瘀法。自創(chuàng)三核湯治療慢性前列腺炎，并強(qiáng)調(diào)方與證相合，多根據(jù)“癥”和藥物的四氣五味及功能主治而選擇藥味。

2.2 三核湯的臨床應(yīng)用

基本方：山楂核20 g，橘核20 g，荔枝核20 g，川楝子10 g，木香10 g，鬼箭羽20 g，延胡索10 g，小茴香10 g，益智仁10 g，烏藥3 g，蛇床子10 g，柴胡10 g，甘草8 g。方中山楂核、橘核、荔枝核共為君藥，可行氣散結(jié)止痛；川楝子、木香、鬼箭羽、延胡索共為臣藥，理氣活血通絡(luò)，化瘀止痛；小茴香、益智仁、烏藥溫腎祛寒，縮尿止遺，患者病程較長(zhǎng)，多出現(xiàn)陽(yáng)痿、早泄等癥狀，故加蛇床子以溫腎助陽(yáng)，四藥共為佐藥；柴胡、甘草為使藥，柴胡引諸藥入肝經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血化瘀、溫腎助陽(yáng)之功效。 三核湯中溫、苦藥物居多且主歸肝、腎經(jīng)，中醫(yī)理論認(rèn)為溫性藥物能“溫通散結(jié)，抑制增生”而“苦能燥濕，苦能清泄”，非常符合慢性前列腺炎患者的病因病機(jī)。

隨癥加減：若見口苦、陰囊潮濕、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱癥狀者，王老師在三核湯基礎(chǔ)上多選用秦皮12 g，鹽黃柏15 g，知母15 g，車前子10 g，薏苡仁10 g 等，清熱燥濕，利尿通淋；若出現(xiàn)排尿困難、尿線細(xì)而分叉、小便余淋或尿道澀痛，舌質(zhì)紫黯、脈澀等氣滯血瘀等癥狀者，王老師在三核湯基礎(chǔ)上多選用水紅花子15 g，土鱉蟲10 g，雞血藤15 g，穿山龍10 g，丹參10 g 等活血通絡(luò)止痛；疾病后期患者有勃起功能障礙偏腎陽(yáng)虛者加鹿角膠 （烊化）10 g，魚鰾膠（烊化）10 g，肉蓯蓉10 g 等；偏腎陰虛者多選用女貞子15 g，墨旱蓮10 g，菟絲子10 g等；排尿灼熱疼痛較重者加海金沙15 g，萹蓄10 g，滑石12 g，生甘草10 g 等；睡眠不佳者加煅龍骨、煅牡蠣各15 g，酸棗仁15 g 等；服用苦寒清利藥物后脾胃功能欠佳者加黨參10 g，山藥10 g，白術(shù)10 g 等。

王老師臨床上以三核湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者體質(zhì)偏頗及臨床證型、癥狀的不同，隨癥加減藥物，體現(xiàn)個(gè)體化診療。

3 病案舉隅

賀某，男，45 歲，太原人。 2019 年9 月11 日初診。以“尿頻，尿急，尿不盡2 個(gè)月，加重4 d”為主訴就診。 4 d 前聚餐時(shí)飲酒過量，上述癥狀加重。 自述半年前開始出現(xiàn)盆腔部反復(fù)脹痛，會(huì)陰、小腹及睪丸自覺隱痛墜脹不適感，伴有排尿后疼痛，小便色黃。初診時(shí)尿頻，尿急，伴見尿后余瀝不盡，排尿后伴有脹痛，情緒低落，焦慮緊張，兩脅脹痛，偶有尿道滴白，夜尿5～6 次，腰部酸痛，雙足后跟酸痛，感盆腔部脹痛，勃起無(wú)力，性生活后陰莖痛，陰囊潮濕，神疲乏力，四肢冷，大便稀，不成形，無(wú)發(fā)熱，寐佳，胃納可，舌苔白膩，脈弦細(xì)。 否認(rèn)其他慢性病史，否認(rèn)過敏史。陰囊及前列腺B 超示：前列腺體積4.9 cm×4.0 cm×3.2 cm。直腸指檢：前列腺增大。前列腺液檢查：白細(xì)胞28 個(gè)/HP；卵磷脂小體（+/HP）。 西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：精濁（氣滯血瘀證）。治法：疏肝理氣，活血止痛。治以三核湯加減。處方：山楂核20 g，橘核20 g，荔枝核20 g，川楝子10 g，鬼箭羽20 g，延胡索10 g，小茴香10 g，益智仁10 g，烏藥3 g，木香10 g，蛇床子10 g，鹽黃柏10 g，秦皮10g，土鱉蟲10 g，水紅花子10 g，蜈蚣2 條，滑石12 g，生甘草10 g。14 劑，每日1劑，水煎，分2次溫服，并囑患者保持情志舒暢，忌煙酒，減少久坐，積極進(jìn)行八段錦、太極拳等體育鍛煉。

二診：2019 年8 月7 日。 服上藥14 劑后，患者自述尿頻，排尿后脹痛稍緩解，盆腔部脹痛較前減輕，兩脅脹痛、神疲乏力、四肢發(fā)冷、尿道滴白及陰囊潮濕等癥狀消失，夜尿次數(shù)減少（3～4 次/晚），勃起無(wú)力，寐佳，大便可，納可。 舌偏紅，苔薄白膩，脈弦。上方去鹽黃柏、秦皮、白術(shù)，加鹿角膠（烊化）10 g，肉蓯蓉10 g，囑患者繼服14 劑。 煎服法同前。

三診：2019 年8 月21 日。服上藥后，患者訴仍勃起無(wú)力，性生活后陰莖痛、尿頻、尿急、尿不盡、尿痛等癥狀明顯緩解，會(huì)陰及小腹區(qū)域無(wú)不適感，夜尿1～2 次/晚，大便可，胃納可，夜寐佳，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查前列腺液鏡檢結(jié)果正常。續(xù)前方去水紅花子、滑石、生甘草，加淫羊藿10 g，14 劑，煎服法同前。

四診：2019 年9 月4 日?；颊咦允龇纤幒?，勃起功能明顯改善，性交后無(wú)疼痛，無(wú)其他特殊不適癥狀，大便可，納可，寐安，舌淡紅，苔薄白，脈弦。 守前方，14 劑，鞏固療效。

按：患者因尿頻、尿急、尿痛、尿后余瀝不盡前來(lái)就診，結(jié)合輔助檢查，診斷為慢性前列腺炎?；颊咔榫w低落，焦慮緊張，有明確的飲酒后加重病因，結(jié)合患者臨床癥狀及舌脈，可辨證為氣滯血瘀，濕熱瘀阻證。 緊張、焦躁、抑郁等精神及心理因素是該患者發(fā)病的重要因素，不通則痛。急則治標(biāo)，緩則治本，治療以理氣活血止痛為先，正本清源為輔。在選用三核湯治療慢性前列腺炎時(shí)，應(yīng)意識(shí)到前列腺以暢通疏利為用，活血化瘀、清熱利濕的組方思路應(yīng)貫穿始終。二診時(shí)患者陰囊潮濕癥狀消失，該患者為陰虛之體，形體消瘦，恐傷及陰液，故去鹽黃柏和秦皮；患者勃起無(wú)力癥狀無(wú)明顯改善，故加鹿角膠和肉蓯蓉以溫腎助陽(yáng)。三診時(shí)患者各種癥狀已明顯改善，但仍有勃起無(wú)力，性生活后陰莖痛，去水紅花子、滑石、生甘草，加淫羊藿溫陽(yáng)補(bǔ)腎，以改善勃起功能障礙和性交痛。

4 結(jié)語(yǔ)

《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！彪S著生活節(jié)奏的加快，男性面臨巨大壓力，男科疾病患病率及檢出率與日俱增，且多數(shù)男性患者皆存在焦慮抑郁癥狀。 在新的時(shí)代環(huán)境下，盲目從腎論治男科疾病的傳統(tǒng)觀念日益局限。王世民教授承百家學(xué)說，尊古而不泥古，衷中參西。 認(rèn)為本病始于氣郁，總由肝郁氣滯、氣機(jī)不暢所致，自創(chuàng)三核湯辨證加減治療慢性前列腺炎。治療時(shí)總以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為先，同時(shí)緊扣病機(jī)之變化，靈活地輔以清熱利濕、活血化瘀之法。在服用湯藥的同時(shí)，督促患者應(yīng)養(yǎng)成合理的飲食習(xí)慣，清淡飲食，多進(jìn)食粗纖維、蔬菜，注意加強(qiáng)排便訓(xùn)練?？奢o助中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)攝之氣功、八段錦、太極拳等，調(diào)整身體呼吸吐納，恢復(fù)全身氣機(jī)之正常升降出入，以達(dá)事半功倍之效果。