黃紫純，匡繼林*，朱維昊

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙410005）

輸卵管性不孕是指輸卵管及其周圍病變，包括輸卵管炎癥、梗阻、積水、輸卵管周圍粘連及盆腔粘連等多種因素，影響輸卵管拾取卵子及運(yùn)送受精卵進(jìn)入子宮內(nèi)部的功能所導(dǎo)致的女性不孕，約占女性不孕的35%[1]。 除影響患者正常受孕，部分患者可出現(xiàn)下腹痛、腰骶部酸痛、性交痛及白帶增多等臨床癥狀[2]，嚴(yán)重影響其正常生活。 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不僅能夠有效地解決輸卵管阻塞、積水、粘連等情況，改善輸卵管通暢度和功能，同時因其創(chuàng)傷小、出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快，近年來被廣泛應(yīng)用于輸卵管性不孕患者的治療。 但是如何減少術(shù)后輸卵管粘連和阻塞、防止輸卵管妊娠仍是目前診治的難點與重點?？锢^林教授以活血化瘀通絡(luò)為大法，選用通管方治療宮腹腔鏡術(shù)后輸卵管性不孕癥患者臨床療效顯著，本研究分析了通管方對宮腹腔鏡術(shù)后輸卵管性不孕癥患者的炎癥因子、子宮動脈血流及療效影響，為臨床治療輸卵管性不孕提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科住院部2018 年6 月至2019 年6 月收治的輸卵管性不孕患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=30）與治療組（n=30）。 對照組年齡22～36（27.93±4.16）歲；病程1～9（2.57±2.03）年；不孕類型：繼發(fā)性不孕19 例，原發(fā)性不孕11 例；既往妊娠次數(shù)0～3 次。 治療組年齡24～35（28.73±3.02）歲；病程1～9（2.57±1.89）年；不孕類型：繼發(fā)性不孕17 例，原發(fā)性不孕13 例；既往妊娠次數(shù)0～5 次。兩組年齡、病程、不孕類型、既往妊娠次數(shù)臨床資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）性生活正常，未經(jīng)避孕1 年未妊娠；（2）系統(tǒng)檢查排除因子宮因素、排卵障礙、陰道炎癥、男方不育等導(dǎo)致的不孕；（3）子宮輸卵管碘油造影診斷為輸卵管性不孕癥[3-4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）月經(jīng)規(guī)律，正常性生活1 年以上不孕患者；（2）子宮輸卵管碘油造影提示輸卵管異常(包括輸卵管通而不暢、阻塞、積水、盆腔粘連等)；（3）男方精液常規(guī)檢查正常；（4）知曉本研究干預(yù)方案，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在宮腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者；（2）非輸卵管性不孕患者；（3）有嚴(yán)重精神障礙的患者；（4）有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；（5）依從性較差的患者。

1.5 治療方法

兩組患者于月經(jīng)干凈后3～7 d 由同一手術(shù)小組進(jìn)行宮腹腔鏡手術(shù)。操作方法：全身麻醉后，患者取膀胱截石位，留置無菌導(dǎo)尿袋于床旁，常規(guī)消毒鋪巾，酒精消毒腹部切口周圍皮膚，取臍輪上緣弧形切開長約1.2 cm 橫形切口，氣腹針穿刺進(jìn)腹，至腹壓達(dá)13 mmHg，Trocarr 穿刺進(jìn)腹，置入腹腔鏡，雙下腹部常規(guī)做第二、三穿刺口，根據(jù)患者病情行雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形術(shù)、周圍粘連松解術(shù)，恢復(fù)輸卵管及周圍組織正常解剖結(jié)構(gòu)。后消毒陰道及宮頸，暴露宮頸，沿宮頸管置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)、大小，雙側(cè)宮角及輸卵管開口等，經(jīng)雙腔通液管通入稀釋美蘭液體，于腹腔鏡下觀察輸卵管通暢度。輸卵管近端阻塞患者行宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管插管并給予COOK導(dǎo)絲介入治療，插入導(dǎo)絲動作需輕柔，將導(dǎo)絲緩慢拔出后注入稀釋美蘭液體，腹腔鏡下見梗阻側(cè)輸卵管傘端美蘭流出，證實手術(shù)成功。 輸卵管遠(yuǎn)端梗阻患者從輸卵管傘端將微型導(dǎo)絲逆行插入輸卵管，在腹腔鏡監(jiān)視下推至阻塞部位，來回輕柔推拉幾次，直至阻力消失，拔出導(dǎo)管，再次經(jīng)雙腔通液管通入稀釋美蘭液體，見梗阻側(cè)輸卵管傘端美蘭液體流出，證實手術(shù)成功。 繼續(xù)通入0.9%氯化鈉注射液100 mL加入地塞米松10 mg、糜蛋白酶4 000 萬單位及慶大霉素16 萬單位預(yù)防感染，拔除雙腔通液管。 檢查創(chuàng)面，腹腔沖洗、止血后再關(guān)腹。 所有手術(shù)病人術(shù)后給予抗生素靜脈滴注3 d。 對照組于術(shù)后下一月經(jīng)周期開始監(jiān)測排卵，指導(dǎo)受孕。 治療組在此基礎(chǔ)上，于每次月經(jīng)干凈2 d 后開始內(nèi)服通管方（穿破石20 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，三七5 g，茺蔚子10 g，路路通10 g，王不留行10 g，薤白10 g，香附10 g，澤蘭10 g，赤芍10 g，乳香5 g，沒藥5 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g），水煎服，分兩次溫服，14 d 為1 個療程，連續(xù)服用3 個月，若發(fā)現(xiàn)妊娠，則停藥。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評價

采用定期隨診、電話隨訪等方法于術(shù)后3、6、12個月3 個時段隨訪。

1.6.1 炎癥因子水平 兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月晨起空腹靜脈采血2 mL，靜置，2 500 r/min離心，分離血清后儲存于-80 ℃冰箱冷藏保存?zhèn)溆?。解凍平衡至室溫后采用ELISA 法檢測IL-6、TNF-α水平。

1.6.2 子宮動脈血流參數(shù) 兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月黃體中期行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，測定搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)、阻力指數(shù)(resistance index, RI)、動脈收縮期峰值流速/舒張末期血流速度值(S/D)，所有患者均予以3 次有效測量，取平均值為最終結(jié)果。

1.6.3 臨床癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[5]《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]擬定。痊愈：無下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，無性交痛、白帶量多等其他癥狀；顯效：下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛明顯改善，無性交痛、白帶量多等其他癥狀；好轉(zhuǎn)：下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛、性交痛、白帶量多等癥狀稍有改善；無效：下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛、性交痛、白帶量多等癥狀無減輕。

1.6.4 患者術(shù)后輸卵管情況 兩組患者未孕者術(shù)后6 個月通過行B 超下子宮輸卵管造影評估輸卵管情況，分為通暢、通而不暢和阻塞，其中通暢及通而不暢均納入疏通范圍。

1.6.5 患者妊娠情況 妊娠情況包括宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、自然流產(chǎn)、未孕。 停經(jīng)42 d 以上，尿妊娠試驗陽性，盆腔彩超宮內(nèi)可見孕囊者診斷為宮內(nèi)妊娠，若未見孕囊，附件區(qū)可探及混合性包塊，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血HCG 及孕酮值診斷為異位妊娠。

1.7 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以“±s”表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子變化

兩組患者手術(shù)前血清IL-6、TNF-α 濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。 術(shù)后兩組患者血清IL-6、TNF-α 濃度均下降，與治療前同組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子變化（±s，pg/mL）

表1 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子變化（±s，pg/mL）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05，與對照組比較，#P＜0.05

TNF-α術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組治療組組別 n IL-6術(shù)前 術(shù)后3 個月30 30 52.05±10.41 50.56±12.34 40.16±9.67*23.34±8.95*#79.54±8.87 81.03±7.12 68.37±7.37*53.68±6.98*#

2.2 手術(shù)前后兩組患者子宮動脈血流參數(shù)比較

兩組患者手術(shù)前PI、RI 及S/D 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者RI 及S/D 均較術(shù)前降低，且治療組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 術(shù)后兩組PI 較術(shù)前無明顯變化，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

S/D術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組治療組組別 n PI術(shù)前 術(shù)后3 個月RI術(shù)前 術(shù)后3 個月30 30 2.2±0.47 2.3±0.32 2.12±0.35 2.24±0.38 0.87±0.71 0.86±0.68 0.71±0.15*0.58±0.18*#8.38±1.89 8.24±1.37 7.06±1.58*5.72±0.87*#

2.3 手術(shù)前后兩組患者臨床癥狀變化

術(shù)后3 個月，治療組癥狀改善總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者臨床癥狀變化[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后6 個月未孕者輸卵管情況比較

治療組輸卵管疏通率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表4。

表4 術(shù)后6 個月未孕者雙側(cè)輸卵管情況比較[例(%)]

2.5 兩組術(shù)后妊娠情況比較

術(shù)后6、12 個月時，治療組正常宮內(nèi)妊娠率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組術(shù)后3、6、12 個月時累計妊娠情況比較[例(%)]

3 討論

目前，西醫(yī)治療輸卵管性不孕的主要方法包括輸卵管插管疏通術(shù)、輸卵管通液術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)、介入手術(shù)及輔助生殖技術(shù)，但其療效仍然有限，主要因為這些治療僅可解決輸卵管管腔梗阻及盆腔局部粘連問題，而慢性炎癥仍然存在，輸卵管功能并未恢復(fù)。 且不孕癥患者往往存在多種不孕因素，如排卵障礙、宮腔粘連等。 中醫(yī)藥治療方式多樣，包括中藥口服、外敷、灌腸等，并以其整體觀念及辨證論治，在有效改善盆腔環(huán)境的同時可兼顧其他不孕因素，在臨床中治療輸卵管性不孕療效明顯。

減少輸卵管性不孕患者術(shù)后的炎性細(xì)胞反應(yīng)，抑制肉芽增生、水腫、炎性浸潤、積水等并發(fā)癥發(fā)生，防止術(shù)后輸卵管再次粘連、阻塞及降低輸卵管妊娠率仍是目前診治的難點與重點。IL-6、TNF-α 是臨床上常見的炎癥因子。 IL-6 主要由巨噬細(xì)胞或上皮細(xì)胞分泌，具有多種生物學(xué)活性，IL-6 可能參與慢性炎癥自身發(fā)展的病理、生理過程，最終形成輸卵管等局部組織粘連、促進(jìn)肉芽纖維組織的生長[7]。TNF-α 在正常輸卵管和炎癥輸卵管上均有表達(dá)，但正常輸卵管黏膜上皮細(xì)胞的表達(dá)較低，隨著輸卵管炎癥反應(yīng)加重，其表達(dá)明顯升高[8]。前期研究[9-10]證實宮腹腔鏡術(shù)后患者口服通管方可顯著提高輸卵管阻塞性不孕患者妊娠率，其作用機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

子宮動脈血流指數(shù)包括PI 值、RI 值和S/D 值，可有效反映其血流阻力大小，反映子宮的供血狀況，理論上，子宮動脈的PI 與RI 越低，代表子宮血管阻力越小，子宮的血液灌注情況越好[11]。 多項研究[12-13]認(rèn)為改善子宮動脈血流，增加輸卵管、卵巢及子宮內(nèi)膜的血流灌注，有利于改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎著床發(fā)育，從而提高宮內(nèi)妊娠活胎率。

根據(jù)輸卵管性不孕的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)之“婦人腹痛”“全不產(chǎn)”“斷緒”“癥瘕”等范疇。目前，研究[14-15]認(rèn)為本病主要病機(jī)為瘀滯胞脈、胞絡(luò)，常見的致病因素包括肝郁、濕阻、寒凝，臨床治療多以活血化瘀通絡(luò)為主，輔以疏肝行氣、清熱利濕等。

通管方為已故名老中醫(yī)謝劍南教授經(jīng)驗方，全方由穿破石、當(dāng)歸、丹參、三七、茺蔚子、路路通、王不留行、薤白、香附、澤蘭、赤芍、乳香、沒藥、黨參、白術(shù)、甘草組成。 方中穿破石活血通經(jīng)、清熱利濕為君藥；當(dāng)歸、丹參、三七、茺蔚子共為臣藥，加強(qiáng)全方活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛之效；香附、赤芍、澤蘭、路路通、王不留行、薤白、乳香、沒藥、黨參、白術(shù)共為佐藥，可加強(qiáng)君臣化瘀通絡(luò)之功，同時有清熱涼血、疏肝理氣、健脾利濕之效；甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛為使藥。 全方合用，治以活血化瘀、行氣通絡(luò)、清熱利濕，有調(diào)達(dá)沖任、疏通胞脈而攝精受孕之效。

根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，通管方中多數(shù)藥物具有抗炎、止痛、抗氧化、抗腫瘤、改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫機(jī)制等作用[16-20]。研究證實[21]中醫(yī)藥治法中的活血化瘀法不僅可抑制受損的輸卵管管壁結(jié)締組織增生，減少炎性細(xì)胞浸潤，糾正炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，改善輸卵管形態(tài)及功能，同時還能促進(jìn)局部血液循環(huán)和機(jī)體微循環(huán)，改善子宮動脈血流，臨床治療輸卵管性不孕的療效顯著。本研究觀察了通管方對宮腹腔鏡術(shù)后輸卵管性不孕癥患者的炎癥因子、子宮動脈血流及療效影響。 本研究結(jié)果顯示：治療組患者的炎癥因子水平、子宮動脈血流參數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組臨床癥狀總有效率、輸卵管疏通率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組術(shù)后6 個月、1 年宮內(nèi)妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 根據(jù)本研究結(jié)果，推測通管方治療宮腹腔鏡術(shù)后輸卵管性不孕患者，通過降低其炎癥因子的表達(dá)、改善子宮動脈血流及臨床癥狀、降低術(shù)后輸卵管粘連和阻塞情況，有效提高臨床妊娠率。