翟永文,甘 甜,趙雪嬌,孟慶義

腦轉(zhuǎn)移瘤是較為常見的顱內(nèi)腫瘤，而MRI增強掃描被認(rèn)為是發(fā)現(xiàn)和診斷腦轉(zhuǎn)移瘤的有效手段[1-2]。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)相對特殊且易診斷，而單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤(solitary brain metastasis, SBM)的MRI征象與腦實質(zhì)腫瘤、腦膜瘤、腦出血和腦膿腫等表現(xiàn)不典型時非常相似，容易誤診[3]。本研究對2011年1月—2017年12月內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院收治經(jīng)臨床明確診斷SBM但術(shù)前MRI檢查曾誤診為其他疾病，并具有完整臨床、MRI及病理資料11例的相關(guān)資料進行回顧性分析，探討MRI對SBM的診斷價值及常見誤診原因，同時結(jié)合相關(guān)文獻進行綜合分析，以提高臨床對SBM的認(rèn)識及MRI診斷SBM的水平。

1 資料和方法

1.1一般資料 2011年1月—2017年12月內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院收治經(jīng)臨床明確診斷的SBM 166例，其中術(shù)前MRI曾誤診的具有完整臨床、MRI和病理資料11例。11例均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實為SBM，術(shù)前均行常規(guī)MRI檢查，包括軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI和增強T1WI，MRI圖像無影響進一步圖像分析的明顯偽影。11例中男4例，女7例；年齡43～74歲，平均56歲。11例術(shù)前均無腫瘤病史。

1.2臨床表現(xiàn) 11例均以頭痛、頭暈、惡心和嘔吐等癥狀就診，伴或不伴肢體麻木、活動障礙和言語不清等。

1.3檢查方法 采用飛利浦3.0 T Achieua MRI儀，頭線圈，SE序列，常規(guī)行T2WI、FALIR、DWI，軸矢冠位T1WI，層厚6 mm，層距5 mm；增強T1WI采用釓噴酸匍胺(GD-DTPA)20 ml，經(jīng)肘靜脈注入行軸矢冠位成像。

1.4圖像分析 由2位長期從事MRI診斷的高年資影像醫(yī)師共同閱片，并取得一致意見。觀察病灶的位置、信號、水腫、增強表現(xiàn)及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，測量腫瘤的最大徑等。

2 結(jié)果

2.1MRI表現(xiàn)

2.1.1大小及位置：11例均行MRI平掃加增強T1WI，結(jié)果顯示瘤體直徑范圍0.5～5.6 cm，其中瘤體直徑<1 cm 3例，占27.3%；直徑1～3 cm 6例，占54.5%；直徑≥3 cm 2例，占18.2%。病灶位于幕上10例，占90.9%，其中位于額葉和顳葉各3例，頂葉2例，枕葉和左側(cè)基底節(jié)區(qū)各1例；幕下小腦蚓部1例，占9.1%。病灶位于腦皮層及皮髓質(zhì)交界區(qū)共8例，占72.7%。

2.1.2平掃及增強掃描：11例MRI平掃顯示腫瘤周圍輕度水腫4例，占36.4%;中度水腫5例，占45.5%;重度水腫2例，占18.2%。11例均表現(xiàn)為輕中度占位效應(yīng)，主要包括中線移位(4例，36.4%)和側(cè)腦室受壓(4例，36.4%)。MRI平掃瘤灶實體以長T1、等長T2為主，根據(jù)病灶來源性質(zhì)不同，呈現(xiàn)多種信號。T1WI像7例(63.6%)呈明顯或稍低信號，見圖1a;4例(36.4%)呈等信號。T2WI像8例(72.7%)呈高或稍高信號，見圖1b;3例(27.3%)呈等信號。MRI增強掃描顯示瘤灶呈結(jié)節(jié)腫塊型(2例，18.2%)、囊實型(3例，27.3%)及環(huán)形強化型(6例，54.5%)，以環(huán)形強化型為主，見圖1c、1d。

2.2誤診情況 本組11例術(shù)前MRI檢查曾誤診為腦膠質(zhì)瘤6例，腦膜瘤2例，腦膿腫和室管膜瘤各1例；未能明確診斷1例。誤診時間3～10(4±6)d。

2.3確診及治療經(jīng)過 入院后，11例在完善術(shù)前檢查后均行手術(shù)治療，切除病灶行病理檢查結(jié)果顯示腺癌5例，見圖1e、1f，鱗癌3例，低分化癌、小細(xì)胞癌和腺鱗癌各1例。完善其他部位相關(guān)檢查后，原發(fā)病灶為肺腺癌、肺鱗癌和乳腺癌各2例，食管癌和結(jié)腸癌各1例；未明確原發(fā)病灶3例。11例術(shù)后切口愈合后出院,明確原發(fā)病灶8例均在?？七M行放化療等治療，未明確原發(fā)病灶3例進行密切臨床觀察。隨訪1年，11例均未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1發(fā)病特點 有文獻報道腦轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的40%，其中30%～40%為單發(fā)[4-6]；單發(fā)腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何年齡，但以40～70歲最為常見[7]，與本組結(jié)果相似。本組以女性居多，與既往文獻報道結(jié)果不同[7]，可能與入選病例樣本量較少有關(guān)；原發(fā)灶以肺癌最為多見，占36.4%(4/11),與既往文獻報道結(jié)果類似，可能與肺癌本身發(fā)病率較高，且肺癌栓子可經(jīng)肺靜脈直接進入血液循環(huán)到達腦部，其他臟器腫瘤必須先通過肺部毛細(xì)血管床，然后才能進入腦循環(huán)有關(guān)[8]。腦轉(zhuǎn)移瘤其他原發(fā)病灶還包括乳腺癌、食管癌和結(jié)腸癌等，也可以是甲狀腺癌、黑色素瘤、卵巢癌、腎癌和膀胱癌等其他惡性腫瘤[9]。

3.2MRI特征

3.2.1大小及位置特征：SBM多發(fā)生于幕上大腦半球，好發(fā)于顳頂葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)，幕下以小腦最為多見[8,10]。本組病灶位于幕上占90.9%，幕下占9.1%；位于腦皮層及皮髓質(zhì)交界區(qū)占72.7%，與以往文獻報道結(jié)果類似。這種分布特點一方面是由于幕上腦組織血供更為豐富且體積相對幕下較大，血行轉(zhuǎn)移的腫瘤栓子較易進入大腦中動脈末梢分支；另一方面是由于大腦中動脈在灰白質(zhì)交界面上突然變細(xì)，使轉(zhuǎn)移瘤栓易在此受阻而形成瘤灶[11-12]。SBM大體可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型，也可以是出血型，或是囊實型。本組瘤體直徑范圍0.5～5.6 cm，直徑1～3 cm占54.5%。

3.2.2平掃特征：腦轉(zhuǎn)移瘤常呈局限性膨脹性生長，并壓迫周圍腦組織，從而在轉(zhuǎn)移瘤邊緣或最貼近腫瘤的腦組織形成擠壓帶。典型的腦轉(zhuǎn)移瘤平掃邊緣顯示不清或較清，在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號，瘤灶較小而周圍水腫較為廣泛，占位效應(yīng)顯著。因其通常有不同程度的中心壞死區(qū)，故瘤內(nèi)可見更長T1、T2信號。由于轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫區(qū)的T2時間較T1時間延長得更明顯，F(xiàn)LAIR或T2WI是檢出轉(zhuǎn)移灶的關(guān)鍵，可以發(fā)現(xiàn)較大的、水腫較重的轉(zhuǎn)移瘤[9];T1WI 可以觀察病灶內(nèi)有無出血。而對于小病灶，尤其是直徑<1.0 cm且無明顯水腫的病灶，MRI平掃很容易漏診[11]。

3.2.3增強特征：MRI增強掃描是目前公認(rèn)的腦轉(zhuǎn)移瘤最佳檢查方法[1]，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI平掃不能發(fā)現(xiàn)的較小轉(zhuǎn)移灶。SBM MRI增強掃描后瘤體明顯強化，一般為結(jié)節(jié)腫塊型、囊實型、環(huán)形強化型或混合型;瘤周出現(xiàn)水腫信號，不以瘤體大小而定，有時病灶較小，而周圍水腫明顯，即所謂的“小瘤灶、大水腫”改變，這些特點均與顱內(nèi)原發(fā)腫瘤不易鑒別。本組11例MRI增強掃描均呈明顯強化，顯示瘤灶呈結(jié)節(jié)腫塊型2例(18.2%)、囊實型3例(27.3%)及環(huán)形強化型6例(54.5%)，以環(huán)形強化型為主。有研究表明腦轉(zhuǎn)移瘤的血管床缺乏血腦屏障，導(dǎo)致通透性異常增加和(或)腫瘤血管發(fā)育不良，發(fā)生對比劑外滲，可出現(xiàn)顯著對比增強[8]，同時由于轉(zhuǎn)移瘤倍增時間短，生長較迅速，瘤體中心易產(chǎn)生不確定形態(tài)的缺血壞死區(qū)，平掃可呈低等高信號，不典型病灶常常沒有明顯水腫，增強時可呈團狀、囊實性、環(huán)狀明顯強化影，環(huán)狀多見[9]，與本組結(jié)果類似。也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用2倍或3倍劑量對比劑可以發(fā)現(xiàn)更多更早的轉(zhuǎn)移瘤，從而提高病灶的檢出率，這對于沒有周圍水腫的小病灶來說意義更大[11]。

3.3鑒別診斷 正確辨認(rèn)SBM的主要MRI表現(xiàn)，準(zhǔn)確評估SBM的位置、大小和邊界等，并結(jié)合臨床資料進一步綜合分析是鑒別診斷SBM的重要基礎(chǔ)。臨床上SBM主要應(yīng)與下列幾種疾病相鑒別。

3.3.1腦膠質(zhì)瘤：腦膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，與SBM的相互誤診率最高。其MRI表現(xiàn)與惡性程度相關(guān)[13]。對于發(fā)生部位不典型，同時存在瘤周水腫，有一定占位效應(yīng)的腦膠質(zhì)瘤，MRI增強掃描后出現(xiàn)不規(guī)則花環(huán)樣強化時與SBM鑒別診斷較為困難，是造成誤診的主要原因。杜軍[14]報道MRI灌注加權(quán)成像(PWI)檢查結(jié)果顯示，在對比劑首過后高級別腦膠質(zhì)瘤信號可迅速恢復(fù)，但SBM信號恢復(fù)較慢，SBM與高級別腦膠質(zhì)瘤瘤周與瘤旁相對腦血容量(rCBV)有明顯差異，可用于臨床鑒別和診斷高級別膠質(zhì)瘤和SBM，能夠為臨床醫(yī)生制定對癥治療方案和計劃提供重要信息和指導(dǎo)。還有研究表明，磁敏感加權(quán)成像(SWI)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤靜脈血管數(shù)目明顯高于腦轉(zhuǎn)移瘤，出血指數(shù)明顯低于腦轉(zhuǎn)移瘤；受試者工作特征曲線分析結(jié)果顯示，腫瘤靜脈血管數(shù)目為6.5時，鑒別診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤效能最高，曲線下面積為0.751，靈敏度和特異度分別為68.4%和78.9%；而出血指數(shù)為0.9時，鑒別診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤效能最高，曲線下面積為0.715，靈敏度和特異度分別為63.2%和94.7%[15]，說明腫瘤靜脈血管和出血指數(shù)對鑒別膠質(zhì)母細(xì)胞瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤具有一定價值。還有學(xué)者提出MRI增強腫瘤全域灰度直方圖參數(shù)可作為鑒別腦膠質(zhì)瘤和SBM的輔助方法，以偏度鑒別的效能最高，鑒別腦膠質(zhì)瘤和SBM的閾值為0.18，曲線下面積為0.70，敏感度和特異度分別為64.29%和72.41%[16]。

3.3.2腦膜瘤：通常腦膜瘤與鄰近腦實質(zhì)分界清楚。腦實質(zhì)受壓移位，局部蛛網(wǎng)膜下腔擴大，腫瘤周圍被腦脊液信號或血管信號所包繞，為腦膜瘤的特異征象。大多數(shù)腦膜瘤MRI檢查為T1WI等低或等高信號，由于腫瘤內(nèi)部可見囊變壞死和鈣化，T2WI信號常不均勻[17];瘤周水腫范圍的大小與腫瘤的組織類型及大小無關(guān);增強掃描腫瘤顯著均勻或不均勻強化，并常見腦膜尾征[8]。部分腦膜瘤可引起鄰近骨改變[11]。

3.3.3腦原發(fā)性淋巴瘤：腦原發(fā)性淋巴瘤可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何位置，可單發(fā)，也可多發(fā)，免疫正常者多為單發(fā)[18]，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)、腦室周圍腦白質(zhì)，常規(guī)MRI表現(xiàn)與SBM多有重疊，如病灶水腫輕微，增強MRI均表現(xiàn)為不規(guī)則、均勻或不均勻環(huán)形強化等。有研究表明，表觀擴散系數(shù)(ADC)全域灰度直方圖鑒別原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤與SBM，第90和99百分位數(shù)的曲線下面積均為0.81，敏感度均為92.86%，特異度均為63.16%[19]；增強T1WI全域直方圖分析中平均值，偏度，第1、10、50百分位數(shù)有較好的診斷效能(曲線下面積>0.70)，其中偏度診斷效能最佳，曲線下面積為0.869，最佳臨界值為-0.354，診斷的敏感度及特異度分別為85.7%和75.8%[20],可為鑒別腦原發(fā)性淋巴瘤和SBM提供可靠的信息和準(zhǔn)確的依據(jù)。當(dāng)腦原發(fā)性淋巴瘤病變累及并跨越胼胝體，MRI檢查可表現(xiàn)為DWI高信號，ADC低信號，T1WI、T2WI低或等信號，在免疫功能正常時，很少發(fā)生囊變、壞死[20]。

3.3.4腦膿腫：腦膿腫也好發(fā)于皮髓交界處，環(huán)行強化，與腦轉(zhuǎn)移瘤的特征相似，易于誤診。膿腫壁一般光滑，內(nèi)緣無附壁結(jié)節(jié)，但特殊膿腫或多房膿腫形態(tài)多樣，甚至呈花環(huán)狀，可以存在附壁結(jié)節(jié)，也可以膿腫壁厚度參差不一，內(nèi)外緣不規(guī)則。腦膿腫壁在T1像上一般呈環(huán)形等或略高信號，T2像上呈環(huán)形相對低信號，增強后膿腫壁呈環(huán)形強化[21]。這時單純從影像上與SBM鑒別就比較困難。有文獻報道高級別磁敏感信號有助于將膠質(zhì)母細(xì)胞瘤與膿腫及壞死性腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別開來[22]。無或低級別磁敏感信號是診斷腦膿腫的一個比較特異的征象，但仍需要密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，必要時可進行穿刺活組織病理檢查。

3.3.5其他：臨床上SBM還需要與亞急性腦血腫和腦梗死等進行鑒別。另外，成人SBM發(fā)生于小腦半球者，需要與血管母細(xì)胞瘤進行鑒別[23]。

3.4誤診原因分析 本組均以頭痛、頭暈、惡心和嘔吐等癥狀就診，伴或不伴肢體麻木、活動障礙和言語不清等，原發(fā)腫瘤癥狀均不明顯，且在診治過程中，病史采集、體格檢查及相關(guān)醫(yī)技檢查不完善，加之接診醫(yī)生過分依賴MRI診斷，忽略了腦轉(zhuǎn)移瘤MRI表現(xiàn)的多樣性，尤其是SBM更容易被誤診。具體分析SBM誤診原因包括：①患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且往往神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征先于原發(fā)腫瘤出現(xiàn)；②診斷過程中，接診醫(yī)生忽視一般資料，詢問病史不詳細(xì)，相關(guān)醫(yī)技檢查不全面；③患者原發(fā)腫瘤病史不詳，造成接診醫(yī)生忽略了腦轉(zhuǎn)移瘤可能也是SBM術(shù)前MRI誤診的重要原因；④腦轉(zhuǎn)移瘤MRI表現(xiàn)具有多樣性和不典型性，發(fā)病部位與多種腦部疾病近似，MRI表現(xiàn)“異病同征”，從而導(dǎo)致誤診。

3.5防范誤診措施 通過上述誤診原因分析，我們認(rèn)為臨床遇及類似本文中老年患者時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完善相關(guān)體格檢查及醫(yī)技檢查，尤其是要關(guān)注肺部影像學(xué)表現(xiàn)，以減少誤診。SBM MRI檢查病灶主要位于幕上皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)，平掃邊緣顯示不清或較清，瘤灶在T1WI多呈等或低信號，在T2WI呈等或高信號;增強后瘤體明顯強化，多為環(huán)形;瘤周多見輕、中度水腫，但有時病灶較小，而周圍水腫明顯，即所謂的“小瘤灶、大水腫”改變。

總之，臨床上SBM的MRI表現(xiàn)易與多種腦部疾病相混淆，正確辨認(rèn)SBM的主要MRI表現(xiàn)，尤其要重視結(jié)合臨床及病理資料，可以減少或避免其誤診的發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確評估SBM，尤其是位于可切除區(qū)域的SBM，對于SBM治療方案的選擇和預(yù)后具有重要的意義。