蘇萌 黃常新

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院（黃常新）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌（CRC）在所有腫瘤中的發(fā)病率排名第3，病死率排名第2。在中國，最近十年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率均有所增加［1］。CRC治療方案的制定通常是基于NCCN、歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南及患者的具體情況，如腫瘤生物學(xué)行為，患者對(duì)治療的預(yù)期耐受性等綜合考慮的。傳統(tǒng)惡性腫瘤治療方法是手術(shù)、放療、化療、靶向治療，這些治療各有利弊，手術(shù)并不能完全清除腫瘤細(xì)胞，放化療易引起腫瘤細(xì)胞的耐受和復(fù)發(fā)，導(dǎo)致預(yù)后不良［2-3］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)免疫療法可以更好地控制腫瘤的生長速度，延長晚期直腸癌患者的生存時(shí)間和改善患者的生活質(zhì)量［4］。本文將從結(jié)直腸癌的免疫抑制劑、細(xì)胞免疫治療、腫瘤疫苗及免疫治療的聯(lián)合治療四方面闡述結(jié)直腸癌免疫治療的臨床研究及進(jìn)展。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

在生理?xiàng)l件下，T細(xì)胞識(shí)別在誘導(dǎo)細(xì)胞（APC）表面上的病原體衍生的抗原。T細(xì)胞受體（TCR）與APC表面上的MHC復(fù)合物中的抗原結(jié)合，受體配體間的相互作用產(chǎn)生共刺激分子，將激活或耐受信號(hào)傳遞給T細(xì)胞，最終使T細(xì)胞發(fā)揮作用。根據(jù)效應(yīng)不同，將共刺激分子分為正共刺激分子和負(fù)共刺激分子。正共刺激分子促進(jìn)免疫應(yīng)答，負(fù)共刺激分子抑制免疫應(yīng)答。CD28是最重要的正共刺激分子，其高度同源的CTLA-4（其配體都是CD80和CD86）則是重要的負(fù)共刺激分子［5］。PD-1也是重要的負(fù)共刺激分子之一［6］。

1.1 CTLA-4抑制劑 CTLA-4在T細(xì)胞活化誘導(dǎo)性表達(dá)后與CD80和CD86的親和力是CD28的20倍，可競爭性抑制CD28的作用，啟動(dòng)抑制性信號(hào)可以阻止T細(xì)胞的充分活化，從而有效地調(diào)節(jié)了免疫應(yīng)答［7］。CTLA-4抑制劑則是抑制CTLA-4對(duì)于CD28的競爭性，減少免疫抑制，增強(qiáng)免疫應(yīng)答。（1）伊 匹 單 抗（Ipilimumab）：在CheckMate 142試 驗(yàn)（NCT02060188）中研究了雙重檢查點(diǎn)抑制（PD-1 / CTLA-4）在mCRC中的作用。Overman等在2016年的美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)上發(fā)表了第一個(gè)中期分析，報(bào)道了MSI-H：dMMR mCRC在單藥（nivolumab 3mg/kg，2周）和聯(lián)合免疫治療（4劑nivolumab 3mg/kg + ipilimumab 1mg/kg，3周）中的ORR分別為27%和15%［8］。而這個(gè)實(shí)驗(yàn)的最新研究結(jié)果示MSI-H聯(lián)合治療組12個(gè)月PFS率71%，12個(gè)月OS率85%，而nivolumab單藥的12個(gè)月OS率僅73%，MSI-H：dMMR患者雙檢查點(diǎn)抑制可實(shí)現(xiàn)更大的臨床效益［8］。該實(shí)驗(yàn)表明，盡管聯(lián)合免疫治療其毒性比單藥nivolumab組更大，但具有更高的治療反應(yīng)率和持久的疾病控制期、更高的生存率，并在患者生活質(zhì)量指標(biāo)方面有改善?；谶@些結(jié)果，F(xiàn)DA于2018年7月加速批準(zhǔn)了免疫聯(lián)合治療方案在mCRC標(biāo)準(zhǔn)化療進(jìn)展后的使用。（2）替西木單抗（Tremelimumab）：正在進(jìn)行的單臂Ⅱ期抗CTLA-4單藥治療研究（tremelimumab）中，47例的mCRC患者單獨(dú)使用時(shí)未顯示出臨床益處［9］。因此，目前CTLA-4抑制劑只用于MSI-H：dMMR患者聯(lián)合pd -1抑制劑的聯(lián)合治療。

1.2 PD-1/PD-L1抑制劑 通過阻斷表達(dá)PD-L1的腫瘤細(xì)胞和表達(dá)PD-1的T細(xì)胞之間的相互作用，減少負(fù)刺激信號(hào)的生成，從而減少腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸，減少T細(xì)胞凋亡。（1）派姆單抗（Pembrolizumab，K藥）：Pembrolizumab已被批準(zhǔn)用于MSI-H/dMMR mCRC患者的標(biāo)準(zhǔn)化療藥物聯(lián)合治療。這個(gè)批準(zhǔn)是基于來自149名MSI-H或dMMR癌癥患者的數(shù)據(jù)，他們參與了5項(xiàng)單臂研究［10-14］。在這149名患者中，90名患者為mCRC，而其余59名患者有14種其他腫瘤類型中的1種。使用pembrolizumab后的ORR為39.6%，包括7.4% CR和32.2% PR。在對(duì)pembrolizumab有反應(yīng)的患者中，78%至少有6個(gè)月或更長時(shí)間的持久反應(yīng)。在90例mCRC患者中，持續(xù)時(shí)間近1年的ORR為36%（95 CI 26%～46%）［11］。并且在keynote164研究中［15-17］，pembrolizumab在兩個(gè)不同的隊(duì)列中進(jìn)行了評(píng)估：①A組，在≥2種治療方案包括氟吡嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康之后；②B組，在一種或多種先前的治療之后。在這兩個(gè)隊(duì)列中，DCR分別為51%和44%，1年的PFS分別為34%和41%。（2）納武單抗（Nivolumab，O藥）：2017年8月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)nivolumab治療難治性MSI-H / dMMR mCRC。批準(zhǔn)的依據(jù)是Ⅱ期checkmat -142試驗(yàn)［18-19］的結(jié)果，其中受試的mCRC患者既往服用氟吡嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康，分別予以nivolumab（nivolumab每2周3mg/kg）及其與ipilimumab聯(lián)合（nivolumab每3周3mg/kg+ipilimumab每3周1mg/kg）進(jìn)行4個(gè)周期直至疾病進(jìn)展表現(xiàn)ORR分別為34%和58%，聯(lián)合治療組的2年P(guān)FS和總生存率分別為60%和74%。在Checkmate-142的另一實(shí)驗(yàn)組［20］中，45例無既往治療MSI/dMMR mCRC患者每2周使用nivolumab 3mg/kg，每6周使用低劑量ipilimumab，直至病情進(jìn)展。ORR為77%，1年的PFS和OS分別為77%和83%。（3）阿特珠單抗（Atezolizumab，T藥）：在一項(xiàng)正在進(jìn)行的、非盲、多中心臨床試驗(yàn)Ib期GP28328研究（NCT01633970）［21］中，評(píng)估了Atezolizumab聯(lián)合貝伐單抗和/或化療對(duì)局部晚期或轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤患者的安全性、藥理學(xué)和初步療效。在接受1年隨訪后，23例Atezolizumab聯(lián)合貝伐單抗患者中，ORR為52%，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為11.4個(gè)月，中位PFS為14.1個(gè)月。7例為SD，4例為PD，治療效果明顯優(yōu)于Atezolizumab聯(lián)合貝伐單抗加奧沙利鉑、白細(xì)胞介素和5-氟尿嘧啶（5-FU）（FOLFOX）治療患者［22，23］。在一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照3期臨床研究（NCT02788279）［24］中，共納入363例患者（atezolizumab + cobimetinib組183例，atezolizumab組90例，regorafenib組90例）。中位隨訪時(shí)間為7.3個(gè)月（IQR 3.7～13.6）。atezolizumab + cobimetinib中位總生存期為8.87個(gè)月（95% CI 7.00～10.61），atezolizumab7.10個(gè)月（95% CI 6.05～10.05），regorafenib8.51個(gè)月（95% CI 6.41～10.71）。

2 細(xì)胞免疫治療

免疫細(xì)胞治療的過程主要包括從患者或供體血液中提取免疫細(xì)胞，在體外進(jìn)行工程化改造和擴(kuò)增培養(yǎng)后，重新輸注入病人體內(nèi)或者直接注射至病灶處。目前用于臨床試驗(yàn)的免疫細(xì)胞療法主要有CAR-T、TCR-T和NK細(xì)胞療法等。

其中最受矚目的CAR-T療法，即通過在T細(xì)胞表達(dá)嵌合抗原受體（CAR）而擺脫HLA 限制性的治療方法。已經(jīng)發(fā)表的幾項(xiàng)研究顯示CAR-T療法在治療結(jié)直腸癌方面有良好的效果［25-26］，在臨床研究［25］中，開展通過靜脈滴注系統(tǒng)給藥CAR-T治療CEA+ CRC患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)。10例復(fù)發(fā)和難治性CRC轉(zhuǎn)移患者被納入試驗(yàn)。4名患者接受2次不同劑量的輸液。為確保安全性，采用5個(gè)劑量級(jí)別（DLs）的遞增劑量。10例患者中，7例既往治療為進(jìn)展性疾病（PD）患者，經(jīng)CAR-T治療后病情穩(wěn)定。2例患者病情穩(wěn)定＞30周，經(jīng)PET/CT及MRI分析顯示腫瘤縮小。甚至在長期觀察中，大多數(shù)患者血清CEA水平明顯下降。并且，在第2次CAR-T治療后的患者中可觀察到CAR-T細(xì)胞增殖。隨著細(xì)胞免疫治療的不斷發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)細(xì)胞生物學(xué)功能及體外基因改造進(jìn)展認(rèn)識(shí)的不斷提高，細(xì)胞免疫治療將逐漸成為重要的免疫治療方式。

3 腫瘤疫苗

腫瘤疫苗是通過向機(jī)體輸注腫瘤抗原成分，激發(fā)T細(xì)胞免疫。當(dāng)抗原進(jìn)入體內(nèi)之后，被抗原提呈細(xì)胞（APC）識(shí)別并提呈給T細(xì)胞表面的受體識(shí)別抗原，在共刺激信號(hào)及細(xì)胞因子作用下，T細(xì)胞特異性活化、擴(kuò)增并輸送、浸潤至腫瘤部位，識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面相應(yīng)抗原，而腫瘤細(xì)胞溶解后釋放更多抗原，進(jìn)一步由APC提呈并激活T細(xì)胞，特異性殺傷腫瘤細(xì)胞，形成良性循環(huán)［27］。

3.1 腫瘤相關(guān)抗原（TAAs） 是一種與正常細(xì)胞相比在癌細(xì)胞明顯過表達(dá)的蛋白質(zhì)。這些TAAs肽與人類白細(xì)胞抗原結(jié)合（HLA）可被啟動(dòng)抗癌免疫反應(yīng)的T細(xì)胞識(shí)別，由于TAA不是腫瘤細(xì)胞特有的，機(jī)體在攻擊腫瘤細(xì)胞的時(shí)候，也會(huì)攻擊自體細(xì)胞，容易造成嚴(yán)重不良事件［28］。

3.2 腫瘤特異性抗原（TSA） 即新抗原（neoantigens），被認(rèn)為是免疫治療成功的理想靶點(diǎn)。新抗原是來自于基因事件，如腫瘤細(xì)胞中的隨機(jī)體細(xì)胞突變或異常基因表達(dá)。這些抗原是腫瘤細(xì)胞基因組非同義突變產(chǎn)生的具有個(gè)體特異性的非同源蛋白［29］，只在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，而不在任何正常細(xì)胞中表達(dá)。腫瘤細(xì)胞的突變改變蛋白質(zhì)的氨基酸序列，然后將其翻譯并加工成短肽，即腫瘤新抗原。作為非自身抗原，新抗原暴露于MHC分子中，隨后引發(fā)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)［30］。 免疫系統(tǒng)可以容易地區(qū)分惡性組織和健康組織，在疫苗發(fā)揮作用時(shí)，只攻擊腫瘤細(xì)胞，從而最大限度地降低接種疫苗導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件（SAEs）的風(fēng)險(xiǎn)［27］。Shiro Kibe等開展一項(xiàng)個(gè)性化肽疫苗（PPV）的Ⅱ期臨床研究［31］，研究對(duì)象為60例CRC患者，其接受過至少一次標(biāo)準(zhǔn)化療和/或靶向治療后病情進(jìn)展。研究取2-4個(gè)匹配肽（3mg/每個(gè)肽）經(jīng)皮下注射，1次/周，連續(xù)6周。中位總生存率（OS）為498d［95%CI 233～654d］，1年生存率為53%，2年生存率為22%。研究認(rèn)為PPV對(duì)于之前接受化療或靶向治療的CRC患者是有益處的。目前，mRNA / DNA合成長肽已被用于開發(fā)新抗原癌癥疫苗［32］。

3.3 DC疫苗 先將DC暴露于癌細(xì)胞或抗原中，然后將其重新回輸患者體內(nèi)，可以更有效攻擊具有相同抗原［33］的癌細(xì)胞。David C等在一項(xiàng)臨床研究［34］中，入組22例在確診肝轉(zhuǎn)移后1～2個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)切除的CRC患者。將來源于患者切除的腫瘤裂解后加入到未成熟DC培養(yǎng)，分別于術(shù)后4周、7周和10周，將腫瘤-DC細(xì)胞（5×106個(gè)細(xì)胞）注射入患者的兩個(gè)腹股溝淋巴結(jié)。觀察到11例患者產(chǎn)生免疫反應(yīng)，且接種疫苗后產(chǎn)生免疫力的患者手術(shù)后存活率更高。這種生存率的提高也與CRC腫瘤T細(xì)胞浸潤呈正相關(guān)，證明DC疫苗對(duì)CRC有效。

4 聯(lián)合治療

4.1 放療聯(lián)合免疫治療 放療后死亡的腫瘤細(xì)胞可以有效地暴露或釋放腫瘤抗原，形成原位疫苗并通過一系列抗原加工遞呈的過程激活機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，并且放療的電離輻射可以誘導(dǎo)趨化因子的產(chǎn)生，促進(jìn)T細(xì)胞免疫，更有研究發(fā)現(xiàn)大劑量放療可以增加腫瘤細(xì)胞表面MHC I類分子及新抗原的暴露強(qiáng)化抗原提呈［35］。

4.2 靶向治療聯(lián)合免疫治療 靶向治療可特異性誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞快速凋亡，導(dǎo)致腫瘤抗原釋放，促進(jìn)T細(xì)胞免疫，提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的療效，且可減少免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的耐藥性［36-37］。臨床前研究顯示靶向治療及免疫治療聯(lián)用可以獲得更好的抗腫瘤效應(yīng)［38-39］。近期結(jié)直腸癌相關(guān)的多項(xiàng)臨床研究中，均發(fā)現(xiàn)靶向治療聯(lián)合免疫治療的療效優(yōu)于單獨(dú)靶向或單獨(dú)免疫治療。以及正在進(jìn)行的靶向治療聯(lián)合免疫治療轉(zhuǎn)移性CRC的研究中，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療在治療CRC方面有較大潛力［24，40］。

4.3 納米技術(shù)聯(lián)合免疫治療 根據(jù)最新研究顯示，通過免疫佐劑及納米技術(shù)幫助腫瘤疫苗發(fā)揮作用。免疫佐劑可刺激免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)抗原誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)［41］，并指導(dǎo)免疫反應(yīng)類型。而納米技術(shù)如納米載體，不僅能促進(jìn)疫苗向組織和細(xì)胞傳遞，提高抗原的穩(wěn)定性和免疫原性，且可以同時(shí)運(yùn)載抗原和佐劑，通過將多價(jià)分子抗原和佐劑高效共同遞送到淋巴組織和免疫細(xì)胞中，可以顯著提高分子疫苗的免疫原性，從而增強(qiáng)抗原特異性的適應(yīng)性免疫反應(yīng)，最終可能會(huì)擴(kuò)大從新抗原接種免疫治療中獲益患者的數(shù)量［42］。

4.4 中醫(yī)藥與免疫治療 中醫(yī)藥不僅具有直接殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，而且可以提高機(jī)體免疫細(xì)胞功能、增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞免疫應(yīng)答、打破腫瘤免疫耐受和免疫逃逸。三氧化二砷、川芎嗪、黃芪、氧化苦參堿、豬苓多糖、青蒿琥酯等6種抗腫瘤中藥制劑可通過不同分子機(jī)制逆轉(zhuǎn)結(jié)直腸癌所致NK細(xì)胞的免疫抑制，恢復(fù)其對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷活性［43］。邊士昌等發(fā)現(xiàn)固本抑瘤法（黃芪、黨參、茯苓、熟地黃、何首烏、菟絲子、法半夏）聯(lián)合卡培他濱治療大腸癌術(shù)后患者的近期有效率及中藥對(duì)化療的增效減毒作用均顯著提高［44］。

5 總結(jié)及展望

隨著結(jié)直腸癌在中國的發(fā)病率升高，對(duì)于結(jié)直腸癌更加有效的治療需求也不斷增加，免疫治療因其有效性而受到越來越多的重視，免疫治療與其他傳統(tǒng)治療方法的結(jié)合也逐步在臨床展開。雖然較多免疫治療方法還處于實(shí)驗(yàn)階段，但相信在未來，會(huì)有更多的免疫治療方法應(yīng)用于結(jié)直腸癌的臨床治療中，會(huì)有更多的學(xué)科參與免疫治療方法的制備中，使免疫治療具有更強(qiáng)的臨床適用性，為患者帶來更多益處。