付亮 趙金龍 倪寅凱 路喆鑫 陳宗輝 勵峰

病人，女性，50歲，家庭主婦。病人4個月前出現間斷發(fā)熱，最高體溫39度。當地醫(yī)院按上呼吸道感染治療未見好轉。既往有風心病病史，當地醫(yī)院給予甲強龍聯合口服雙氯芬酸鈉治療，體溫降至正常。但治療期間仍有發(fā)熱，體溫最高38.7℃。1個月前病人出現口齒不清，反應遲鈍及右側肢體無力，外院腦MRI檢查提示急性腦梗死。治療期間反復復查血培養(yǎng)均為陰性。給予經驗性抗生素方案：舒普深3.0 g，每12 小時1次，聯合萬古霉素1 g，每12 小時1次，但是仍有發(fā)熱。高度懷疑感染性心內膜炎。我院心臟B超檢查明確二尖瓣及主動脈瓣贅生物，但是復查血培養(yǎng)仍為陰性。完善術前檢查后盡快手術，術中探查發(fā)現二尖瓣及主動脈瓣均附著贅生物，瓣葉毀損較重，予以人工瓣膜置換加贅生物清除。術中標本送贅生物細菌培養(yǎng)和高通量基因測序。術后給予之前的經驗性抗生素治療方案。5天后細菌培養(yǎng)回報未見細菌生長，但是基因測序分析細菌為羊布魯菌。布魯菌血清學測定結果：效價1∶1 600，診斷明確為羊布魯菌心內膜炎。立即調整抗生素，更改為利福平加羅氏芬聯合米諾環(huán)素三聯方案進行治療6周。最終痊愈出院。

討論布魯菌是一種全身多系統(tǒng)疾病，典型癥狀為寒戰(zhàn)發(fā)熱、出汗、全身不適、體質量減輕、關節(jié)痛，多見于地中海及中東地區(qū)的發(fā)展中國家。與牛羊等病畜密切接觸史是布魯菌病的主要傳播途徑，進食染菌的生乳、乳制品、未煮熟的病畜肉也可致病。本例病人的配偶是屠宰場工人，故傳染源應該為配偶的間接傳播導致。

布魯菌臨床表現多樣，最常累及肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)。布魯菌可以導致感染性心內膜炎，但是發(fā)生率低，屬于少見疾病，國內外報道較少[1-2]。布魯菌屬于兼性胞內寄生的革蘭陰性球桿菌。布氏桿菌凝集試驗是診斷該病的特異性血清學檢查。該病原體生長緩慢，在常規(guī)培養(yǎng)皿中無法生長，血培養(yǎng)特異性比較低。本例病人血培養(yǎng)均為陰性。與平時臨床遇到的感染性心內膜炎相似，治療方案只能用經驗性抗生素。病人術后仍有低熱，而送檢贅生物的基因測序給了我們診斷病原體的思路。臨床上遇到血培養(yǎng)陰性的感染性心內膜炎病人，對于血培養(yǎng)陰性，有很多原因，一個原因是血培養(yǎng)標準操作流程有誤導致假陰性，一般需要連續(xù)至少兩次以上血培養(yǎng)，甚至左右手分別抽取血液進行細菌培養(yǎng)。再一個原因是很多感染性心內膜炎病人是發(fā)熱首診，在門診或者院內已經用過多種抗生素治療，血培養(yǎng)陰性的可能性很大。基因檢測可以直接對病人的體液、血液、分泌物、贅生物進行基因檢測然后對比分析，對于臨床中血培養(yǎng)陰性，但高度懷疑心內膜炎的病人可以提供診斷依據及處理策略。本病例通過贅生物測序得到病原體，從而為后續(xù)治療方案提供了臨床指導。

對于布魯菌抗生素治療，多選擇兩種以上抗生素聯合應用，以減少復發(fā)率。1986年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦鏈霉素+四環(huán)素的聯合應用，然而相關統(tǒng)計發(fā)現此聯合方法復發(fā)率高達15%～40%。相關文獻推薦多為個案報道，對于抗生素聯合的選擇和使用時問，尚無統(tǒng)一意見。本病人采用強力霉素+利福平+頭孢曲松三聯治療，術后抗感染6周，癥狀療方案的選擇及預后評估中均明顯緩解，最終康復出院。