劉金釗 張香梅 劉運(yùn)江

病人，女性，46歲。因右乳腫物病理切片檢查1周，右乳癌確診1天于2019年8月23日入院。病人1周前行右乳腫物切除術(shù)，病理切片檢查：(右乳)高級(jí)別導(dǎo)管原位癌，局部可疑浸潤，建議免疫組化檢查。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10余年，規(guī)律口服甲氨蝶呤、來氟米特等，病情控制良好。1997年行剖宮產(chǎn)術(shù)，余無特殊。無吸煙飲酒等不良嗜好，父親因“肝癌”去世。體格檢查:雙乳對(duì)稱，未見皮膚紅腫及表淺靜脈曲張，未見橘皮樣變及酒窩征，無壓痛，無乳頭溢血及溢液；右乳內(nèi)上距乳頭邊緣6 cm可見一長約4 cm手術(shù)切口，愈合可；左乳未觸及腫物，雙腋下未觸及淋巴結(jié)，雙側(cè)鎖骨上未觸及淋巴結(jié)。心肺檢查未見異常。乳腺彩色多普勒超聲:右乳內(nèi)上“腫物”切檢術(shù)后，切口深面局限性積液，余雙乳腺體層未見明顯占位性病變，右腋下淋巴結(jié)皮質(zhì)稍厚。胸+上腹CT檢查：考慮右乳內(nèi)上象限局部術(shù)后改變；右肺下葉空洞型腫物(2.4 cm×1.8 cm)，考慮肺癌可能性大；縱隔及右肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大。支氣管鏡檢查提示：可見范圍內(nèi)未見異常。CT引導(dǎo)下右肺腫物穿刺涂片：找到癌細(xì)胞。右肺下葉結(jié)節(jié)穿刺結(jié)果提示：腺癌。

病人乳腺癌合并肺癌診斷明確，乳腺外科聯(lián)合胸外科同臺(tái)先后行右側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢、右乳癌保乳術(shù)、胸腔鏡下右肺下葉切除術(shù)。再次病理切片檢查提示：乳腺多灶性浸潤性導(dǎo)管癌(浸潤灶最大徑約2.5 mm)伴高核級(jí)導(dǎo)管原位癌；乳腺癌免疫組化結(jié)果：雌激素受體(ER：5%強(qiáng)陽性)，孕激素受體(PR：3%強(qiáng)陽性)，人表皮生長因子受體2(HER2：0)，Ki-67(陽性細(xì)胞數(shù)50%)，Calponin(區(qū)域-),CK5/6(區(qū)域-)，P63(區(qū)域-)，E-cadherin(+)。右腋窩前哨淋巴結(jié)：0/2轉(zhuǎn)移。免疫組化檢查：AE1/AE3(-)；右乳保乳標(biāo)本：乳腺原切口處未見殘余癌。內(nèi)側(cè)緣、上緣、外緣、下緣、底緣(-)。右肺下葉癌術(shù)后病理檢查：肺浸潤性腺癌(腺泡型85%，微乳頭型10%,實(shí)性型5%)，未見明確脈管瘤栓，臟層胸膜受侵；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：2組2/3，4組1/2，7組3/5，9組0/2，11組0/2轉(zhuǎn)移；肺癌免疫組化結(jié)果：ALK Negative(-)，ALK(VENTANA D5F3)(+)，C-Met(+,建議基因檢測(cè))，HER2(1+)，ROS1(0)，BRAF(-)，PD-L1(DAKO 22C3)(0%陽性)。

根據(jù)病人乳腺癌免疫組化結(jié)果，術(shù)后行AC-T方案化療+放療。根據(jù)病人肺癌術(shù)后病理及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，行克唑替尼靶向治療，定期復(fù)查。

討論多原發(fā)癌是指人體內(nèi)單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)及以上原發(fā)癌[1]。根據(jù)惡性腫瘤確診的時(shí)間間隔將多原發(fā)癌分為兩類：多個(gè)惡性腫瘤同時(shí)確診或確診時(shí)間間隔在6個(gè)月內(nèi)者稱為同時(shí)性多原發(fā)癌；超過6個(gè)月者稱為異時(shí)性多原發(fā)癌。本例病人乳腺癌、肺癌經(jīng)病理學(xué)證實(shí)其病理形態(tài)不相同，可排除為轉(zhuǎn)移癌，病人既往無腫瘤病史，可排除為復(fù)發(fā)癌，且乳腺癌與肺癌確診時(shí)間間隔沒有超過6個(gè)月，所以本例病人屬于同時(shí)性多原發(fā)癌。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，目前其發(fā)病率居女性惡性腫瘤之首[2]。乳腺癌病人的生存時(shí)間顯著延長，乳腺癌病人合并第二原發(fā)癌的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。Ricceri等[3]通過對(duì)10 045例浸潤性乳腺癌病人進(jìn)行11年的隨訪發(fā)現(xiàn)，乳腺癌女性患第二原發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加30%。Corso等[4]研究結(jié)果顯示，乳腺癌后的第二原發(fā)癌主要為甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌、肺癌、白血病、黑色素瘤、結(jié)直腸癌等。在乳腺癌病人中，肺癌是較常見的第二原發(fā)癌。

在臨床過程中，多原發(fā)癌易被忽視而造成漏診或誤診。當(dāng)乳腺癌病人發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)完善支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)下肺部腫物穿刺術(shù)甚至術(shù)中冰凍病檢，對(duì)明確肺部結(jié)節(jié)的良惡性以及來源具有重要作用。肺原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷對(duì)治療方案的選擇至關(guān)重要，乳腺癌-肺癌雙原發(fā)癌病人在全身狀態(tài)良好能耐受手術(shù)的條件下，手術(shù)切除是根治惡性腫瘤最重要的治療方法。如病人為乳腺癌-肺轉(zhuǎn)移癌則應(yīng)以姑息治療為主。