倪 誠(chéng)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

“同病異治”是中醫(yī)學(xué)診療特色之一。傳統(tǒng)認(rèn)為同病之所以異治，關(guān)鍵在于異證，即“同病異證”是“同病異治”的決定因素?！毒霸廊珪肪硭氖牧壹唬骸爱?dāng)識(shí)因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標(biāo)也。證隨人見(jiàn)，成敗所由。故當(dāng)以因人為先，因證次之。若形氣本實(shí)，則始終皆可治標(biāo)；若形質(zhì)原虛，則開手便當(dāng)顧本?！笨梢?jiàn)體質(zhì)為本，病證為標(biāo)。眾所周知，證以病為背景，是疾病某一階段的臨床類型，顯然單純從病證關(guān)系角度難以揭示“同病異治”的本質(zhì)。據(jù)此，本文試從“體病相關(guān)”角度提出“同病異體論”予以探討。

1 “同病異體”的現(xiàn)象

“同病異體”的現(xiàn)象在古代著述、臨床診療及臨床流行病學(xué)調(diào)查中都很容易見(jiàn)到。古代著述如《景岳全書》卷三十四云：“便秘有不得不通者……察其元?dú)庖烟??！薄稖夭l辨》卷二曰：“陽(yáng)明溫病，無(wú)上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之，若其人陰素虛，不可行承氣者?！笨芍撔员忝卮嬖隗w質(zhì)差異。臨床常見(jiàn)如同為感受風(fēng)邪，偏陽(yáng)性體質(zhì)者多為風(fēng)熱感冒，偏陰性體質(zhì)者則多為風(fēng)寒感冒；而體虛者則依據(jù)體虛性質(zhì)不同而有氣虛感冒、陽(yáng)虛感冒、陰虛感冒之分。

臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)是糖尿病發(fā)生的高危因素，貫穿于疾病的全過(guò)程[1]，陰虛體質(zhì)、氣虛體質(zhì)也增加了糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)[2]。氣虛體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、痰濕體質(zhì)與冠心病存在較強(qiáng)相關(guān)性[3-4]。新近有應(yīng)用橫斷面研究方法，采用中醫(yī)體質(zhì)量表對(duì)90例普通型新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，通過(guò)描述性分析和聚類分析，研究普通型新型冠狀病毒肺炎患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布規(guī)律。結(jié)果：居前4位的體質(zhì)類型分別是痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)[5]。迄今多科多病種的臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，為“同病異體”論提供了詳實(shí)的臨床證據(jù)。

2 關(guān)于“同病異體”的理解

清代醫(yī)家徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中云：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無(wú)效，而反有大害者，何也?則以病同而人異也?！惫P者根據(jù)徐靈胎的“病同人異”思想，提出“同病異體”論的基本觀點(diǎn)：同一種疾病的發(fā)生存在個(gè)體體質(zhì)的差異性，并在疾病發(fā)展過(guò)程中，個(gè)體體質(zhì)的差異性對(duì)病邪的從化、病情的變化等具有主導(dǎo)性、傾向性，從而形成同一疾病出現(xiàn)不同類型或不同證候的背景或基礎(chǔ)。

2.1 病邪隨體質(zhì)從化 就病邪和體質(zhì)而論，病邪是外因，體質(zhì)是內(nèi)因，外因通過(guò)內(nèi)因而起作用。外來(lái)邪氣作用于人體后，病邪每隨體質(zhì)而變化（即“從化”）。清代陳修園在《傷寒論淺注·讀法》中就“邪氣因人而化”作過(guò)論述：“人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而為寒化、熱化……知此愈知寒熱之化，由病人之體而分也。”《傷寒論》中所謂少陰病寒化與熱化，其實(shí)質(zhì)即是隨體質(zhì)從化的結(jié)果。石壽棠在《醫(yī)原·百病提綱論》中亦謂：“六氣傷人，因人而化：陰虛體質(zhì)，最易化燥，燥固為燥，即濕亦化為燥；陽(yáng)虛體質(zhì)，最易化濕，濕固為濕，即燥亦必夾濕。燥也，濕也，固外感百病所莫能外者也?！弊C之臨床，黃疸病形成的關(guān)鍵是濕邪為患，誠(chéng)如《金匱要略》所謂“黃家所得，從濕得之”。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》指出：“黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。由于致病因素不同及個(gè)體素質(zhì)的差異，濕邪可從熱化或從寒化?！盵6]從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度來(lái)看，同為濕邪，陽(yáng)旺之軀得之，則濕易從陽(yáng)化熱，而為濕熱黃疸（陽(yáng)黃）；陰盛之體得之，則濕易從陰化寒，而為寒濕黃疸（陰黃）。病邪隨體質(zhì)從化由此可見(jiàn)。

2.2 病情因體質(zhì)變化 患有同一種疾病的個(gè)體，由于體質(zhì)的差異性對(duì)某些致病因素有著易感性，從而決定了疾病性質(zhì)、類型的傾向性?！端貑?wèn)·痹論》曰：“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也……其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱。其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。”說(shuō)明痹病之所以有寒痹、熱痹、濕痹之分，與體質(zhì)在陰陽(yáng)盛衰上的差異及其對(duì)相應(yīng)病邪的易感性密切相關(guān)。有研究者對(duì)腦卒中與體質(zhì)因素的關(guān)系進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年肥胖者腦卒中多為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，以中經(jīng)絡(luò)為主，而消瘦者多為陰虛質(zhì)，以中臟腑為主。另有研究表明，鼻咽癌高危人群體質(zhì)以單純氣虛質(zhì)為特點(diǎn)，初診鼻咽癌患者體質(zhì)以熱和瘀為特點(diǎn)，放療1年后鼻咽癌患者體質(zhì)以氣虛質(zhì)夾熱、夾瘀及夾濕為特點(diǎn)[7]。以上提示同一疾病的不同階段也會(huì)呈現(xiàn)出各自的體質(zhì)特點(diǎn)。

3 “同病異體”的研究意義

3.1 揭示“同病異治”的物質(zhì)基礎(chǔ) 清代醫(yī)家徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中對(duì)“病同而人異”思想多有詳述：“夫七情、六淫之感不殊，而受感之人各殊，或氣體有強(qiáng)弱，質(zhì)性有陰陽(yáng)，生長(zhǎng)有南北，性情有剛?cè)幔罟怯袌?jiān)脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養(yǎng)有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂(lè)之別，更加天時(shí)有寒暖之不同，受病有深淺之各異，一概施治，則病情雖中，而于人之氣體，迥乎相反，則利害亦相反矣。故醫(yī)者必細(xì)審其人之種種不同，而后輕重、緩急、大小、先后之法，因之而定?！敝赋鲋嗅t(yī)診療以人的體質(zhì)辨識(shí)為立法施治要旨。即使所受外感六淫或內(nèi)傷七情之病因相同，但個(gè)體體質(zhì)有強(qiáng)弱和陰陽(yáng)盛衰之不同，生長(zhǎng)地域有南北之分，性情有剛?cè)嶂畡e，勞動(dòng)有體力和腦力之異，心情有開達(dá)和抑郁之區(qū)別，食量有多有少，嗜好亦各有不同。因此，醫(yī)者當(dāng)知病名病因雖同而體質(zhì)有異，應(yīng)同病異治。

“同病異體”論提出了一個(gè)重要的命題，即如何從“一病多體”的經(jīng)驗(yàn)中認(rèn)識(shí)體病關(guān)系?開展“同病異體”的臨床及實(shí)驗(yàn)研究對(duì)于揭示同病異治的物質(zhì)基礎(chǔ)無(wú)疑具有重要意義。

3.2 體現(xiàn)個(gè)體化的診療思想 傳統(tǒng)認(rèn)為辨證論治就是個(gè)體化。不可否認(rèn)辨證論治蘊(yùn)涵了個(gè)體化的思想，但其仍未脫離“病”的前提，并不能體現(xiàn)個(gè)體化診療的全部意義。國(guó)醫(yī)大師王琦院士對(duì)個(gè)體化診療的表述：個(gè)體化診療是基于以人為本、因人制宜的思想，充分注重人的個(gè)體差異性，進(jìn)行個(gè)體醫(yī)療設(shè)計(jì)，采取優(yōu)化的、針對(duì)性的治療干預(yù)措施，使之更具有有效性和安全性，并據(jù)此拓展到個(gè)性化養(yǎng)生保健以及包括人類生命前期的生命全過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)由疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化[8]。個(gè)體化診療的核心科學(xué)問(wèn)題是“怎樣才是個(gè)體化”，這涉及到個(gè)體差異性、群體趨同性、不同類型個(gè)體與疾病的相關(guān)性等問(wèn)題?！巴‘愺w”理論的提出，體現(xiàn)了個(gè)體化的診療思想。

3.3 推動(dòng)慢性病防治的關(guān)口前移 中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）中明確了“實(shí)現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進(jìn)全生命周期健康，提高居民健康期望壽命”的指導(dǎo)思想；提出“加強(qiáng)健康教育，提升全民健康素質(zhì)”“實(shí)施早診早治，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)”的防治策略。目前對(duì)慢性病高危人群病前狀態(tài)的預(yù)警主要通過(guò)高危因素控制、臨床指標(biāo)檢測(cè)，待出現(xiàn)臨床指征再著手治療就很被動(dòng)，而慢性病的高危因素種類繁多，防控干預(yù)等缺少有效工具。以體質(zhì)辨識(shí)為主要工具，通過(guò)臨床流行病學(xué)調(diào)查，可獲取慢性病的易感體質(zhì)類型，如高血壓病易感體質(zhì)為痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)，其中痰濕質(zhì)貫穿高血壓發(fā)生、發(fā)展的始終，陰虛質(zhì)出現(xiàn)在患病期。因此，根據(jù)“同病異體”理論，通過(guò)判定中醫(yī)體質(zhì)類型，對(duì)慢性病的易感體質(zhì)人群進(jìn)行早預(yù)測(cè)、早預(yù)警，并通過(guò)健康促進(jìn)法進(jìn)行健康宣教和辨體干預(yù)，可降低高危人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，真正做到慢性病防治關(guān)口前移。

以上從病邪隨體質(zhì)從化、病情因體質(zhì)變化的視角對(duì)“同病異體”的現(xiàn)象進(jìn)行了詮釋?！巴‘愺w”論的提出，對(duì)于揭示“同病異治”的物質(zhì)基礎(chǔ)、體現(xiàn)個(gè)體化診療的思想、推動(dòng)慢性病防治關(guān)口的前移具有重要的理論和實(shí)踐意義。