劉 衍，葉 暉

（貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550001）

顯然橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌在臨床中的病例數(shù)逐漸增高，為醫(yī)學(xué)科研領(lǐng)域帶來新的研究難題。但是在眾多科研人員與學(xué)者的共同努力下仍舊對其并存機(jī)制沒有較為統(tǒng)一的機(jī)制理論。比較常見的機(jī)制理論主要有兩種，第一種機(jī)制理論認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎往往為甲狀腺乳頭狀癌患者的早期病變所致，同時(shí)有較多學(xué)者與科研人員認(rèn)同該機(jī)制理論；而第二種機(jī)制理論認(rèn)為這兩種疾病通常為共同產(chǎn)生，其因素主要有三種，比如免疫因素、內(nèi)分泌因素以及放射因素，在研究不斷深入進(jìn)展中其機(jī)制理論也逐漸變得豐富。

1 橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭癌的概念

橋本甲狀腺炎，英文學(xué)名Hashimoto thyroiditis，本文將其稱之為HT，HT又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，在甲狀腺免疫性疾病中十分常見。其中患者多以中年人為主，且女性患者的發(fā)病率比男性高二十倍之多，剛開始發(fā)病時(shí)往往比較隱匿，同時(shí)十分緩慢，很多時(shí)候患者通常在診斷中發(fā)現(xiàn)自身的甲狀腺變的腫大，極少數(shù)患者出現(xiàn)疼痛等不適狀況；而甲狀腺乳頭狀癌英文學(xué)名為Papillary thyroid carcinoma，本文將其稱之為PTC，PTC在甲狀腺癌癥中的比例十分高，但是惡性狀況卻十分低，多以兒童、年輕女性為主。近些年甲狀腺癌癥發(fā)病率逐漸上升，患者多數(shù)頸部位出現(xiàn)腫塊，但尚無痛感，只是在正常吞咽過程中不斷移動，部分患者甚至出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽較為困難且具有壓迫感的癥狀。PTC在近些年高校體檢中發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)呈現(xiàn)逐年增加的局面[1]。

2 橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭癌的研究進(jìn)展

2.1 流行病學(xué)

在流行病學(xué)的研究領(lǐng)域許多科研人員通過研究調(diào)查認(rèn)為HT與PTC合并的病例數(shù)比例往往十分高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比其他甲狀腺癌病例數(shù)病理高。同時(shí)，很多HT患者的發(fā)病時(shí)間越久，出現(xiàn)PTV的可能性也將變得越大。在發(fā)病率的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，在所有原發(fā)性甲狀腺腫瘤中HT比例從早些年的8%逐漸上升至25%，HT與PTC合并的病例數(shù)比例從7%上升至22%之多。為什么出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象呢？可能原因在于因?yàn)镠T患病時(shí)間越久合并PTC的可能性越大，而在臨床診斷中很多時(shí)候出現(xiàn)誤診、漏診的現(xiàn)象，其中的診斷標(biāo)準(zhǔn)也缺乏統(tǒng)一性[2]。

2.2 臨床病理學(xué)

在臨床病理學(xué)的研究領(lǐng)域有科研人員在研究中發(fā)現(xiàn)HT合并PTC患者在其結(jié)節(jié)直徑中往往小于PTC患者結(jié)節(jié)直徑，同時(shí)在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況中發(fā)現(xiàn)，合并患者比單一患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更低，在手術(shù)后的復(fù)發(fā)狀況中發(fā)現(xiàn)，其復(fù)發(fā)率也十分低。也就是說，HT合并PTC患者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與術(shù)后復(fù)發(fā)率中往往低于單一的PTC患者。此外，在促甲狀腺激素水平中HT合并PTC患者高于單一的PTC患者，而這些HT合并PTC患者的發(fā)病年齡往往低于PTC患者。

2.3 組織病理學(xué)

在組織病理學(xué)的研究領(lǐng)域，從研究結(jié)果中可看到HT患者時(shí)常出現(xiàn)濾泡上皮細(xì)胞嗜酸性變，同時(shí)出現(xiàn)許多淋巴細(xì)胞浸潤，而這些淋巴細(xì)胞浸潤在甲狀腺濾泡中間十分常見，淋巴細(xì)胞多以呈現(xiàn)小型淋巴細(xì)胞的現(xiàn)象，其中還會出現(xiàn)一定量的漿細(xì)胞、組織細(xì)胞以及免疫母細(xì)胞、多核巨細(xì)胞等細(xì)胞。此時(shí)在診斷中時(shí)常利用淋巴細(xì)胞的增生狀況與纖維化程度進(jìn)行分類。而PTC患者同樣存在明顯的淋巴細(xì)胞浸潤，這樣導(dǎo)致很多時(shí)候在診斷中將PTC與HT產(chǎn)生混淆的現(xiàn)象，同時(shí)PTC患者具有一定的免疫性炎細(xì)胞浸潤，種種現(xiàn)象表明這些炎細(xì)胞與癌細(xì)胞的聯(lián)系十分密切。對此，在研究HT合并PTC患者中還會發(fā)現(xiàn)HT與癌巢一般呈現(xiàn)混合存在的現(xiàn)象，其病變區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生上皮細(xì)胞過度增生或者不典型增生的現(xiàn)象。此外，癌細(xì)胞在HT患者病變中呈現(xiàn)播種狀結(jié)構(gòu)，患者的甲狀腺上皮細(xì)胞、癌細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之間的聯(lián)系十分密切，且有一定的壞死崩解現(xiàn)象，甚至部分癌巢與癌巢中間呈現(xiàn)HT的病變結(jié)構(gòu)，這些現(xiàn)象在單一不存在合并HT的PTC患者中顯然差異十分明顯[3]。

2.4 發(fā)病機(jī)制

對于HT合并PTC的發(fā)病機(jī)制研究中研究人員發(fā)現(xiàn)HT疾病主要因?yàn)镃D4+T細(xì)胞內(nèi)的Th細(xì)胞產(chǎn)生失衡的現(xiàn)象，尤其是Th1細(xì)胞，因?yàn)檫@種細(xì)胞能夠促進(jìn)免疫疾病的出現(xiàn)，而Th2細(xì)胞卻恰恰相反，可以抑制免疫疾病的出現(xiàn)，由于這兩種疾病產(chǎn)生失衡，Th1細(xì)胞大于Th2細(xì)胞，導(dǎo)致免疫疾病的出現(xiàn)，此時(shí)HT疾病便逐漸病發(fā)[4]。

在具體的研究中發(fā)現(xiàn)更為深入的研究結(jié)果，如部分學(xué)者認(rèn)為HT作為PTC的前期病變疾病，出現(xiàn)這種機(jī)制理論的原因主要有三點(diǎn)：首先，因?yàn)榘┗騌et/PTC的表達(dá)多以PTC為主，PTC患者與部分HT患者出現(xiàn)不典型結(jié)節(jié)，同時(shí)在免疫組化中發(fā)現(xiàn)RET/PTC蛋白呈現(xiàn)陽性，所以他們認(rèn)為HT的不典型結(jié)節(jié)往往與PTC的前期病變密切相關(guān)。此外，在免疫組化中HT與PTC時(shí)常被認(rèn)為存在相似性的原因在于中外胚層的干細(xì)胞標(biāo)記物沒有明顯差異。最后，細(xì)胞角蛋白的可溶性片段一般在常規(guī)的甲狀腺疾病中呈現(xiàn)陰性或弱陽性表達(dá)，而在大多數(shù)PTC中卻呈現(xiàn)強(qiáng)陽性表達(dá)，根據(jù)細(xì)胞角蛋白的可溶性片段可以有效區(qū)分兩種疾病的病理良惡性。

而在HT與PTC出現(xiàn)相同的病因研究中學(xué)者認(rèn)為免疫紊亂是十分常見的發(fā)病因素，因?yàn)門erg淋巴細(xì)胞可以在免疫調(diào)節(jié)中充分抑制CD4+T淋巴細(xì)胞中的Th1細(xì)胞，但是很多HT患者中Terg淋巴細(xì)胞的抑制功能十分低下，導(dǎo)致Th1細(xì)胞逐漸增加，引起Th細(xì)胞產(chǎn)生失衡，引發(fā)HT疾病。對此，他們認(rèn)為增加Terg淋巴細(xì)胞可以有效抑制HT的病發(fā)幾率[5]。

此外，碘可以在一定程度上引起PTC的病發(fā)，從調(diào)查結(jié)果中顯然可以看到高碘地區(qū)的PTC患者數(shù)量明顯高于低碘地區(qū)，同時(shí)還可以進(jìn)一步誘發(fā)HT，其發(fā)病機(jī)制在于碘可以損傷甲狀腺細(xì)胞，同時(shí)提高TG的免疫功能以及吞噬細(xì)胞功能，致使PTC的出現(xiàn)。在研究中還發(fā)現(xiàn)很多核電站泄露地區(qū)以及原子彈爆炸地區(qū)的HT與PTC患者數(shù)量明顯較多，主要原因在于其中有大量的放射性射線以及放射性碘，導(dǎo)致兒童出現(xiàn)PTC。

2.5 診斷研究

在對HT與PTC患者的診斷中常以超聲診斷、細(xì)針穿刺活檢以及分子檢測多見。在超聲診斷中HT患者的甲狀腺呈現(xiàn)彌漫或局部腫大的現(xiàn)象，同時(shí)邊緣不清晰、出現(xiàn)假結(jié)節(jié)，高低回聲區(qū)分布不規(guī)則，而PTC患者在超聲診斷中結(jié)節(jié)反應(yīng)出低回聲區(qū)，在診斷這兩種疾病時(shí)往往出現(xiàn)誤診；細(xì)針穿刺活檢多用于結(jié)節(jié)直徑大于1cm的HT與PTC患者，其診斷價(jià)值通常比較高；在分子診斷中多以檢測患者的突變基因?yàn)橹?，可以幫助患者?zhǔn)確評估疾病復(fù)發(fā)幾率以及提供手術(shù)方案的治療參考價(jià)值[6]。

2.6 治療研究

在治療中對于HT患者通常在最開始以免疫調(diào)節(jié)手段為主要手段，比如對患者補(bǔ)充維生素D3等，但是從研究中發(fā)現(xiàn)利用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療同樣可以起到一定的療效作用。在PTC患者治療中先根據(jù)患者腫瘤大小以及位置所在、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況等進(jìn)行評估，同時(shí)根據(jù)具體情況開展手術(shù)治療，在手術(shù)后實(shí)行放射性碘治療以及甲狀腺素抑制治療，這種治療手段呈現(xiàn)的療效結(jié)果比較良好。部分患者可予以分子靶向治療，而HT與PTC合并的患者中多以腫瘤治療常見。

3 結(jié)束語

總之，在眾多研究文獻(xiàn)中我們發(fā)現(xiàn)橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌之間的聯(lián)系十分密切，其發(fā)病率往往存在多種影響因素，甚至環(huán)境因素可能引發(fā)橋本氏甲狀腺炎以及甲狀腺乳頭狀癌。但是在具體的因果關(guān)系研究中目前還沒有統(tǒng)一的研究理論。這兩種疾病在合并狀況中通常情況下診斷難度往往比較大，主要原因在于臨床診斷中缺乏一定的可靠性標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)橋本氏甲狀腺炎疾病在超聲診斷中呈現(xiàn)出來的結(jié)果十分復(fù)雜，甚至影響甲狀腺乳頭狀癌的影像學(xué)檢查判斷。對此，實(shí)際上如果出現(xiàn)橋本氏甲狀腺炎且得到確診必須立即進(jìn)一步診斷確定是否存在合并甲狀腺乳頭狀癌的疾病，確?；颊吣軌虻玫綔?zhǔn)確的診斷與有效的治療方案。