詹志芳 陳永翀

作者單位：100076 北京，豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （詹志芳），燒傷創(chuàng)瘍科 （陳永翀）

壓瘡又稱壓力性損傷，是指皮膚或皮下組織由于壓力或聯(lián)合有剪切力和 （或）摩擦力作用而發(fā)生的局限性損傷，嚴(yán)重時(shí)損傷可達(dá)肌肉、筋膜甚至骨骼，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可引發(fā)全身感染而危及患者生命。膿毒癥是重度壓瘡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常伴有多器官功能障礙，具有發(fā)病急、病情重、死亡率高等特點(diǎn)，且近年來(lái)其發(fā)病率還呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。流行病學(xué)研究顯示，壓瘡患者繼發(fā)膿毒癥后，其死亡率可達(dá)50%以上［2-3］。為提高重度壓瘡合并膿毒癥患者的治療效果，筆者于本研究中回顧性分析了31例重度壓瘡合并膿毒癥患者的病原菌分布特點(diǎn)及治療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年10月豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院收治的31例壓瘡合并膿毒癥患者作為研究對(duì)象，其中男性20例、女性11例，年齡44～102歲（平均71.7歲）；壓瘡位于骶尾部、髖部及臀部者28例，枕后者3例；入院時(shí)均伴有寒戰(zhàn)、高熱、心率加快、呼吸急促、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，24～48 h序貫器官功能衰竭 （sequential organ failure assessment，SOFA） 評(píng)分2～16分 （平均10.0分），急性生理和慢性健康狀況評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ （acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分16～29分 （平均22.6分）；合并有肝硬化伴腹水者1例，白血病者1例，脊柱術(shù)后截癱者2例，顱腦外傷術(shù)后遺留偏癱者2例，晚期惡性腫瘤者3例，心功能Ⅳ級(jí)者4例，慢性腎病者4例，慢性阻塞性肺疾病者5例，腦卒中病史者9例，糖尿病者17例，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者19例。本研究經(jīng)豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度壓瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《拯救膿毒癥：2016國(guó)際膿毒癥和感染性休克管理指南》［4］中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；SOFA評(píng)分≥2分；APACHEⅡ評(píng)分≥10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院48 h內(nèi)死亡。

2 方法

2.1 病原菌分離鑒定

患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)面分泌物、血液和（或）氣管分泌物以及尿液病原菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)。采用VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)及生物梅里埃API微生物鑒定試劑 （法國(guó)生物梅里埃股份有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行病原菌分離與鑒定；采用紙片擴(kuò)散法或稀釋法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)；結(jié)果均根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)推薦的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

2.2 臨床治療

患者入院后，根據(jù)具體病情予以液體復(fù)蘇、抗感染、機(jī)械通氣、連續(xù)性血液凈化、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療以及應(yīng)用氣墊床、定時(shí)翻身等常規(guī)護(hù)理；局部創(chuàng)面切開(kāi)引流、清創(chuàng)后，均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，并依次覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌敷料包扎，每天換藥1～3次。

3 結(jié)果

3.1 病原菌分布特點(diǎn)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

31例患者創(chuàng)面分泌物病原菌培養(yǎng)均呈陽(yáng)性，且均為混合型病原菌感染，共分離出64株菌株，其中革蘭氏陰性菌42株，包含大腸埃希菌31株、肺炎克雷伯菌4株、銅綠假單胞菌4株、變形桿菌3株；革蘭氏陽(yáng)性菌17株，包含表皮葡萄球菌11株、金黃色葡萄球菌6株；真菌5株，均為白色念珠菌。

31例患者血液病原菌培養(yǎng)結(jié)果顯示10例患者呈陽(yáng)性，共分離出10株菌株，其中革蘭氏陰性菌7株，包含大腸埃希菌6株、肺炎克雷伯菌1株；革蘭氏陽(yáng)性菌3株，包含金黃色葡萄球菌2株 （均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、表皮葡萄球菌1株。

31例患者中18例患者進(jìn)行了痰液或氣管分泌物病原菌培養(yǎng)，結(jié)果6例患者呈陽(yáng)性，共分離出6株菌株，均為革蘭氏陰性菌，其中肺炎克雷伯菌5株、銅綠假單胞菌1株。

31例患者中27例患者進(jìn)行了尿液病原菌培養(yǎng)，結(jié)果19例患者呈陽(yáng)性，共分離出21株菌株，其中革蘭氏陰性菌13株，包含大腸埃希菌10株、變形桿菌2株、銅綠假單胞菌1株；革蘭氏陽(yáng)性菌6株，均為糞腸球菌；真菌2株，均為白色念珠菌。

藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)革蘭氏陰性菌抗菌活性最強(qiáng)的藥物為亞胺培南，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌抗菌活性最強(qiáng)的藥物為萬(wàn)古霉素，對(duì)白色念珠菌抗菌活性最強(qiáng)的藥物為氟康唑。

3.2 治療結(jié)果

31例患者在28 d內(nèi)死亡14例 （45.2%），出院8例 （25.8%），病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房9例 （29.0%）。

4 討論

部分研究資料顯示，重度膿毒癥患者病死率達(dá)30%～50%，而膿毒性休克患者病死率高達(dá)50%～87%［5-6］。壓瘡患者多具有高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體免疫功能低下、臟器功能減退、合并糖尿病及其他慢性疾病等特點(diǎn)，一旦出現(xiàn)感染極易引發(fā)膿毒癥［7］。如本研究資料顯示，31例患者的平均年齡為71.7歲，且均合并慢性疾病，如晚期惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重心肺功能不全、糖尿病等，28 d內(nèi)死亡14例，病死率高達(dá)45.2%。由此可見(jiàn)，分析重度壓瘡合并膿毒癥患者的病原菌分布特點(diǎn)，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，對(duì)降低患者病死率尤為重要。

本研究中重度壓瘡合并膿毒癥患者的病原菌分布情況顯示，患者以革蘭氏陰性菌感染為主，可同時(shí)合并革蘭氏陽(yáng)性菌及真菌感染。31例患者病原菌培養(yǎng)均呈陽(yáng)性，且以革蘭氏陰性菌感染率最高，革蘭氏陽(yáng)性菌次之，真菌感染率最低，創(chuàng)面分泌物中共分離出64株菌株，其中革蘭氏陰性菌42株，革蘭氏陽(yáng)性菌17株，真菌5株。藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)革蘭氏陰性菌抗菌活性最強(qiáng)的藥物為亞胺培南，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌抗菌活性最強(qiáng)的藥物為萬(wàn)古霉素，對(duì)白色念珠菌抗菌活性最強(qiáng)的藥物為氟康唑。革蘭氏陰性菌中檢出率最高的大腸埃希菌是人和動(dòng)物腸道中的正常棲居菌，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)可引發(fā)嚴(yán)重感染甚至導(dǎo)致患者死亡［8］；革蘭氏陽(yáng)性菌中檢出率最高的表皮葡萄球菌存在于人體皮膚、陰道等部位，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)可引發(fā)化膿性感染甚至敗血癥［9］?？梢?jiàn)，給予重度壓瘡患者早期營(yíng)養(yǎng)支持治療，并于細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前，經(jīng)驗(yàn)性予以亞胺培南、萬(wàn)古霉素等藥物抗感染治療至關(guān)重要。另外，由于近年來(lái)廣譜抗生素特別是第三代頭孢菌素的濫用，使得耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染率逐年升高，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染是膿毒癥高患病率及高病死率的重要原因之一［10］。本研究中2例患者血液病原菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，且對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，可為臨床治療提供參考。另外，本研究筆者對(duì)局部壓瘡創(chuàng)面行早期切開(kāi)引流的同時(shí)，全程采用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療，有效避免了感染的擴(kuò)散。

綜上所述，重度壓瘡合并膿毒癥患者以革蘭氏陰性菌感染為主，可同時(shí)合并革蘭氏陽(yáng)性菌及真菌感染，亞胺培南、萬(wàn)古霉素及氟康唑?yàn)槠涿舾兴幬铮诨颊卟≡囵B(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前，經(jīng)驗(yàn)性予以亞胺培南、萬(wàn)古霉素等藥物抗感染治療至關(guān)重要。