杜向紅，劉 勇，姜彩輝，陳 威

空軍飛行人員因其復(fù)雜的飛行工作環(huán)境決定了其視功能有著更高的要求，為保證飛行安全，部分患有白內(nèi)障的空軍飛行人員手術(shù)后應(yīng)具備良好的遠(yuǎn)、中、近視力。近年來(lái)隨著精準(zhǔn)屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代的到來(lái)，與普通的單焦點(diǎn)晶體只能改善單一視力相比，新型三焦點(diǎn)人工晶體的出現(xiàn)解決了白內(nèi)障術(shù)后遠(yuǎn)、中、近視力同時(shí)能夠改善的問(wèn)題[1]。盡管外軍已對(duì)多例白內(nèi)障飛行員行白內(nèi)障手術(shù)并成功放飛的案例，我國(guó)民航飛行員也有白內(nèi)障術(shù)后特許飛行的成功案例，但對(duì)于新型三焦點(diǎn)人工晶體運(yùn)用于患有白內(nèi)障的軍事飛行人員卻鮮有報(bào)道。結(jié)合2例空軍飛行人員白內(nèi)障三焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后的臨床療效觀察，探討三焦點(diǎn)人工晶體在患有白內(nèi)障的空軍飛行人員中的應(yīng)用前景。

1 病例資料

例1，男，41歲，運(yùn)輸機(jī)一級(jí)飛行員，總飛行時(shí)間7 000 h。自覺(jué)右眼視力下降3個(gè)月，于2019年3月28日就診于空軍特色醫(yī)學(xué)中心。查視力（C表）：右眼0.1（矯正不提高），左眼1.5；右眼晶狀體核性混濁伴后囊下鍋巴樣混濁。對(duì)比敏感度：右眼明顯低于正常，左眼在正常范圍。診斷：右眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障。右眼晶體混濁、遠(yuǎn)視力不足，存在飛行安全隱患，具備手術(shù)指征。經(jīng)本人及飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定委員會(huì)討論同意后，于2019年4月4日在空軍特色醫(yī)學(xué)中心行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)。術(shù)中植入+21.0 D蔡司AT LIST tri 839MP人工晶體。術(shù)后第1天右眼遠(yuǎn)視力（C表）1.0，中距離（80 cm，E表）視力0.8，近距離（33 cm，E表）視力0.5，術(shù)后第6天查右眼遠(yuǎn)視力（C表）1.2，中距離視力0.8，近距離視力0.63。術(shù)后3個(gè)月，右眼遠(yuǎn)視力（C表）0.9，-0.50 DC×150°矯正1.0；中距離視力0.4；近距離視力0.8；暗適應(yīng)：27 s。對(duì)比敏感度：雙眼在正常范圍。色覺(jué)正常。經(jīng)中心鑒定專家委員會(huì)討論，認(rèn)為該飛行員白內(nèi)障術(shù)后視功能良好且穩(wěn)定，符合飛行員體檢標(biāo)準(zhǔn)，給予飛行合格醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果。放飛后6個(gè)月隨訪，該飛行員正常參加原運(yùn)輸機(jī)飛行150 h，飛行過(guò)程順利，飛行適應(yīng)性良好，僅訴夜晚右眼存在部分光暈現(xiàn)象。

例2，男，53歲，空中戰(zhàn)勤人員，總飛行時(shí)間8 000 h。2019年4月因左眼視物模糊6個(gè)月就診于空軍特色醫(yī)學(xué)中心。查視力（C表）：右眼1.5，左眼0.2（矯正不提高）；左眼晶狀體皮質(zhì)混濁。診斷：左眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障。左眼晶體混濁、遠(yuǎn)視力不足，存在危及飛行安全隱患，具備手術(shù)指征。經(jīng)本人及飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定委員會(huì)討論同意后，2019年4月17日行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合三焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)，術(shù)中植入+23.0 D蔡司AT LIST tri 839MP人工晶體。術(shù)后第1天查：左眼遠(yuǎn)視力（C表）0.9，中距離視力1.0，近距離視力1.0。地面觀察3個(gè)月后復(fù)查：左眼遠(yuǎn)視力0.8，+1.25 DS矯正1.0，中距離視力1.0，近距離視力0.5對(duì)比敏感度：雙眼在正常范圍。暗適應(yīng)：30 s，視野、色覺(jué)正常。經(jīng)中心鑒定專家委員會(huì)討論，視力達(dá)標(biāo)，矯正視力達(dá)標(biāo)，視功能良好，飛行合格。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者飛行適應(yīng)性良好。

2 討論

2.1 飛行人員白內(nèi)障患病現(xiàn)狀 白內(nèi)障作為眼科常見(jiàn)疾病，會(huì)對(duì)視覺(jué)功能產(chǎn)生不良影響，癥狀包括視力下降，對(duì)比敏感度降低，色覺(jué)異常，視野缺損等，這些都會(huì)對(duì)飛行安全造成威脅。白內(nèi)障的發(fā)病率隨著年齡增加，1997年我國(guó)抽樣調(diào)查顯示50歲以上白內(nèi)障的發(fā)病率為2.22%[2]。飛行人員也是罹患白內(nèi)障的人群之一，除了常規(guī)年齡影響之外，還可能與其工作環(huán)境有關(guān)。有研究表明，長(zhǎng)期慢性紫外線輻射與白內(nèi)障關(guān)系密切[3]。飛行人員的工作環(huán)境多為飛機(jī)前端的座艙，飛機(jī)在高空飛行時(shí)，高強(qiáng)度紫外線及宇宙輻射的存在使飛行員接受電力輻射影響的風(fēng)險(xiǎn)加大。這使得飛行人員可能比普通人員更早的罹患白內(nèi)障。王雷和梁艷闖[4]對(duì)2009—2010年共19 578名民航飛行員體檢，檢出54例白內(nèi)障（0.28%），40歲以上飛行員檢出率為0.78%；可見(jiàn)隨年齡增加，白內(nèi)障檢出率增高。隨著我軍飛行訓(xùn)練加大、特許飛行年齡延長(zhǎng)，如何更為有效維護(hù)40歲以上經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行人員視力，減少因出現(xiàn)白內(nèi)障停飛人數(shù)，成為了飛行人員眼科疾病精確診療的研究重點(diǎn)。盡管白內(nèi)障是飛行人員檢出率較高的疾病，但不是飛行的絕對(duì)禁忌證，截至2018年9月美國(guó)航空醫(yī)學(xué)信息管理特許跟蹤數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)顯示347名空勤人員被診斷為白內(nèi)障，其中僅有70名飛行人員最終被停飛。

2.2 飛行人員植入人工晶體情況以及三焦點(diǎn)晶體的優(yōu)勢(shì)及安全性 目前針對(duì)白內(nèi)障治療方法是白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，但以往研究發(fā)現(xiàn)飛行人員植入人工晶體后可能存在一定飛行風(fēng)險(xiǎn)，尤其是50歲以下的人工晶體飛行員。與相應(yīng)的自然晶體飛行員相比，50歲以下的人工晶體飛行員的風(fēng)險(xiǎn)是3.72倍，而50歲以上的人工晶體飛行員的風(fēng)險(xiǎn)是1.41倍[5]。植入人工晶體后發(fā)生飛行危險(xiǎn)可能與晶體后囊膜混濁、調(diào)節(jié)力下降、色覺(jué)異常及視野縮小等有關(guān)，影響飛行；也有可能是在航空環(huán)境中極端重力作用下，人工晶體有發(fā)生偏位的理論風(fēng)險(xiǎn)。但后來(lái)根據(jù)美國(guó)航空醫(yī)學(xué)咨詢部的記錄，在美國(guó)空軍執(zhí)行飛行任務(wù)期間，目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有人工晶體發(fā)生位置偏移的現(xiàn)象。此外，動(dòng)物模型在受到多達(dá)12倍的重力時(shí)，植入的人工晶體也沒(méi)有錯(cuò)位的跡象[6]。近年來(lái)隨著人工晶體材料迅速改進(jìn)，人工晶體光學(xué)效能大大提高，我國(guó)2013年曾報(bào)道4名民航飛行員白內(nèi)障術(shù)后植入人工晶體，均成功放飛，無(wú)空中不適及事故征候反應(yīng)[7]。

鑒于常用的單焦點(diǎn)晶體只能在某一距離形成良好視力，這也可能對(duì)飛行安全產(chǎn)生不利影響。近年來(lái)高質(zhì)量多焦點(diǎn)人工晶體的問(wèn)世及應(yīng)用，使得術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量明顯改善。de Silva等[8]對(duì)多名分別植入單焦點(diǎn)晶體和傳統(tǒng)多焦點(diǎn)晶體的志愿者對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)：2種人工晶體均可形成較好的遠(yuǎn)視力，其中多焦點(diǎn)晶體的近視力更好；但多焦點(diǎn)人工晶狀體較單焦點(diǎn)人工晶體可能更容出現(xiàn)起眩光、光暈和霧視等現(xiàn)象。Law等[9]研究的新型三焦點(diǎn)人工晶體表明雖然術(shù)后最初一段時(shí)間容易產(chǎn)生光暈等問(wèn)題，但隨著時(shí)間的推移，人們對(duì)光暈的感知能力會(huì)下降，從1個(gè)月時(shí)的80%下降到6個(gè)月時(shí)的40%。Kretz等[1]對(duì)38人（76只眼）的研究也表明3個(gè)月后患者對(duì)術(shù)后出現(xiàn)眩光、光暈等不適現(xiàn)象明顯減輕，此外，研究還表明三焦點(diǎn)晶體不僅讓患者獲得了更接近人的晶體的遠(yuǎn)中近全程視力，還有良好的對(duì)比敏感度及立體視覺(jué)。Mojzis等[10]在2015年觀察研究了60人（120只眼）行三焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后的視功能變化，術(shù)后1個(gè)月，遠(yuǎn)中近視力，以及對(duì)比敏感度，波前像差、離焦曲線等指標(biāo)均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

與之前傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)、多焦點(diǎn)人工晶體不同，新型的三焦點(diǎn)人工晶體擁有以下優(yōu)點(diǎn)：改善中間視力、減少視覺(jué)干擾、所有照明條件下的高分辨率、瞳孔獨(dú)立性。本研究中飛行人員使用的新型三焦點(diǎn)晶體為在光學(xué)區(qū)附加+3.33 D近視度數(shù)，附加+1.66視中度數(shù)，這樣在視近、視遠(yuǎn)都不影響的前提下還可以明顯提高中距離視力。同時(shí)遠(yuǎn)中近焦點(diǎn)的光線分配為50%、20%、30%的非對(duì)稱光線[11]。當(dāng)患者瞳孔變化時(shí)，各焦點(diǎn)分配光線強(qiáng)度相對(duì)穩(wěn)定，從而實(shí)現(xiàn)擁有良好的夜間視力，有效地維護(hù)白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。

2.3 國(guó)內(nèi)外飛行人員白內(nèi)障醫(yī)學(xué)鑒定情況 美國(guó)《空軍特許飛行指南》[5]中指出：患有白內(nèi)障的飛行學(xué)員、現(xiàn)役及非現(xiàn)役飛行員如晶體混濁影響視功能或進(jìn)行性加重，則飛行不合格。如果混濁不明顯、視力下降不明顯，非進(jìn)展性，則無(wú)需進(jìn)行特許飛行鑒定。同時(shí)指南中還建議：白內(nèi)障術(shù)后2～3個(gè)月可提交飛行結(jié)論評(píng)估，需提供IOL位置、遠(yuǎn)近視力，屈光度，視野、低對(duì)比度視力等數(shù)據(jù)。1987年Mader等[12]報(bào)道了8例白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入的美軍飛行員，全部取得了滿意的手術(shù)效果和矯正視力。1992年Moorman等[13]報(bào)道了24例美國(guó)空軍飛行員進(jìn)行了白內(nèi)障囊外摘除+后房型IOL植入術(shù)，術(shù)后視力均達(dá)到20/20以上，24例中僅1例因視力原因停飛，復(fù)飛率達(dá)到96%。與美軍不同，我軍飛行人員體檢標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：進(jìn)行性晶體混濁影響飛行不合格。轟炸、運(yùn)輸機(jī)飛行人員人工晶體植入后，經(jīng)6個(gè)月地面觀察，視功能良好個(gè)別評(píng)定。但缺乏有關(guān)術(shù)后視功能評(píng)價(jià)的視力、敏感度等具體指標(biāo)，且只能在術(shù)后6個(gè)月才能進(jìn)行空勤結(jié)論。嚴(yán)重影響飛行人員恢復(fù)正常訓(xùn)練的時(shí)間，制約飛行部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的維護(hù)；迫切需要依據(jù)據(jù)目前白內(nèi)障人工晶體的研究進(jìn)展來(lái)修正解決。根據(jù)2017年亞太白內(nèi)障屈光協(xié)會(huì)指南認(rèn)為白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后2周角膜散光已穩(wěn)定，術(shù)后2～4周即可進(jìn)行最終驗(yàn)光配鏡，無(wú)需等到術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行[14]。

澳大利亞民航安全管理局認(rèn)為，多焦點(diǎn)隱形眼鏡和多焦點(diǎn)人工晶狀體會(huì)影響視功能，禁止此類應(yīng)用于人員飛行[15]。針對(duì)此種情況，2018年Lenton[15]研究了13名多焦點(diǎn)人工晶體植入的受試者和12名單焦點(diǎn)人工晶體的受試者在飛行模擬器中進(jìn)行模擬飛行的視功能，結(jié)果表明，2組受試者在視力及對(duì)比敏感度方面無(wú)顯著差別，多焦點(diǎn)組的光暈可能更明顯，但裸眼的中間視力及近視力多焦點(diǎn)組要好于單焦點(diǎn)組。這是對(duì)植入多焦點(diǎn)人工晶體的個(gè)體進(jìn)行飛行模擬的首次研究。由于新型三焦點(diǎn)人工晶體較傳統(tǒng)多焦點(diǎn)人工晶體優(yōu)勢(shì)更強(qiáng)，本研究對(duì)2例飛行人員白內(nèi)障術(shù)中植入了新型的三焦點(diǎn)人工晶體后觀察其日間飛行不受影響，遠(yuǎn)、中、近距離視力均滿意，符合軍事飛行標(biāo)準(zhǔn)。盡管1例出現(xiàn)夜間眩光現(xiàn)象，一定程度影響夜間飛行，但通過(guò)習(xí)服已有逐漸改善。

綜上所述，空軍飛行人員作為特殊群體，比普通人員對(duì)視功能的要求更高。不同于傳統(tǒng)多焦點(diǎn)人工晶體，新型三焦點(diǎn)晶體能夠滿足在空軍飛行人員安全飛行所需的遠(yuǎn)、中、近視力及良好的對(duì)比敏感度，對(duì)于保障飛行安全及延長(zhǎng)飛行年限均具有重要的意義；且由于白內(nèi)障采用超聲乳化手術(shù)，切口小愈合快，術(shù)后散光很快穩(wěn)定，因此，建議對(duì)空軍飛行人員白內(nèi)障手術(shù)后3個(gè)月即可進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，從而縮短飛行員間斷訓(xùn)練時(shí)間，利于迅速恢復(fù)戰(zhàn)斗效能，從而有效維護(hù)飛行部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。