李海波 李林東

作者單位：223700 江蘇 宿遷，泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科

胸腰段脊柱骨折是脊柱外科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，占全身骨折的5% ～6%，多由重物砸傷、高處墜落等高能量損傷所致［1-2］，臨床主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、站立及翻身困難、脊柱后凸畸形等，若合并神經(jīng)損傷可伴有局部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者癱瘓或死亡［3］。目前，臨床治療此類(lèi)疾病多以早期椎體內(nèi)固定，盡可能恢復(fù)脊柱序列及椎體結(jié)構(gòu)為主［4］，且多采用跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。然而大量臨床研究證實(shí)，該術(shù)式對(duì)傷椎椎體高度的恢復(fù)及矢狀位Cobb角的矯正效果不甚理想，部分患者可在術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)型神經(jīng)功能損害［5］。近年來(lái)，經(jīng)傷椎內(nèi)固定在胸腰段脊柱骨折的治療中取得了較為滿意的臨床療效。為進(jìn)一步評(píng)估該方案的可行性，筆者于本研究中對(duì)比分析了經(jīng)傷椎內(nèi)固定與跨傷椎內(nèi)固定對(duì)胸腰段脊柱骨折復(fù)位效果及椎管侵占率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年5月至2018年5月泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科收治的114例胸腰段脊柱骨折患者作為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組 （59例）與對(duì)照組 （55例），其中觀察組男性33例、女性26例，年齡 （33.34±16.12）歲，受傷至入院時(shí)間 （10.14±2.65）h，致傷原因?yàn)橹匚镌覀?3例、高處墜落19例、交通事故27例，受傷椎體為T(mén)11者11例、T12者23例、L1者16例、L2者9例；對(duì)照組男性34例、女性21例，年齡 （31.34±15.82）歲，受傷至入院時(shí)間 （9.94±2.89）h，致傷原因?yàn)橹匚镌覀?例、高處墜落18例、交通事故28例，受傷椎體為T(mén)11者9例、T12者21例、L1者17例、L2者8例。兩組患者性別、致傷原因及受傷椎體分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.407、 0.633、 0.240， P ＝0.524、 0.729、 0.971，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；年齡及受傷時(shí)間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝0.668、0.386，P＝0.506、0.701，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸腰椎影像學(xué)檢查確診為胸腰段（T11～L2）脊柱骨折；脊柱載荷評(píng)分在3～5分之間；傷椎椎體無(wú)骨質(zhì)疏松，雙側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)完整無(wú)損傷；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重糖尿病或心、肝、肺、腎等臟器功能不全；多椎體骨折或傷椎椎體粉碎性骨折；合并完全性神經(jīng)損傷；合并脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核等其他脊柱疾病。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組患者采用經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療：患者取俯臥位，于全身麻醉及C型臂X線機(jī)透視定位后，常規(guī)消毒、鋪巾，以傷椎為中心在后正中線上作長(zhǎng)約6 cm深至傷椎棘突的切口，鈍性分離多裂肌，暴露傷椎及上下臨近椎體；于傷椎及上下臨近椎體分別置入2根椎弓根螺釘 （胸椎采用Roy-Cmille進(jìn)針?lè)ā⒀挡捎?“人”字嵴頂點(diǎn)進(jìn)針?lè)ǎ?，注意避開(kāi)骨折的椎體終板；按照脊柱生理曲線預(yù)彎鈦棒，并固定于6根椎弓根螺釘上，旋緊傷椎螺帽后，通過(guò)鈦棒弧度矯正椎體畸形，恢復(fù)傷椎前緣高度，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后旋緊上下椎體螺帽。

對(duì)照組患者采用跨傷椎內(nèi)固定治療：患者取俯臥位，于全身麻醉及C型臂X線機(jī)透視定位后，常規(guī)消毒、鋪巾，以傷椎為中心在后正中線上作長(zhǎng)約6 cm深至傷椎棘突的切口，鈍性分離多裂肌，暴露傷椎及上下臨近椎體；于上下臨近椎體分別置入2根椎弓根螺釘 （胸椎采用Roy-Cmille進(jìn)針?lè)ā⒀挡捎?“人”字嵴頂點(diǎn)進(jìn)針?lè)ǎ?；按照脊柱生理曲線預(yù)彎鈦棒，并固定于4根椎弓根螺釘上，旋緊一側(cè)椎體螺帽后，通過(guò)鈦棒弧度矯正椎體畸形，恢復(fù)傷椎前緣高度，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后旋緊另一側(cè)椎體螺帽。

2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)前與術(shù)后3、6、12個(gè)月矢狀位Cobb角、傷椎前緣高度及椎管侵占率變化情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組 （P＜0.05），術(shù)中出血量明顯多于對(duì)照組 （P＜0.05），首次下床時(shí)間及住院時(shí)間與對(duì)照組無(wú)明顯差異 （P均＞0.05）。術(shù)前，觀察組患者矢狀位Cobb角、傷椎前緣高度及椎管侵占率與對(duì)照組無(wú)明顯差異 （P均＞0.05），具有可比性；術(shù)后3、6、12個(gè)月，觀察組患者矢狀位Cobb角均明顯小于對(duì)照組 （P均＜0.05），傷椎前緣高度均明顯大于對(duì)照組 （P均＜0.05），椎管侵占率均明顯低于對(duì)照組 （P均＜0.05）， 詳見(jiàn)表1。

4 討論

脊柱胸腰段是胸椎前凸與腰椎后凸的交界處，由于該段脊柱活動(dòng)度相對(duì)較小，而上下兩段脊柱活動(dòng)度又相對(duì)較大，故易因特殊的應(yīng)力傳遞導(dǎo)致肩背部活動(dòng)力及重力匯集于此而誘發(fā)骨折［6］，且該段脊柱椎管間隙相對(duì)狹窄，骨折后極易引起椎管占位［7］，致使脊髓受壓及周?chē)窠?jīng)損傷，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能缺失甚至癱瘓。傳統(tǒng)采用的跨傷椎內(nèi)固定是將椎弓根螺釘置入傷椎臨近上下椎體的固定方式，因此對(duì)于相鄰節(jié)段椎間盤(pán)撕裂、前后縱韌帶斷裂者矯正效果不佳［8-9］；且采用的是4根椎弓根螺釘內(nèi)固定，固定后易產(chǎn)生平行四邊形效應(yīng)或懸掛效應(yīng)，影響固定強(qiáng)度的同時(shí)增加螺釘受力，進(jìn)而在脊柱活動(dòng)強(qiáng)度增大時(shí)易出現(xiàn)螺釘斷裂等情況［10］，影響患者預(yù)后。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨折復(fù)位指標(biāo)及椎管侵占率對(duì)比 （）Table 1 Comparison of surgery-related indicators，fracture reduction indicators and spinal canal invasion rate between the two groups（）

矢狀位Cobb角 （°）Cobb angle in sagittal plane （°）組別Group例數(shù)Number of cases手術(shù)時(shí)間（min）Surgery time（min）術(shù)中出血量（mL）Intraoperative blood loss（mL）首次下床時(shí)間（d）Time of first ambulation（d）住院時(shí)間（d）Duration of hospitalization（d）術(shù)前Before surgery術(shù)后3個(gè)月3 months after surgery術(shù)后6個(gè)月6 months after surgery術(shù)后12個(gè)月12 months after surgery觀察組Observation group 59 112.73±10.95 277.42±46.35 4.67±0.84 9.89±3.14 18.85±3.07 4.51±1.95 6.40±1.69 5.28±2.27對(duì)照組Control group 55 104.21±11.73 217.12±36.76 4.85±0.67 10.34±2.53 19.54±3.13 6.45±1.86 9.15±1.25 8.61±1.74 t值t value 4.011 6.441 1.269 0.839 1.188 5.427 9.922 8.825 P值P value 0.000 0.000 0.207 0.403 0.237 0.000 0.000 0.000例數(shù)Number of cases傷椎前緣高度 （mm）Height of vertebral anterior edge（mm）椎管侵占率 （%）Spinal canal invasion rate（%）組別Group 術(shù)前Before surgery術(shù)后3個(gè)月3 months after surgery術(shù)后6個(gè)月6 months after surgery術(shù)后12個(gè)月12 months after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后3個(gè)月3 months after surgery術(shù)后6個(gè)月6 months after surgery術(shù)后12個(gè)月12 months after surgery觀察組Observation group 59 16.79±2.26 30.27±1.62 28.62±1.28 27.59±1.32 30.49±3.62 3.68±1.04 3.57±0.87 3.42±0.74對(duì)照組Control group 55 17.13±2.14 24.87±1.37 21.49±1.73 20.37±1.44 31.56±3.25 8.21±1.15 7.94±1.35 7.86±1.27 t值t value 0.823 19.150 25.130 27.930 1.656 22.084 20.683 22.995 P值P value 0.412 0.000 0.000 0.000 0.101 0.000 0.000 0.000

為改進(jìn)跨傷椎內(nèi)固定螺釘斷裂、矢狀位Cobb角及傷椎前緣高度復(fù)位不佳等問(wèn)題，相關(guān)專家提出了經(jīng)傷椎內(nèi)固定的治療方案。經(jīng)傷椎內(nèi)固定以傷椎具有完整椎弓根為前提，在傷椎椎弓根置入螺釘后可產(chǎn)生相對(duì)穩(wěn)定的縱向牽拉應(yīng)力［11］；利用6根椎弓根螺釘固定3個(gè)椎體平面，可縮短剪切力矩和軸向力矩，加強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)傷椎的控制力，保證各種應(yīng)力能夠在內(nèi)固定系統(tǒng)中均勻分布，提高傷椎椎體高度特別是前緣高度以及矢狀位Cobb角的復(fù)位程度，恢復(fù)脊柱胸腰段的解剖結(jié)構(gòu)，維持脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性［12］；預(yù)彎鈦棒與脊柱的生理曲線更加契合，對(duì)傷椎的推頂作用更加顯著，加之椎弓根螺釘?shù)臓坷饔?，使得椎體畸形矯正更加徹底，骨折復(fù)位效果更加理想，最終使椎管占位的減輕效果更佳［13-14］。如本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月矢狀位Cobb角均明顯小于對(duì)照組（P均＜0.05），傷椎前緣高度均明顯大于對(duì)照組（P均＜0.05），椎管侵占率均明顯低于對(duì)照組 （P均 ＜0.05）。

綜上所述，與跨傷椎內(nèi)固定相比，經(jīng)傷椎內(nèi)固定能夠更好地重建椎體生理高度，降低椎管侵占率，矯正脊柱畸形，恢復(fù)脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。值得注意的是，傷椎置入椎弓根螺釘時(shí)，螺釘應(yīng)稍短且在攻絲過(guò)程中要避免導(dǎo)針縱深移位，以免損傷椎體前方血管；螺釘旋緊過(guò)程中會(huì)使傷椎逐漸復(fù)位，因此，既要避免傷椎椎體過(guò)分突出，矯枉過(guò)正，又要確保傷椎前移適度，避免對(duì)脊髓和神經(jīng)根造成壓迫，以傷椎椎弓根與螺釘末端距離0.5 cm為宜。