安宏達 孫備

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胰膽外科 肝脾外科教育部重點實驗室，哈爾濱 150001

【提要】 重癥急性胰腺炎是臨床常見的急重癥，“兩個死亡高峰”是救治過程中的難點與挑戰(zhàn)。第一個死亡高峰主要由早期全身炎癥反應與多器官功能障礙所致的全身并發(fā)癥引起，救治策略為盡早判斷病情嚴重程度、強化重癥監(jiān)護室主導地位并恰當處理腹腔間隔室綜合征。第二個死亡高峰由病程后期的感染性并發(fā)癥所致，掌握正確的外科干預時機與方式是救治關(guān)鍵。同時，應倡導多學科治療團隊協(xié)同作戰(zhàn)，共克疾患，積極為患者爭取更好預后，搭建醫(yī)患共贏平臺。

SAP占AP發(fā)病率的10%～20%，其病情兇險，并發(fā)癥多，總體病死率高達30%[1]，是臨床醫(yī)師的救治難點。隨著對SAP的不斷探索與研究，“兩個死亡高峰”作為影響治愈率與病死率的關(guān)鍵點與急待突破的瓶頸被國內(nèi)外學者重視。筆者就近年來SAP治療策略的難點與困惑進行探討，旨在為臨床醫(yī)師救治SAP提供實用性建議。

一、SAP的早期處理

SAP的第一個死亡高峰出現(xiàn)于病程早期(發(fā)病2周以內(nèi))，此期SIRS呈瀑布式發(fā)展，因此防治MODS以及MOF是SAP早期救治的關(guān)鍵。

1．早期精準判斷病情：SAP常因早期未能得到足夠重視而使病情進一步惡化，發(fā)生MODS甚至MOF。故應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學表現(xiàn)以及實驗室檢查等進行病情嚴重程度分級，盡早診斷SAP并及時采取相應措施以減少遠隔器官損害，降低MODS發(fā)生率，從而降低患者病死率。改良Marshall、APACHEⅡ、BISAP、JSS、MCTSI等評分系統(tǒng)有助于判斷AP的嚴重程度[2]，若部分患者病情程度難以判斷應盡早送往胰腺?？苹蛑匕Y監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)進行診治。

2．強化ICU救治：SAP具有起病急驟、進展迅速和器官受累嚴重的特征，早期救治應強化ICU的主導地位。其救治要點為：(1)需在加強監(jiān)護基礎上及時進行臟器功能保護，動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析、電解質(zhì)指標以及肝腎功能等，為進一步明確救治方向提供循證醫(yī)學證據(jù)。(2)早期液體復蘇是防治有效循環(huán)血容量不足與器官灌注不足的重要措施。我國急性胰腺炎診治指南推薦起病12～24 h內(nèi)即開始早期補液，初始晶體∶膠體比例為2∶1，補液速度為5～10 ml·kg-1·h-1，并設置復蘇終點以防補液過度。晶體液可選乳酸林格液或0.9%氯化鈉溶液，膠體液國內(nèi)外指南均不推薦應用羥乙基淀粉[2-3]。(3)患者呼吸系統(tǒng)嚴重受累時應及時采用機械通氣呼吸機支持治療，同時預防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。(4)治療急性腎衰竭的重點是支持治療、穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時行血液凈化治療。持續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)可用于伴有腎衰竭的SAP治療，盡早開始CRRT可明顯改善SAP的臨床結(jié)局，對減少MOF發(fā)生、縮短ICU住院時間和降低病死率等有重要意義[4]。同時，CRRT也可有效降低炎癥遞質(zhì)水平并改善呼吸、循環(huán)功能[5]。(5)SAP營養(yǎng)支持的目標是減輕炎癥、防止營養(yǎng)耗竭、糾正負氮平衡和改善預后。腸內(nèi)營養(yǎng)在維護腸屏障完整性的同時能夠減輕全身炎癥反應，維持腸道微生物系平衡，減少SAP早期并發(fā)癥并降低病死率[6-7]。盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)理論上可行，但往往因患者胃腸功能尚未恢復，常引起腹脹、腹瀉等不良反應，造成早期腸內(nèi)營養(yǎng)困難。筆者建議SAP患者首先進行腸外營養(yǎng)，當病情與胃腸動力允許時盡快、盡早實行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施時機、輸送途徑以及營養(yǎng)素類型國內(nèi)外尚未達成共識，有待進一步研究。ICU是唯一能夠在第一時間同時完成上述救治方案的科室，因此早期SAP患者應采取以ICU為主導的治療。過早的手術(shù)干預常以多次手術(shù)、多種并發(fā)癥和較高的病死率為結(jié)局[8]，因而早期SAP往往不建議采取手術(shù)治療。

二、腹腔間隔室綜合征的處理

SAP早期，腹腔內(nèi)臟器廣泛水腫、積液，液體的異常分布常并發(fā)腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)[2]。IAH可使得SAP病情進一步惡化，甚至造成腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，繼而引起腸系膜血管灌注不足和腹腔內(nèi)器官缺血，病死率高達50%～75%[9]。適時減壓可改善全身血流動力學和器官功能，減輕組織學損傷和炎癥反應強度[10]，故建議發(fā)生ACS的患者持續(xù)監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力，并可實施胃腸減壓、直腸內(nèi)減壓、經(jīng)皮引流腹腔積液、適量補液、改善腸道功能以及神經(jīng)肌肉阻滯等多種非手術(shù)治療來降低腹腔內(nèi)壓力或防止腹腔內(nèi)壓力進一步升高[2,9]。當積極非手術(shù)治療不能有效逆轉(zhuǎn)腹腔內(nèi)壓力持續(xù)升高出現(xiàn)ACS或MOF時，外科醫(yī)師應當機立斷地選擇開放性減壓手術(shù)，宜首選劍突下與恥骨聯(lián)合中點連線大切口，操作應限于筋膜切開后減壓和引流而非清創(chuàng)[1]。SAP后期的ACS則常由感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)或腹腔內(nèi)出血引起，臨床表現(xiàn)是腹脹與發(fā)熱為代表的感染體征，治療策略應轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極解決IPN和抗感染。目前，SAP并發(fā)ACS患者的最佳治療策略尚無大型多中心隨機試驗結(jié)果證實[9]。

三、IPN的處理

SAP的第二個死亡高峰出現(xiàn)在病程后期(發(fā)病4周以后)，此期IPN繼發(fā)于急性壞死物聚集與包裹性壞死，是較嚴重的局部并發(fā)癥，其導致的膿毒血癥可造成MODS，故科學處理IPN是SAP后期救治的關(guān)鍵。

1．IPN一定需要外科干預嗎？近幾年外科干預已從“具有絕對適應證”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝嗅槍π缘母深A”，感染不再是外科干預的決定性因素。既往盲從客觀標準而忽視患者的病情變化，使部分患者確診感染后即盲目進行外科干預，導致預后不佳。筆者建議IPN的干預不能一褱而論，應根據(jù)患者臨床實際情況判斷，采取有針對性的個體化治療方案。

2．如何掌握外科干預的時機？外科干預的時機一直以來是SAP治療的熱點問題。目前來看，SAP救治整體上呈現(xiàn)外科干預不足或高延遲的現(xiàn)象，外科醫(yī)師往往“忌憚”過早干預產(chǎn)生的高病死率，因此干預時機過于滯后、一拖再拖，反而錯失良機甚至延誤病情，增加患者發(fā)生膿毒血癥與消化道瘺的風險。筆者建議外科干預絕不可教條化、理論化，應根據(jù)患者膿腫位置、醫(yī)院條件與術(shù)者擅長等綜合考慮；外科醫(yī)師應勇于直面矛盾、敢于擔當責任，不可恇怯不前、畏首畏尾。

3．創(chuàng)傷遞升式分階段治療是處理IPN的最佳或唯一模式嗎？隨著各項微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，創(chuàng)傷遞升式分階段治療理念(step up approach)逐漸深入人心，已成為處理IPN的主流模式。這種遵循3D原則的治療策略使壞死灶形成包裹，與正常組織界限分明、更易處理。然而，“step up”并非IPN治療的唯一模式，李非和高崇崇[11]提出的“一步式”腹腔鏡清創(chuàng)引流術(shù)同樣取得了良好的臨床效果。最佳的IPN處理模式仍在不斷探索與開拓，有待各位學者探賾索隱。

4．微創(chuàng)干預能否完全代替開放手術(shù)？IPN的微創(chuàng)治療已成為新時代國內(nèi)外手術(shù)的主流選擇，其創(chuàng)傷小和在保護腹腔正常間隙的同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢是有目共睹的。但如今的IPN外科干預趨于過度追求微創(chuàng)化，盲目照本宣科和儀器依賴使得微創(chuàng)手術(shù)不能與傳統(tǒng)開放手術(shù)有機結(jié)合，治療方式從一個極端走向另一個極端。開放性壞死組織清創(chuàng)術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式，可在各種情境下有效開展，不受儀器設備等客觀條件限制，而且是其他治療措施失敗時的有效補救措施。因此，微創(chuàng)干預與開放手術(shù)并不矛盾，外科醫(yī)師應使二者合理互補、綜合應用，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，為患者爭取最佳預后。

5．如何界定微創(chuàng)干預轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的時機？約35%的患者可僅通過超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)或CT達到治愈效果[12]，其余患者需逐步升級治療策略直至開放手術(shù)治療，然而目前尚無固定的判斷體系指導何時由微創(chuàng)干預轉(zhuǎn)為開放手術(shù)治療，臨床醫(yī)師需綜合患者各項指標，結(jié)合臨床經(jīng)驗進行判斷。國內(nèi)外普遍認可的判斷因素包括多次微創(chuàng)干預效果不佳、MODS持續(xù)存在且無緩解趨勢、腹腔出血且介入治療無效、并發(fā)ACS等[13]。

6．升階梯治療模式下哪種微創(chuàng)方式最佳？升階梯治療的第一階段為PCD或經(jīng)胃壁內(nèi)鏡下壞死組織引流術(shù)(endoscopic transmural drainage，ETD)，第二階段的干預手段繁多，以經(jīng)胃壁內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)(endoscopic transmural necrosectomy，ETN)、視頻輔助下腹膜后入路壞死組織清除術(shù)(videoscopic assisted retroperitoneal debridement，VARD)或小切口微創(chuàng)入路清除壞死組織引流術(shù)為主要代表。內(nèi)鏡下進階法(ETD+ETN)和PCD+VARD法是國際上的兩種主流方案，二者的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率不分伯仲[14-15]。雖然內(nèi)鏡下進階法侵襲性較小且出血風險較低，但考慮到清創(chuàng)范圍有限、器械操作受限以及反復清創(chuàng)超出患者心理負擔上限，在國內(nèi)廣泛開展存在一定的局限性。

綜上所述，SAP病情復雜多變，常涉及多個器官，且治療方式眾多，需全程多角度、周密地分析與判斷病情并采取恰當?shù)闹委煼桨福虼硕鄬W科綜合治療團隊(multiple disciplinary team，MDT)模式在SAP救治中的重要性不言而喻，組建胰腺外科、ICU、消化內(nèi)科、影像科、介入科等多學科協(xié)同作戰(zhàn)的MDT，共克疾患，積極為患者爭取更好預后，搭建醫(yī)患共贏平臺。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突