賈俊秀 吳四軍 張克石 張碩 唐沖 汪文龍 張壯壯 劉正

作者單位：100144 北京大學首鋼醫(yī)院骨科

脊髓型頸椎病 (cervical spondylotic myelopathy，CSM) 是一種臨床常見脊柱疾病，是頸椎病中最為嚴重的類型，單純保守治療效果不佳，一旦確診需要盡早手術(shù)[1-2]。手術(shù)的目的就是將脊髓減壓和重建頸椎骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。頸椎后路手術(shù)通過擴大椎管容積，利用“弓弦原理”使脊髓向后方漂移，間接解除脊髓前方壓迫，是目前較為常用的手術(shù)方式；其主要方式為單開門、雙開門及椎板切除術(shù)。傳統(tǒng)的單開門椎管擴大椎板成形術(shù)通過絲線或尼龍繩將掀起的椎板固定在小關節(jié)囊上。此后出現(xiàn)以下改良術(shù)式：“伊藤法”將植骨塊通過鋼絲或尼龍線捆綁固定在開門側(cè)的椎板和小關節(jié)突上；“錨定法”將打開的椎板用錨釘固定于鉸鏈側(cè)的側(cè)塊上。而后微型鈦板逐漸用于頸椎管擴大成形術(shù)，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的固定方式；常用的微型鈦板主要有 ARCH、Centerpiece。本研究的以 ARCH 微型鈦板為固定方式的頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)是目前臨床上常見的治療 CSM 的手術(shù)方式之一，相比于以縫線懸吊等作為固定方式的傳統(tǒng)單開門椎管擴大成形術(shù)，具有椎板再關門和軸性癥狀發(fā)生率低的優(yōu)勢[3]。以ARCH 微型鈦板為固定方式的常規(guī)頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)是將 C3～7全部固定 (全節(jié)段固定)，治療費用較高。近期研究表明選擇性固定 (僅固定 C3、C5、C7椎體或僅固定 C4、C5、C7椎體) 的臨床療效和安全性與全固定方式相當[4]。但有學者指出未固定節(jié)段 (C4和 C6) 存在開門椎板再關閉的風險[5]。關于兩種手術(shù)方式在多節(jié)段 CSM 治療效果和安全性方面存在爭議，本研究回顧性分析我院 2014年4月至 2018年4月分別采用這兩種方法治療的44例多節(jié)段 CSM 患者的病例資料?，F(xiàn)將內(nèi)容結(jié)果匯報如下，旨在為臨床工作提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：(1) 有明確的頸肩部不適、四肢無力、胸背部束帶感、踩棉花感行走不穩(wěn)等主訴癥狀；(2) 體格檢查及神經(jīng)功能檢查符合頸椎脊髓相關病變，X 線、CT 等影像學檢查支持診斷；(3) MRI影像學檢查明確脊髓受壓不少于 3 個節(jié)段的 CSM。

2. 排除標準：(1) 無進展性椎管狹窄的 CSM；(2) 有明確的脊柱后凸；(3) 孤立的神經(jīng)根病變；(4) 腫瘤、創(chuàng)傷或感染導致的前路支持結(jié)構(gòu)缺失；(5) 頸椎 X 線過伸過屈位提示頸椎節(jié)段不穩(wěn)定或合并頸椎外傷史。

二、一般資料

本研究共納入 44例，其中男 28例，女 16例；平均年齡 (58.4±10.6) 歲；術(shù)前平均病程 (43.2±12.5) 個月。其中 24例采用全節(jié)段固定，即 C3～7全部固定 (全節(jié)段固定組)，共 5 塊接骨板；余 20例采用選擇性固定 (選擇性固定組)，即僅固定 C3、C5、C7椎體或僅固定 C4、C5、C7椎體 (術(shù)中探查C2～3椎板重疊較多，C3～7椎板掀開后移會與 C2棘突相重疊，從而影響上頸椎背伸活動度；則行 C3椎板切除，只能固定 C4、C5、C7)；手術(shù)其余操作程序均相同。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)式選擇：在符合頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)指征患者中，非連續(xù)多節(jié)段、術(shù)前基礎情況較差、需要盡可能縮短手術(shù)時間患者，則應盡可能創(chuàng)造條件進行選擇性固定；連續(xù)多節(jié)段、嚴重的骨質(zhì)疏松、術(shù)中出現(xiàn)鉸鏈骨折、椎板黃韌帶損傷、內(nèi)固定裝置固定效果不確切者，則應酌情增加固定椎體的數(shù)量行全節(jié)段固定。

2. 手術(shù)操作：靜吸復合全麻，患者俯臥位，頭高腳底，使用 Mayfild 頭架固定頭部，頸部微屈，寬橡皮貼將雙肩向遠端拉伸固定。頸后正中切口，范圍 C1～T1；切開皮膚及皮下組織，椎旁肌剝向兩側(cè)，顯露 C2～T1棘突，咬除 C3～7棘突；通常選取右側(cè)為門軸側(cè)，門軸及開門處位于棘突根部旁開1.2～1.5 cm；咬除門軸側(cè)背側(cè)單層骨皮質(zhì)，呈 V 形骨槽，咬除開門側(cè)全層骨質(zhì)及 C3上部、C7下部椎板韌帶，向門軸側(cè)掀起椎板，防止回彈造成脊髓震蕩損傷；掀椎板時仔細剝離硬膜與椎管后壁，防止撕破硬膜導致腦脊液漏。根據(jù)開門側(cè)間距選取合適大小 Arch 接骨板，兩端固定于側(cè)塊及棘突根部。術(shù)中嚴格止血，防止術(shù)后血腫壓迫脊髓；留置引流管，逐層閉合切口；術(shù)后頸托固定。術(shù)后常規(guī)應用脫水、止血、抗感染等藥物；引流管留置 48～72 h；頸托保護 1 個月。

四、觀察指標

觀察兩組患者的一般情況，包括住院天數(shù)、住院費用、手術(shù)時間和術(shù)中出血量。在術(shù)前、術(shù)后記錄患者評分日本骨科協(xié)會 (Japanese orthopaedic association，JOA) (17 分法)，并計算 JOA 評分改善率 [ JOA 改善率＝(術(shù)后 JOA－術(shù)前 JOA) / (17－術(shù)前 JOA)×100% ]。影像指標，包括術(shù)前、術(shù)后椎管矢狀徑、椎管開門角度、頸椎活動度 (range of motion，ROM)。同時注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生如再關門現(xiàn)象、感染、C5神經(jīng)根麻痹和軸性癥狀。

五、隨訪方法

對所有患者進行術(shù)后隨訪，隨訪時間 8～36 個月，平均 18.6 個月。具體隨訪如下：于術(shù)后 3、6 個月進行 JOA 評分并計算 JOA 評分改善率，術(shù)后 6 個月影像學檢查分別測量椎管開門角度和椎管矢狀徑，并于術(shù)后至術(shù)后 8 個月期間觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。所有數(shù)據(jù)均為連續(xù)變量，每組數(shù)據(jù)均以 Kolmogorov-Smirnov檢驗 (K-S 檢驗) 進行正態(tài)性檢驗，以F檢驗進行方差齊性檢驗。對于正態(tài)分布且符合方差齊性的數(shù)據(jù)，進行獨立樣本t檢驗；正態(tài)分布而不符合方差齊性的數(shù)據(jù)，進行t’ 檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，進行 Mann-Whitney 秩和檢驗 (M-W 檢驗)。實驗數(shù)據(jù)以表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般情況

兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (表 1)。平均住院天數(shù)、手術(shù)時間和術(shù)中出血量組間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) (表 2)。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關數(shù)值比較 (±s)Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups (±s)

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關數(shù)值比較 (±s)Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups (±s)

組別 手術(shù)時間 (min) 術(shù)中出血量 (ml) 平均住院天數(shù) (天)全節(jié)段組 128.75±20.94 229.58±29.91 8.42±3.39選擇性組 120.85±22.05 202.05±21.44 7.80±3.37 t 值 1.213 3.443 0.603 P 值 0.889 0.157 0.827

二、頸椎活動度

兩組患者頸椎活動度術(shù)前和術(shù)后 6 個月組間比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。術(shù)后 6 個月，兩組患者頸椎活動度均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) (表 3)。

表3 兩組頸椎活動度 (± s，°)Tab.3 Cervical ROM of the two groups (± s,°)

表3 兩組頸椎活動度 (± s，°)Tab.3 Cervical ROM of the two groups (± s,°)

組別 術(shù)前 術(shù)后 6 個月 t 值 P 值全節(jié)段組 46.42±5.96 33.78±7.59 -45.07 0.000選擇性組 4535±4.75 32.81±5.13 -45.59 0.000 t 值 0.647 0.176 P 值 0.519 0.860

三、JOA 評分改善率

兩組患者 JOA 評分改善率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.01) (表 4)。

表4 JOA 評分及改善率 (±s)Tab.4 JOA scores and improvement rates (±s)

表4 JOA 評分及改善率 (±s)Tab.4 JOA scores and improvement rates (±s)

組別 術(shù)前 術(shù)后 3 個月 術(shù)后 6 個月 改善率 (%)全節(jié)段組 8.67±1.4010.46±1.6414.21±1.8264.92±23.68選擇性組 9.15±1.5711.60±1.7613.95±1.6760.44±21.81 t 值 -1.079 -2.224 0.487 0.648 P 值 0.933 0.845 0.476 0.542

四、影像學變化

術(shù)前、術(shù)后椎管矢狀徑比較主要通過 C4、C6節(jié)段椎管矢狀徑平均值比較取得。兩組患者術(shù)前、術(shù)后 C4、C6節(jié)段椎管矢狀徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。患者開門角度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05) (表 5)。

表5 兩組影像學變化比較 (±s)Tab.5 Comparison of imaging changes between the two groups (±s)

表5 兩組影像學變化比較 (±s)Tab.5 Comparison of imaging changes between the two groups (±s)

組別 術(shù)前椎管矢狀徑(mm)術(shù)后 6 個月椎管矢狀徑 (mm)術(shù)后 6 個月椎管開門角度 (°)全節(jié)段組 6.33±1.21 10.36±2.38 29.68±3.05選擇性組 6.39±0.97 11.80±2.62 28.35±3.66 t 值 -0.162 -1.90 1.316 P 值 0.231 0.857 0.334

五、并發(fā)癥

兩組術(shù)后均未發(fā)生再關門現(xiàn)象、感染和 C5神經(jīng)根麻痹并發(fā)癥。全節(jié)段固定組術(shù)后發(fā)生軸性癥狀2例，選擇性固定組發(fā)生軸性癥狀 1例，經(jīng)藥物合并理療康復治療后癥狀緩解滿意。典型病例見圖 1、2。

圖1 患者，女，69 歲，診斷：CSM；病變節(jié)段 C3～7 a：頸椎 MRI 示頸脊髓多節(jié)段受壓；b：頸椎 CT 提示椎管內(nèi)骨性增生；c～d：術(shù)后復查 X 線片提示椎管無再關門 (選擇性固定 C3、C5、C7)Fig.1 Female, 69 years old, diagnosed as CSM affecting C3-7 a: MRI showed multi-level compression; b: CT scan image illustrated intraosseous bone hyperplasia; c - d: X-ray image postoperatively indicated none reclosure in the follow-up (selective fixation; C3, C5, C7)

圖2 患者，男，68 歲，診斷：CSM；病變節(jié)段 C3～7 a：頸椎 MRI 示頸脊髓多節(jié)段受壓；b：頸椎 CT；c～d：術(shù)后復查 X 線片 (全節(jié)段固定 C3～7)Fig.2 Male, 68 years old, diagnosed as CSM affecting C3-7 a: Cervical MRI showed multi-level compression; b: Cervical CT scan image; c - d:X-ray image postoperatively (total fixation; C3-7)

討 論

Hirabayashi 等[6]發(fā)明并推廣的開門椎板成形術(shù)，多年來一直被廣泛用于治療多節(jié)段脊髓壓迫性病變，這其中以 CSM 為典型代表。即使是目前已經(jīng)日漸不常用的傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)后 10年的神經(jīng)功能恢復率也已經(jīng)能夠達到 50%～70% 的水平[7]。然而，長期隨訪中往往會出現(xiàn)某些并發(fā)癥。約 1 / 3 的患者術(shù)后會出現(xiàn)再狹窄，幾乎所有患者均表現(xiàn)為頸椎活動受限[8-9]。在此基礎上，出現(xiàn)了多種改良術(shù)式，微型板固定即為其中之一[10]。有文獻報道，該術(shù)式相比傳統(tǒng)術(shù)式，在頸椎曲度指數(shù)、ROM、疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)、頸椎功能障礙評分等方面均有顯著的優(yōu)勢，已被證明比傳統(tǒng)縫線懸吊固定技術(shù)更能夠獲得滿意的臨床及放射學結(jié)果[11-13]。

但是，微型板固定技術(shù)在具體應用中應固定多少個椎體才能達到滿意的效果或者固定椎體的數(shù)目不同時預后有何區(qū)別，目前尚未見相關報道，目前也尚缺乏相關的指南性文件或?qū)＜夜沧R。

本研究結(jié)合我院 44例多節(jié)段 CSM 患者探討頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)中選擇性固定和全節(jié)段固定的治療效果與安全性。常規(guī)單開門椎管擴大成形術(shù)全節(jié)段固定需要在 C3～7置入 5 塊微型鈦板，費用高，操作復雜。近期研究報道分別于 C3、C5、C7選擇性置入 3 塊微型鈦板，同樣可以獲得良好的神經(jīng)功能恢復[4,10]。

在本研究中采用了選擇性 Arch 接骨板內(nèi)固定治療多節(jié)段 CSM，主要考慮因素如下：(1) 頸椎生理曲度，若患者為頸椎平直和后凸畸形則不建議行后路椎板成形術(shù)，因為減壓后脊髓向后漂移的空間很少；后路手術(shù)后由于脊髓膨脹漂移，會牽拉損傷神經(jīng)根，產(chǎn)生軸性癥狀，出現(xiàn)頸肩痛和肌痙攣；(2)致壓物位置，若致壓物來自前方的骨贅或椎間盤，可以前方直接減壓，而后方間接減壓無法安全徹底清除游離于硬膜內(nèi)、后縱韌帶下的髓核組織；(3)頸椎椎管矢狀徑，對于頸椎管直徑＜11 mm，應考慮后路手術(shù)；(4) 頸椎穩(wěn)定性，后路手術(shù)時剝離棘突旁肌會加重頸椎失穩(wěn)，且改善神經(jīng)功能作用有限，需要再次行頸椎前路手術(shù)。

全節(jié)段固定和選擇性固定方式在多節(jié)段 CSM 治療效果評價，研究者對此爭論不休。國內(nèi)有學者對于采用跳躍固定的頸椎管擴張成形術(shù)中被固定的椎體 (C3、C5、C7) 及未被固定的椎體 (C4、C6) 進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)在頸椎管前后徑改善和椎管開門角度方面，被固定的椎體顯著優(yōu)于未被固定的椎體，甚至在 42例中，有 4例的未固定節(jié)段的頸椎管前后徑僅獲得了極小的改善，研究者認為這一情況幾乎等同于再關門[5]。另有學者對 Centerpiece 鈦板在老年多節(jié)段 CSM 行單開門頸椎管擴大成形術(shù)時采用選擇性內(nèi)固定的效果進行了研究，認為效果較為滿意，并推測選擇性固定時節(jié)段間存在間斷性微動，比全節(jié)段固定更有利于維持頸椎屈伸活動的生理狀態(tài)[14]。在我們研究中，兩種手術(shù)方式在患者的 JOA評分改善率、椎管開門角度和頸椎活動度影響相差不大 (P＞0.05)，以上研究納入的病例數(shù)也并不多，這種觀點缺乏隨機對照試驗 (randomized controlled trial，RCT) 研究等足夠有力的證據(jù)。因此，關于選擇性固定與全節(jié)段固定的優(yōu)劣仍是一個未有定論的問題。

但是，減少內(nèi)固定裝置數(shù)量和受影響椎體的數(shù)量，顯然存在其優(yōu)勢。在后路脊柱融合手術(shù)中，感染病例接受手術(shù)的椎體數(shù)量明顯更多[15]。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎手術(shù)中，手術(shù)節(jié)段 ≥ 4 個是導致術(shù)后切口深部感染的獨立危險因素 (OR＝3.236)[16]。在其它條件相同的情況下，增加手術(shù)干預的椎體數(shù)量會提高外科侵襲性指數(shù) (SII)，而 SII 的提高與感染風險的增加密切相關[17-18]。這些均表明，減少受影響椎體的數(shù)量，有助于降低感染風險?？梢姕p少受影響椎體的數(shù)量，也就是減少手術(shù)中固定的椎體數(shù)量，有助于降低感染風險。

軸性癥狀也是后路頸椎手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達 39%[19]。其詳細機制尚不完全明確，頸椎 ROM 減小或椎間不穩(wěn)都是其可能的機制。有研究發(fā)現(xiàn)，減少頸后韌帶復合體的損傷，特別是將附著在 C2棘突上的頸半棘肌予以保留，可以顯著減少軸向癥狀的發(fā)生率[20]。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中繞過 C3椎體不予固定的單開門頸椎椎板成形術(shù)，也能降低軸性癥狀發(fā)生率[21]。筆者推測，選擇性固定能夠減少操作步驟，對于避免手術(shù)造成的神經(jīng)損傷或棘手的出血等情況也有其意義。頸椎周圍組織受到的刺激也會越少，頸椎后方棘突肌肉韌帶復合體的完整性也越能夠得到保持，這些因素對于改善頸椎 ROM、防止椎間不穩(wěn)顯然是有益的。

本研究同時重點觀察兩種手術(shù)方式的安全性。兩組患者均未發(fā)生椎板再關門現(xiàn)象、術(shù)后感染和 C5神經(jīng)根麻痹并發(fā)癥。僅全節(jié)段固定組術(shù)后發(fā)生軸性癥狀 2例，選擇性固定組發(fā)生軸性癥狀 1例，經(jīng)藥物合并理療康復治療后癥狀緩解滿意。在關曉明等[22]研究中兩組患者均未出現(xiàn)頸部軸性癥狀和切口感染等并發(fā)癥。選擇性固定組 (共 60例) 4例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，連續(xù)式固定組 (共 60例) 3例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹 (P＞0.05)。作為后路頸椎手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，軸性癥狀發(fā)生率可達 39%[19]。詳細機制尚不完全明確，產(chǎn)生原因可能為后路手術(shù)時會牽拉損傷神經(jīng)根。為避免開門椎板再關閉的風險，影響 椎管擴大及臨床療效，筆者于 C4、C6節(jié)段用縫線將棘突懸吊縫合并固定于鉸鏈側(cè)的關節(jié)囊上以達到輔助固定的目的。

綜上所述，本研究中，在治療 CSM 后路單開門術(shù)中應用 Arch 接骨板全節(jié)段固定與選擇性固定療效比較中，術(shù)前術(shù)后 JOA 評分、術(shù)前術(shù)后頸椎活動度、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)等指標比較差異無統(tǒng)計學意義，也就證明減少固定椎體數(shù)量，不會影響手術(shù)療效，亦不會增加相關并發(fā)癥的發(fā)生，可以達到治療效果；并且選擇性固定組的內(nèi)固定耗材費用較全節(jié)段固定組明顯減少；選擇性固定由于減少了操作椎體的數(shù)量及相應的手術(shù)操作步驟，可能帶來減少感染幾率、出血、神經(jīng)損傷隱性受益。由此可見，后路單開門椎管成形術(shù)應用 Arch 接骨板行內(nèi)固定時，選擇性固定方式安全可靠，在不影響手術(shù)療效的同時可大幅減少手術(shù)費用、有效節(jié)約醫(yī)療資源。本研究的局限性在于，所選病例數(shù)略少且隨訪時間尚短，在后續(xù)的研究中將繼續(xù)對前述患者跟蹤隨訪，以觀察兩種不同術(shù)式的中遠期效果對比情況。