馮政 陸亞鈞 王磊 黃涵

作者單位：214401 江蘇，江陰市青陽醫(yī)院骨科 (馮政、王磊、黃涵)；214400 江蘇，江陰市第三人民醫(yī)院骨科 (陸亞鈞)

橈骨遠端骨折是骨科急診室最為常見的骨折類型，約 40% 的骨折累及關節(jié)面[1]。根據骨折的 AO分型，C2 / 3 型橈骨遠端骨折是一種完全關節(jié)內骨折且合并干骺端骨折，骨折不穩(wěn)定，需要手術處理[2]。有證據顯示關節(jié)面塌陷超過 2 mm 將增加 4 倍以上創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險[3]。此外，橈骨短縮也將增加下尺橈關節(jié)的壓力，致使腕關節(jié)功能障礙[4]。

掌側鎖定鋼板內固定因其優(yōu)越的生物力學特性而作為橈骨遠端骨折的一種常用手術方案被廣泛使用[5]。而外固定支架手術操作簡單，切口小，局部軟組織剝離少，手術時間短，術后恢復快，且無需二次手術，據報道也取得了較好的臨床療效[6-8]。對于普通型橈骨遠端骨折，隨機對照研究或隊列研究已經證實了掌側鎖定鋼板治療上的優(yōu)勢，尤其是在術后早期的功能方面[9-10]。然而，對于復雜的 AOC2 / 3 型橈骨遠端骨折，采用何種固定方式仍存在著很大的爭議。筆者回顧性分析了我院 2014年5月至2018年7月收治的 AO-C2 / 3 型橈骨遠端骨折并采用掌側鎖定鋼板或外固定支架治療患者，以期評價兩種手術方式的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：(1)年齡＞18 周歲；(2) 經影像學證實的 AO-C2 / 3 橈骨遠端骨折患者；(3) 新鮮骨折 (骨折距離手術時間 ≤ 14 天)；(4) 單側單一橈骨遠端骨折，無合并其它骨折；(5) 經掌側鎖定鋼板或外固定支架手術治療；(6) 至少 1年時間隨訪且臨床資料齊全。

2. 排除標準：(1) 系統(tǒng)性骨科疾患 (如甲狀旁腺功能亢進)、局部病變 (如腫瘤、類風濕關節(jié)炎等)；(2) 既往腕部手術史者；(3) 神經精神障礙者；(4) 腕關節(jié)急慢性病變影響關節(jié)功能者。

二、一般資料

本組共 102例，其中鎖定鋼板組 64例，男35例，女 29例，平均年齡 56 歲；外固定支架組38例，男 20例，女 18例，平均年齡 57 歲。致傷原因包括站立位跌倒 32例、電動及機動摩托車跌倒 27例、運動損傷 23例、高處跌落傷 6例、機械損傷 14例。骨折 AO 分型，鎖定鋼板組 C2 型共41例，C3 型 23例；外固定支架組 C2 型 26例，C3型 12例。所有納入患者隨訪時間為 12～23 個月，平均 15.7 個月。鎖定鋼板組與外固定支架組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (表 1)。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of perioperative parameters between the two groups

三、手術方法

1. 掌側鎖定鋼板內固定：全麻后，患者取仰臥位，患肢上止血帶，開始手術。采用改良 Henry 手術入路，沿橈側腕屈肌的走形取縱行手術切口，長約 10 cm。橈側腕屈肌肌腱、拇長屈肌腱及橈神經向尺側拉開，肱橈肌和橈側血管向橈側牽開。接著將旋前方肌沿橈側的起點剝離向尺側牽拉暴露骨折斷端。將每一片骨折碎片復位并在透視下反復確認。關節(jié)內或者干骺端嵌入的骨折碎片以骨膜剝離器翹剝。必要時，取自體或異體骨植入骨缺損處。以克氏針臨時固定骨折端及骨折碎片，取 2.4 mm或 3.5 mm T 型鎖定鋼板及螺釘固定，必要時以克氏針輔助固定。術后，患肢以支具固定 4 周時間，術后 1 天起開始活動手指、肘關節(jié)及肩關節(jié)。每隔2 天傷口換藥，術后 2 周予傷口拆線。術后 1 個月，去除支具，如果有克氏針輔助，將克氏針拆除。開始主動及被動活動腕關節(jié)進行康復鍛煉并逐漸加強。

2. 外固定支架外固定：患者麻醉后，以手法復位橈骨遠端，適中的持續(xù)牽引以保持骨折的復位及力線。以 2 根 4 mm 施氏針固定于橈骨，以 3 mm 施氏針固定于第二、三掌骨，連接外固定支架。對于骨折復位不滿意、關節(jié)面較大的骨折塌陷或較大的骨折塊移位，采用掌側的小切口輔助，以骨膜剝離器翹剝復位骨折塊。對于存在骨缺損的病例，以自體或異體骨植骨。通常以額外的 2 枚或 3 枚克氏針輔助固定以獲得穩(wěn)定。術后早期即開始活動手指、肘關節(jié)及肩關節(jié)以避免關節(jié)僵硬。術后 6 周，將克氏針和外固定支架拆除，開始進行腕關節(jié)主動及被動功能鍛煉。

四、術后隨訪及功能評價

患者術后至少隨訪 1年時間?？陀^功能評價指標包括腕關節(jié)活動度。應用測角器測量腕關節(jié)的屈、伸、旋前、旋后角度。測量結果與健側手進行比較，以百分比表示。采用 DASH 評分系統(tǒng)及Gartland-Werley 量表評價患者整體的功能結果。

拍攝標準的前后位及側位 X 線片來測量橈骨高度、尺骨變異、掌傾角、尺偏角及關節(jié)面塌陷程度。術后常規(guī)對患者進行隨訪，分別于術后 3 周、6 周、3 個月、6 個月及 1年時間點。詳細記錄患者主訴及醫(yī)生檢查發(fā)現的并發(fā)癥，包括感染、神經損傷、肌腱損傷或肌腱炎、復位丟失、局部慢性疼痛綜合征、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、腕管綜合征、骨不連、再次骨折等。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 軟件對所有數據進行統(tǒng)計學分析。計數資料以個數 (%) 表示，采用 Pearson 卡方檢驗或 Fisher 確切概率法對組間資料進行比較；計量資料以±s表示，采用 Student－t檢驗對組間變量進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。外固定支架組手術時間為 (84.3±35.9) min，明顯少于鎖定鋼板組 (116.4±46.3) min (P＜0.001)。鎖定鋼板組有 18例 (28.1%) 術中以克氏針輔助固定，外固定支架組共有 27例 (71.1%) 以克氏針輔助固定 (P＜0.001)。兩組術中植骨比例相比，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) (表 1)。

二、兩組腕關節(jié)活動度比較

兩組腕關節(jié)活動度比較，鎖定鋼板組在腕關節(jié)屈曲 [ (67.6±8.8) °vs.(59.3±7.9) °，P＜0.001 ]及旋前 [ (70.1±11.3) °vs.(64.5±8.1) °，P＝0.016 ]上明顯優(yōu)于外固定支架組。兩組腕關節(jié)伸展、旋后、橈側傾斜及尺側傾斜角度相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.005) (表 2)。

三、兩組影像學參數、功能評價比較

影像學參數顯示鎖定鋼板組尺骨變異 [ (0.5±1.1) mmvs.(59.3±7.9) mm，P＜0.001 ]及關節(jié)面塌陷程度 [ (0.7±1.4) mmvs.(1.3±1.6) mm，P＝0.004 ]均明顯優(yōu)于外固定支架組。兩組的掌傾角、尺偏角、橈骨高度相比，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。功能評價采用 Gartland-Werley 評分及 DASH 評分，術后 1年隨訪時兩組功能評分相比，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) (表 3)。

四、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后 1年隨訪，鎖定鋼板組共有 16例 (25.0%)發(fā)生并發(fā)癥，其中神經損傷及腕管綜合征常見于鎖定鋼板組；外固定支架組 11例 (28.9%) 發(fā)生并發(fā)癥，復位丟失更為常見。組間并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) (表 4)。

五、典型病例見圖 1，2。

表2 兩組腕關節(jié)活動度比較Tab.2 Comparison of wrist range of motion between the two groups

表3 兩組影像學結果及功能評價比較Tab.3 Comparison of imaging results and function evaluation between the two groups

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of complications between the two groups

圖1 患者，女，56 歲，因跌倒時手腕著地，致右腕部疼痛伴活動受限 a～b：術前正側位 X 線片，顯示右橈骨遠端骨折，AO 分型 C3型；c～d：外固定支架術后，X 線片顯示骨折對位對線良好Fig.1 A 56-year-old female, pain in the right wrist and limited mobility after wrist landing as she fell a - b: AP and lateral X-ray before operation showed right distal radius fracture, AO type C3; c - d: X-ray showed good alignment after external fixation

圖2 患者，男，48 歲，因跌倒時手掌撐地，致左腕部疼痛伴活動受限 a～b：術前正側位 X 線片，顯示左橈骨遠端骨折，AO 分型 B3型；c～d：掌側鋼板內固定術后，X 線片顯示對位對線良好Fig.2 A 48-year-old male, pain in the left wrist and limited mobility after wrist landing as he fell a - b: AP and lateral X-ray before operation showed left distal radius fracture, AO type B3; c - d: X-ray showed good alignment after volar plate internal fixation

討 論

多種手術策略用來處理不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，但尚沒有一種具備絕對優(yōu)勢[2,6]。最佳的手術方式選擇仍有極大爭議。本研究中，筆者比較掌側鎖定鋼板與外固定支架治療 AO-C2 / 3 型橈骨遠端骨折，證實了掌側鎖定鋼板在維持關節(jié)穩(wěn)定性、恢復關節(jié)面以及提升關節(jié)活動度上的優(yōu)勢。

掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折一直以來備受骨科醫(yī)生青睞。掌側入路的切開可以充分暴露骨折塊，使其方便操作復位并且可以有效處理嵌頓及游離骨折塊，鎖定鋼板及螺釘的固定保證了骨折塊的復位和支撐[11]。相比之下，僅依靠牽引之后的外固定支架固定可能無效，因牽引可能只牽拉了韌帶而對骨折塊影響較小[12]。這就可以解釋本研究中兩組間最終關節(jié)面塌陷程度及尺骨變異的恢復差異。許多研究已經證實了掌側鎖定鋼板在術后早期功能上的優(yōu)勢，但對于中長期的結果仍然爭議很大[9-10,13]。Richard 等[14]回顧性分析了 115例 AOC2 / 3 型橈骨遠端骨折患者，發(fā)現術后 1年掌側鎖定鋼板組獲得了較理想的 DASH 評分及腕關節(jié)旋前、旋后功能。Williksen 等[9]進行了一項前瞻性隨機對照研究，掌側鎖定鋼板組僅在腕關節(jié)旋后上有一定優(yōu)勢，DASH 評分無明顯差異。在一項 69例AO-C 型橈骨遠端骨折的隊列中，掌側鎖定鋼板組僅在旋前上存在優(yōu)勢，Gartland-Werley 評分上無明顯差異[13]。本研究中，掌側鎖定鋼板組在腕關節(jié)的屈曲、旋前上明顯優(yōu)于外固定支架治療組。這可能是由于掌側鎖定鋼板固定能夠更好的復位骨折并提供穩(wěn)定直至骨折愈合，且允許腕關節(jié)的早期活動。然而，掌側鎖定鋼板并非適合所有骨折類型，對于極遠端的粉碎性或骨質疏松性骨折，螺釘可能無法固定[15]。對于此種類型，克氏針輔助的外固定支架固定可能是一個較理想選擇，持續(xù)的牽引及克氏針輔助固定可以穩(wěn)定骨折塊，植骨可以填充骨缺損。在本研究中，超過 70.0% 的外固定支架手術采用額外的克氏針輔助固定，21.1% 的病例需植骨，這些措施的綜合應用獲得了較為理想的影像學及功能結果。

并發(fā)癥方面比較，曹發(fā)奇等[16]回顧性分析了 226例 AO-C 型橈骨遠端骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為 18.6%，其中復位丟失 10.0%、關節(jié)僵硬 6.2%、2.2% 創(chuàng)傷性關節(jié)炎、0.5% 釘道感染。Richard 等[14]的研究發(fā)現外固定支架組的并發(fā)癥發(fā)生率 (52.5%)明顯高于掌側鎖定鋼板內固定組 (25.0%)。在本研究中，掌側鎖定鋼板組與外固定支架組無明顯差異，并發(fā)癥的發(fā)生率在既往研究的概率之間[8-9,15]。其中神經損傷和腕管綜合征更常見于鎖定鋼板組，而外固定支架組復位丟失更常見。

本研究存在著以下不足：(1) 回顧性研究的設計可能使數據記錄不夠精確；(2) 兩組患者傷后的影像學參數及功能狀態(tài)可能對結果產生一定影響；(3) 由于 AO-C2 / 3 橈骨遠端骨折類型相對少，病例數較少。掌側鎖定鋼板內固定治療 AO-C2 / 3 型橈骨遠端骨折具有明顯優(yōu)勢，與外固定支架相比，可以較理想的改善腕關節(jié)活動、糾正尺骨變異及關節(jié)面塌陷。綜合評價，掌側鎖定鋼板固定可作為 AOC2 / 3 型橈骨遠端骨折的首選治療方案。