李風(fēng)帆 曹慶堂 王宏遠(yuǎn)

目前研究最熱的是種植體唇側(cè)骨量對(duì)美學(xué)的影響，種植修復(fù)后唇側(cè)軟組織形態(tài)與唇側(cè)骨板的厚度密切相關(guān)，是即刻種植美學(xué)修復(fù)效果的重要因素[1]。通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，在上頜前牙種植修復(fù)的患者中，即刻種植與延期種植對(duì)于種植體的留存率無(wú)明顯差異[2]。美學(xué)效果研究證明與延期種植相比，前者更具優(yōu)勢(shì)，尤其在改善美學(xué)效果、延緩牙槽骨吸收、提高滿意度方面[3]。因?yàn)榱x齒種植后即刻修復(fù)的美學(xué)效果較延期種植更好，單顆前牙種植即刻修復(fù)更容易獲得種植體周圍軟組織形態(tài)[4]。此外軟硬組織是否缺損及前牙即刻種植中植體植入深度同樣影響種植義齒修復(fù)的美學(xué)效果和遠(yuǎn)期功能。自體軟組織移植似乎有助于防止口腔種植體周圍的粘膜衰退和軟組織炎癥[5]。因此，為提高種植義齒修復(fù)效果，提升醫(yī)師設(shè)計(jì)、診療水平，對(duì)影響前牙區(qū)種植修復(fù)后美學(xué)的相關(guān)因素有必要進(jìn)行如下總結(jié)。

1.種植體唇側(cè)骨量與牙齦生物型對(duì)美學(xué)的影響

因?yàn)檐浗M織的形態(tài)是由其相對(duì)應(yīng)的下方骨組織的形態(tài)與結(jié)構(gòu)所決定的，因此唇側(cè)牙槽嵴頂高度決定了唇側(cè)牙齦高度。牙槽骨上覆蓋的軟組織即牙齦生物型可分為厚齦生物型、中厚齦生物型和薄齦生物型。牙齦受到刺激后有發(fā)生退縮傾向而影響美觀及美學(xué)修復(fù)效果。較厚的齦組織能夠降低上頜單顆牙缺失修復(fù)的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效的遮蓋種植體與齦下金屬部分，有利于種植體周圍軟組織的美學(xué)效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定。中厚齦生物型存在較大的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，牙齦為薄角化組織和圓鈍的齦乳頭，遠(yuǎn)期效果的可預(yù)期性隨之降低。薄齦生物型的牙齦薄而脆弱，有利于形成自然的牙間乳頭，若骨的支持量足夠，薄齦生物型可形成預(yù)期的美學(xué)效果[6]。不同牙齦生物型對(duì)上前牙全瓷冠美學(xué)修復(fù)效果具有較大的影響,因此需要根據(jù)不同類型的牙齦生物進(jìn)行分析,以制定良好的美學(xué)修復(fù)效果,更好地提高患者的滿意度[7]。

Zekry等[8]對(duì)3618顆正常牙齒的唇頰側(cè)骨板的厚度進(jìn)行測(cè)量后，發(fā)現(xiàn)前牙區(qū)牙槽骨唇頰平均厚度為0.9 mm，前牙唇側(cè)骨板厚度在2 mm左右的只占總體的0.6%-1.8%，并且逐步向后牙區(qū)遞增。Nisapakultorn等[9]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，同時(shí)，他還發(fā)現(xiàn)唇側(cè)牙槽嵴的厚度與唇側(cè)牙槽嵴垂直向吸收程度有關(guān)，通過(guò)影響唇側(cè)牙槽嵴頂高度來(lái)間接影響唇側(cè)牙齦高度，但是這種影響并沒(méi)有顯著性。有研究證明，提取后牙槽嵴頂?shù)乃綄挾扰c基線時(shí)唇側(cè)骨板的厚度無(wú)關(guān)[10]。當(dāng)上前牙缺失時(shí)，需要種植修復(fù)。鐘金晟等[11]通過(guò)研究證實(shí)，種植體修復(fù)遠(yuǎn)期美學(xué)效果保證與植體植入時(shí)的理想三維位置及唇側(cè)牙槽骨的厚度密切相關(guān)。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在前牙區(qū)種植唇側(cè)骨板至少應(yīng)該有1mm的厚度，通常唇側(cè)骨板厚度小于1.4mm會(huì)增加骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)，因此為了保證種植體唇側(cè)軟組織美學(xué)效果的穩(wěn)定，一般前牙區(qū)種植體唇側(cè)骨板厚度應(yīng)大于2mm[12-13]。有研究表明對(duì)種植8年的患者進(jìn)行隨訪，患者垂直軟組織水平和紅色美學(xué)隨時(shí)間保持穩(wěn)定，患者總體滿意度較高，植入上頜前部的單個(gè)種植體的唇側(cè)骨量會(huì)發(fā)生顯著的變化，因此在植入時(shí)應(yīng)考慮到這些骨的變化[14]。但近期也有研究表明[15]，唇側(cè)骨組織厚度0.5-1mm與≥1mm骨吸收情況相似，而骨厚度＜0.5mm的骨吸收和牙齦退縮更為嚴(yán)重。除了唇側(cè)骨板易吸收的風(fēng)險(xiǎn)之外，種植方向在前牙種植中也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。因牙槽嵴的唇側(cè)骨壁較薄，牙槽嵴基底向腭側(cè)下陷，如與鄰牙方向一致植入種植體時(shí)，則有唇側(cè)壁穿通的危險(xiǎn)，這就要求術(shù)者應(yīng)事先或同期植骨，同期植骨對(duì)于種植修復(fù)美學(xué)大有益處。因此對(duì)于唇側(cè)骨板的厚度較薄的患者，建議在即刻種植中進(jìn)行同期植骨。

2.延期種植與即刻種植的美學(xué)對(duì)比研究

2.1 種植時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)修復(fù)美學(xué)的影響 近年來(lái)，關(guān)于即刻種植的文獻(xiàn)報(bào)道表明，即刻種植的種植成功率和常規(guī)種植相比并無(wú)明顯差異[16-17]。有研究表明[18]，在拔除患牙后，創(chuàng)面愈合的過(guò)程中牙槽嵴的高度和寬度會(huì)發(fā)生改建，在垂直方向上牙槽嵴骨水平會(huì)降低，在水平方向牙槽嵴骨壁外側(cè)會(huì)發(fā)生吸收。并且一般需要拔除的患牙多是外傷或者感染后的牙，其牙槽骨再生是不可預(yù)期的，往往導(dǎo)致齦外展隙過(guò)大，獲得“黑三角”的可能性也會(huì)增大。同時(shí)，有學(xué)者對(duì)拔牙后骨吸收情況進(jìn)行研究[19]，發(fā)現(xiàn)在拔牙后3個(gè)月到6個(gè)月，隨時(shí)間推移，在拔牙窩愈合的過(guò)程中，拔牙后的時(shí)間越長(zhǎng)唇側(cè)牙槽骨垂直方向和水平方向的骨吸收的越嚴(yán)重。因此早期有研究認(rèn)為，即刻種植可有效地防止牙槽嵴吸收，較好地保存牙槽嵴的高度和寬度。但臨床研究和大量的實(shí)驗(yàn)逐漸發(fā)現(xiàn)，拔牙術(shù)后主要是在唇側(cè)骨壁發(fā)生改建時(shí)導(dǎo)致骨吸收較明顯，而牙槽窩改建與骨壁吸收兩者沒(méi)有必然聯(lián)系，與種植體何時(shí)植入沒(méi)有太大聯(lián)系[20]。但目前有研究表明，美學(xué)區(qū)即刻種植的種植體邊緣骨吸收速度小于延期種植,有利于延長(zhǎng)種植體壽命。不翻瓣術(shù)可提高修復(fù)后的美觀度，在選擇合適病例的前提下,不翻瓣即刻種植能夠達(dá)到良好的臨床效果[21]。種植體周圍牙槽骨的近遠(yuǎn)中和垂直方向的骨出現(xiàn)吸收情況均在即刻種植術(shù)后12個(gè)月[22]。因此即刻種植對(duì)美學(xué)效果的影響還需長(zhǎng)期臨床觀察。

2.2 義齒即刻種植在上前牙修復(fù)患者中的美學(xué)效果 義齒即刻種植與延期種植比較，有研究比較了上頜前牙區(qū)單顆義齒即刻種植和延期種植負(fù)荷1年隨訪的美學(xué)結(jié)果得出即刻種植對(duì)美學(xué)沒(méi)有負(fù)面影響[23]。因此即刻種植的優(yōu)勢(shì)在于：①利用現(xiàn)有的拔牙窩做為導(dǎo)向，即刻種植中種植體的種植方向及位置更為接近自然牙列，更能符合生物力學(xué)及解剖學(xué)要求；②一般沿患牙做溝內(nèi)切口，減少破壞種植體周圍軟組織的天然形態(tài)，使牙齦形態(tài)恢復(fù)的自然，齦乳頭豐滿，美學(xué)效果更接近于天然牙周圍的軟組織形態(tài)；③縮短治療時(shí)間，而且給患者造成的創(chuàng)傷比延期修復(fù)小，減少一次開(kāi)創(chuàng)操作，使患者在治療期間減少口腔無(wú)咀嚼功能及面容不美觀的時(shí)間；④種植體的骨結(jié)合能夠?qū)崿F(xiàn)與牙槽窩同時(shí)愈合，合理的利用現(xiàn)有的牙槽嵴高度和自體骨，減少牙槽骨吸收，能夠有效地保證患者牙槽嵴豐滿度；⑤避免因長(zhǎng)期缺牙影響患者的面部形態(tài)美觀、發(fā)音和咀嚼功能[24,25]。由于種植體與拔牙窩的形態(tài)不一致，患者的牙根的形態(tài)存在差異，而種植體的型號(hào)是相對(duì)固定的，使得在種植周圍與牙槽骨組織間存在間隙，所以種植體初期穩(wěn)定性還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，但即刻種植時(shí)采用了微創(chuàng)拔牙，減小了對(duì)軟組織的損害，在一定的程度上有效的保證了骨組織的高度與厚度[26]。

張華金等[27]通過(guò)術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月測(cè)量研究得出：上頜單顆前牙即刻種植修復(fù)具有治療時(shí)間短、患者所受創(chuàng)傷低、種植體成功率高、種植體周圍牙槽骨吸收量低、種植體周圍軟組織塑形效果好、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，尤其是上頜單顆前牙即刻種植修復(fù)對(duì)患者植體周圍軟組織的近期療效優(yōu)于延期種植修復(fù)，但長(zhǎng)期效果還有待研究。

2.3 義齒種植后即刻臨時(shí)修復(fù)在上頜前牙修復(fù)患者中的美學(xué)效果 義齒種植后即刻臨時(shí)修復(fù)是指在種植手術(shù)中，當(dāng)植入扭力≥35N·cm視為早期固位良好[28]，種植體獲得初期穩(wěn)定性，在植體植入后軟組織傷口恢復(fù)后即刻進(jìn)行臨時(shí)修復(fù)，療效與安全性較高，且可以縮短治療時(shí)間。王春梅[29]研究證明上頜前牙區(qū)種植義齒后行即刻修復(fù)的短期美學(xué)效果較為理想，可顯著提高患者的治療滿意度，骨吸收量少，美學(xué)效果良好。在患者的患牙拔除后，牙槽骨愈合期間,由于患者的拔牙位點(diǎn)沒(méi)有牙齒的相對(duì)固定作用,周圍軟組織在愈合過(guò)程中細(xì)胞進(jìn)行繁殖容易無(wú)形態(tài)，所以患者在上頜美學(xué)區(qū)單顆前牙缺失時(shí)選擇即刻種植修復(fù)術(shù)，降低患者牙列缺損的時(shí)間,制作即刻臨時(shí)修復(fù)可使患者紅色美學(xué)(PES)和白色美學(xué)(WES)評(píng)分明顯升高,患者滿意度也隨之升高[30]。同時(shí)，吳敏節(jié)[31]等研究證明，上前牙即刻種植即刻修復(fù)與常規(guī)種植修復(fù)3年后的軟、硬組織的變化無(wú)明顯差異，值得在臨床工作中進(jìn)行推廣。因此在前牙區(qū)可做即刻種植修復(fù)達(dá)到美學(xué)效果。

3.軟硬組織美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)與前牙即刻種植中植入深度

3.1 三維有限元分析種植體植入深度對(duì)美學(xué)影響 鄭群英[32]采用三維有限元方法建立平臺(tái)轉(zhuǎn)換種植系統(tǒng)的模型，研究在前牙區(qū)平臺(tái)轉(zhuǎn)換種植系統(tǒng)的應(yīng)用，平臺(tái)轉(zhuǎn)換種植體植于牙槽嵴頂水平下可以改善牙槽嵴頂應(yīng)力分布情況，比常規(guī)種植體有明顯的優(yōu)勢(shì)，水平方向的分力將增加牙槽嵴頂骨組織受力，應(yīng)盡量避免。上前牙即刻種植多數(shù)學(xué)者在唇腭向及近遠(yuǎn)中向的植入位置上已經(jīng)有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可參考，但在植入深度上沒(méi)有長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)做理論支持。要想進(jìn)一步增強(qiáng)美學(xué)效果，種植體的植入深度應(yīng)在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，種植體植入的過(guò)淺或過(guò)深將會(huì)影響美學(xué)效果。

3.2 臨床分析種植體植入深度對(duì)美學(xué)的影響有研究者做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，植入物放置得越深，上皮和結(jié)締組織就越長(zhǎng)，當(dāng)種植體和基牙之間的微間隙被放置在骨頭的更深處時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致額外的骨丟失[33]。羅佳等回顧性研究，當(dāng)種植體植入在牙槽嵴頂以下有利于將種植體頸部邊緣骨組織長(zhǎng)期(3年以上)維持在種植體肩臺(tái)水平[34]。曾有研究表明，種植體周圍的軟組織的形態(tài)情況取決于骨嵴頂?shù)母叨龋窜浗M織的形態(tài)依賴于種植體邊緣骨[35]。所以邊緣骨的高低直接影響軟組織的豐滿度及美觀。

4.種植體植入三維位置對(duì)修復(fù)效果的影響

上頜切牙的種植一般在距牙槽嵴頂3mm唇側(cè)或腭側(cè)處做切口，種植體的植入位置應(yīng)稍偏腭側(cè)，以便用螺絲從種植義齒腭側(cè)固定，種植體的植入方向應(yīng)與鄰牙長(zhǎng)軸基本平行，并居牙槽骨唇腭距離的中點(diǎn)。如采用即刻種植應(yīng)注意微創(chuàng)拔牙，既不損傷，不擴(kuò)大牙槽窩骨壁，植入種植體長(zhǎng)度應(yīng)≥12-15mm并超出牙槽窩根尖，以達(dá)到種植體的初期穩(wěn)定性[36]。

種植體植入理想的三維位置包括以下幾個(gè)方面：①種植體與天然鄰牙根面至少1.5-2.0mm，距離過(guò)近種植體周圍血供不好可并發(fā)牙槽骨吸收，導(dǎo)致種植體的留存率降低，或容易導(dǎo)致不良的外展間隙與穿齦輪廓;距離過(guò)遠(yuǎn)可導(dǎo)致齦乳頭無(wú)法充填鄰間隙，形成“黑三角”。②為了防止損傷神經(jīng)，種植體的底端距下頜神經(jīng)管壁上緣、頦孔的上緣骨質(zhì)厚度應(yīng)大于1-2mm。③在種植體植入?yún)^(qū)頰舌側(cè)骨板厚度至少要超出種植體直徑2mm，及在頰側(cè)至少要有1.5mm的骨板厚度，在舌側(cè)至少要有0.5mm的骨板厚度，前牙唇側(cè)骨板至少有1mm的厚度。④種植體與種植體之間距離不少于3mm；2枚種植體軸心之間的距離應(yīng)大于6-8mm。⑤種植體與修復(fù)體的長(zhǎng)軸應(yīng)基本一致，以保證種植體唇側(cè)軟組織的長(zhǎng)期穩(wěn)定。⑥種植體頂部建議在牙槽嵴水平或位于骨緣下2mm，以避免骨吸收引起種植體暴露，以及為后期上部結(jié)構(gòu)預(yù)留穿齦空間[28,37]。為獲得種植體良好的三維位置，需對(duì)缺損的骨組織進(jìn)行增量處理。為了精確種植位點(diǎn)，可使用3D打印種植手術(shù)導(dǎo)板可降低種植體植入的位置和角度誤差,提高種植體植入的位置精準(zhǔn)度[38]。

5.軟組織對(duì)前牙修復(fù)效果的影響

5.1 誘導(dǎo)牙齦成形術(shù)對(duì)前牙修復(fù)效果的影響在潛入式種植中，做二期手術(shù)時(shí)可做第一步牙齦成形，研究證明交叉切開(kāi)翻瓣法在牙齦曲線形成和牙齦乳頭再形成有明顯優(yōu)勢(shì)，更易使患者滿意[39]。若在非潛入式單顆前牙即刻種植后采用臨時(shí)冠誘導(dǎo)牙齦成形，臨床上具有可行性、短期美學(xué)效果可靠,患者滿意度較高,但需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證[40]。也有研究表明，與單獨(dú)處理軟組織輪廓相比，使用即刻修復(fù)的即刻單顆牙義齒臨時(shí)冠修復(fù)可保持軟組織輪廓和美觀[41]。因此想要達(dá)到理想的美學(xué)效果，可在手術(shù)切開(kāi)方式和誘導(dǎo)牙齦方面選擇以上方式。

5.2 種植體周圍軟組織移植術(shù) 種植體周圍的角質(zhì)化組織缺損與牙菌斑積聚增加、牙齦炎癥或金屬顏色透過(guò)軟組織顯色有關(guān)。游離牙齦移植是一種可預(yù)測(cè)的治療角質(zhì)化組織薄或缺損的方法。游離牙齦移植可以增加牙齒和種植體周圍的角化組織區(qū)[42]。通過(guò)研究可知，軟組織移植手術(shù)可帶來(lái)更好的種植體周圍健康：(1)使用自體移植物獲得角質(zhì)化粘膜，種植體周圍牙齦出血指數(shù)得到更大改善，邊緣骨水平更高；(2)使用邊緣骨損失明顯較少的自體移植物增加粘膜厚度[43]。軟組織移植技術(shù)經(jīng)常被提議用于立即植入以增加軟組織缺陷，包括腭結(jié)締組織移植或膠原衍生支架的使用。然而，這兩種方法都有明顯的缺點(diǎn)，因?yàn)槭占哪z原蛋白具有較高的患者發(fā)病率，膠原蛋白支架仍然是無(wú)血管和無(wú)細(xì)胞的，存在感染/植入物污染的風(fēng)險(xiǎn)。最近，富含血小板的纖維蛋白被提出作為加速軟組織傷口愈合的經(jīng)濟(jì)和生物手段。與即刻植入相結(jié)合，富含血小板的纖維蛋白提供了一種易于獲得的低成本再生方式，為改善植入物周圍軟組織的附著提供了一種有效的方法[44]。

綜上所訴，影響前牙種植美學(xué)是多因素作用的結(jié)果，包括唇側(cè)骨量，種植時(shí)間，種植位置，軟組織量與形態(tài)等，所以對(duì)如何提高種植美學(xué)修復(fù)效果值得我們深入研究。