包 揚(yáng)，徐 凱，趙書(shū)彬，王艷艷，于 晶，吳 巍，惠嚴(yán)夕

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130017）

隨著現(xiàn)代人生活方式及生活環(huán)境的改變，橋本氏甲狀腺炎的發(fā)病率逐年增高，橋本氏甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，又稱(chēng)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，屬于中醫(yī)“癭病”范圍。其早期病理變化表現(xiàn)為抗體陽(yáng)性，西醫(yī)治療主要以觀察或口服硒劑治療為主。筆者基于病絡(luò)理論的研究，運(yùn)用病絡(luò)理論診治橋本氏甲狀腺炎早期取得了一定的效果，對(duì)患者抗體的降低較為明顯，現(xiàn)有醫(yī)案一則可供參考。

1 病例介紹

喬某，女，33歲。初診日期2019.02.13，主訴：頸部不適、乏力、急躁易怒3個(gè)月?？滔掳Y：頸部不適，乏力，急躁易怒，善太息，胃脹，月經(jīng)周期正常，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期腹瀉、腰痛，睡眠多夢(mèng)，飲食可，食欲佳，小便可，大便不成形，日1～2次。舌質(zhì)黯，有瘀點(diǎn)，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈弦滑。甲功五項(xiàng)示：TSH 2.780 uIU/ml，F(xiàn)T3 4.41 pmol/L，F(xiàn)T4 13.27 pmol/L，A-TPO 236.90 pmol/L，A-TG 55.56 pmol/L。方藥以柴歸湯合二陳湯加減，具體用藥如下：柴胡15 g，人參10 g，川芎10 g，枳殼10 g，陳皮15 g，香附6 g，姜半夏12 g，桂枝10 g，天花粉10 g，黃芩10 g，紫蘇葉10 g，炒白術(shù)15 g，生姜6 g，茯苓10 g，赤芍6 g，桃仁6 g。二診（2019.03.15）：頸部不適改善，乏力改善，急躁易怒，善太息改善，無(wú)胃脹，眠可，飲食可，食欲佳，小便可，大便成形，1次/日。舌質(zhì)黯改善，瘀點(diǎn)改善，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈弦滑。復(fù)查甲功五項(xiàng)：TSH 2.530 uIU/ml，F(xiàn)T3 4.75 pmol/L，F(xiàn)T4 13.04 pmol/L，A-TPO 206.20 pmol/L，A-TG 26.12 pmol/L。三診（2019.04.20）：無(wú)頸部不適，體力恢復(fù)，情緒平穩(wěn)，無(wú)胃脹，眠可，飲食可，食欲可，小便可，大便可，日1次。舌質(zhì)淡紅，瘀點(diǎn)消失，齒痕消失，苔薄，脈弦。復(fù)查甲功五項(xiàng)：TSH 1.720 uIU/ml，F(xiàn)T3 4.54 pmol/L，F(xiàn)T4 13.75 pmol/L，A-TPO 177.40 pmol/L，A-TG 44.45 pmol/L。

2 討 論

2.1 病絡(luò)的形成與橋本氏甲狀腺炎的產(chǎn)生

橋本氏甲狀腺炎歸屬于中醫(yī)“癭病”范疇，對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)普遍為先天不足、飲食失節(jié)、情志不遂、地域等因素導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸前，發(fā)為本病。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)學(xué)者逐漸發(fā)現(xiàn)絡(luò)脈病變亦是橋本氏甲狀腺炎產(chǎn)生的重要因素。絡(luò)脈是臟腑功能的載體，仝小林教授提出“膏、脂、痰、濁、瘀最易沉積于絡(luò)脈”[1]，所以絡(luò)脈的通達(dá)與充盈程度是影響人體進(jìn)而產(chǎn)生癭病的主要因素之一。絡(luò)脈有常有變，常則通，變則病，病則必有“病絡(luò)”產(chǎn)生，“病絡(luò)”生則“絡(luò)病”成[2]。病絡(luò)一詞最早見(jiàn)于《金匱要略》，其基本內(nèi)涵主要有以下兩點(diǎn)：其一，指形成包含絡(luò)病在內(nèi)疾病的病因病機(jī)[3]，是疾病產(chǎn)生不同證候的病機(jī)關(guān)鍵；其二，指對(duì)絡(luò)脈異常狀態(tài)下人體由健康到疾病狀態(tài)的病理過(guò)程的描述，對(duì)非健康狀態(tài)的病理演變分析及分期治療具有一定的指導(dǎo)意義。

2.2 從病絡(luò)視角治療橋本氏甲狀腺炎早期

人體維持正常的生理功能離不開(kāi)氣的升降出入，而氣在人體內(nèi)運(yùn)行的通路是經(jīng)絡(luò)，氣入經(jīng)則為經(jīng)氣，經(jīng)氣入絡(luò)則為絡(luò)氣，氣絡(luò)是絡(luò)氣運(yùn)行并行使功能的主要結(jié)構(gòu)。氣絡(luò)首見(jiàn)于《類(lèi)經(jīng)》，承載人體之氣發(fā)揮臟腑功能，同時(shí)也是氣在人體內(nèi)升降出入的通路。氣的調(diào)節(jié)失常會(huì)導(dǎo)致氣絡(luò)異常，氣絡(luò)是臟腑功能的載體，可見(jiàn)氣絡(luò)異常是臟腑功能紊亂的關(guān)鍵。以病絡(luò)理論剖析橋本氏甲狀腺炎早期的病因病機(jī)，絡(luò)氣異常的根源在于臟腑氣機(jī)的失常，以絡(luò)氣郁滯為線索找到病氣絡(luò)的根源在于肝郁脾虛，所以治療的主要方面在于通絡(luò)氣。肝郁脾虛導(dǎo)致絡(luò)氣不通的同時(shí)也會(huì)蘊(yùn)生痰濕，郁結(jié)于絡(luò)脈管壁則絡(luò)脈結(jié)滯產(chǎn)生絡(luò)結(jié)，故治療橋本氏甲狀腺炎早期不僅通絡(luò)氣，亦要注意對(duì)痰濕等病理產(chǎn)物的治療。

2.3 立法組方

橋本氏甲狀腺炎早期以肝郁脾虛為主，故治療上方藥以柴歸湯加減，柴歸湯是黃煌教授常用的調(diào)體方[5]，以小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散而成。小柴胡湯出自《傷寒論》，是和解少陽(yáng)的常用方，所以治療橋本氏甲狀腺炎早期可選用小柴胡湯，以調(diào)節(jié)氣的運(yùn)行，使全身氣機(jī)通暢，絡(luò)氣得通。同時(shí)針對(duì)病機(jī)，可選用當(dāng)歸芍藥散，當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，原本是治療婦人“腹中痛”的方劑，后世醫(yī)家通過(guò)多年研究發(fā)現(xiàn)本方具有養(yǎng)血活血、健脾利濕的功效，而橋本氏甲狀腺炎早期多以肝郁脾虛為主，兼夾痰濕血瘀，故選用當(dāng)歸芍藥散。由此可見(jiàn)，柴歸湯通過(guò)調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)，可調(diào)節(jié)臟腑功能進(jìn)而恢復(fù)氣機(jī)正常升降出入，同時(shí)柴歸湯中部分辛味通絡(luò)藥可暢通絡(luò)脈[6]，且多入肝脾二經(jīng)[7]，善開(kāi)肝脾經(jīng)絡(luò)之郁結(jié)，可依橋本氏甲狀腺炎早期病絡(luò)特點(diǎn)治病求本。

橋本氏甲狀腺炎早期的病因病機(jī)為肝郁脾虛，氣機(jī)不暢，此時(shí)絡(luò)脈的異常狀態(tài)為絡(luò)結(jié)[2]，即在絡(luò)氣不通的同時(shí)，病理產(chǎn)物沉積于絡(luò)脈，而肝郁脾虛這一主要病因病機(jī)決定了這些沉積于絡(luò)脈的病理產(chǎn)物以痰濕為主。所以根據(jù)病絡(luò)學(xué)說(shuō)采用升階降維的方式[2]，以柴歸湯針對(duì)主要病因病機(jī)疏肝健脾，再輔以二陳湯理氣健脾，燥濕化痰，既能配合柴歸湯調(diào)控氣機(jī)，改善絡(luò)氣郁滯的狀態(tài)，又能能清理沉積于絡(luò)脈的病理產(chǎn)物，并與當(dāng)歸芍藥散相配使絡(luò)脈通利，共同減輕絡(luò)脈郁滯的情況，增強(qiáng)治療效果。

3 結(jié) 語(yǔ)

病絡(luò)是人體出現(xiàn)相關(guān)證的關(guān)鍵因素，根據(jù)病絡(luò)特點(diǎn)溯本求因，找到病絡(luò)產(chǎn)生的根源，則疾病可治。橋本氏甲狀腺炎早期癥狀不明顯，往往因此錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，但通過(guò)病絡(luò)學(xué)說(shuō)剖析橋本氏甲狀腺炎早期絡(luò)脈狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，以絡(luò)脈結(jié)滯為主，其病因病機(jī)為肝郁脾虛、痰濕阻絡(luò)。故以病絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)治療橋本氏甲狀腺炎早期，取得了較好的治療效果，同時(shí)也豐富了早期橋本氏甲狀腺炎的治療思路。