陳長(zhǎng)華

（安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233400）

缺血性卒中是指各種原因所導(dǎo)致腦組織內(nèi)血液供應(yīng)障礙，引發(fā)功能血管所供腦組織缺血、缺氧性壞死，進(jìn)而引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類(lèi)臨床綜合征[1]。本文所討論為在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上進(jìn)而引起腦血栓形成，即動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死。臨床上根據(jù)發(fā)病時(shí)間分類(lèi)為超早期（發(fā)病時(shí)間0～8小時(shí)），急性期（8～24小時(shí)），恢復(fù)期。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料為我科在2018至今收集30例，發(fā)病時(shí)間到入院治療均超過(guò)8小時(shí)或發(fā)病時(shí)間不確定（晨起栓塞）患者，由于其發(fā)病時(shí)間超過(guò)溶栓及血管內(nèi)治療的時(shí)間窗而采用內(nèi)科治療。治療過(guò)程中隨機(jī)分為兩組，中高強(qiáng)度他汀藥物組20例，低強(qiáng)度他汀類(lèi)組10例。

1.2 臨床表現(xiàn)

該兩組患者入院時(shí)均有不同程度的肢體功能障礙，肌力0～V不等，部分患者有言語(yǔ)功能改變，少部分有飲水嗆咳，尼氏評(píng)分均有不同程度變化，其中發(fā)病年齡在40～70歲不等，患有不同程度的高血壓，糖尿病，脂代謝紊亂。高血壓患者20人，糖尿病患者10人，脂代謝紊亂患者15人。所有患者CT均排除出血占位，少部分腦組織有低密度影。所有患者頭顱MRI.DW窗均有不同部位的高密度影，提示：急性期新發(fā)腦梗塞。本兩組患者均因發(fā)病時(shí)間超過(guò)溶栓及血管內(nèi)治療的時(shí)間窗而采用內(nèi)科治療。

1.3 診斷依據(jù)

（1）臨床表現(xiàn)：本兩組患者均有不同程度的急性發(fā)作的肢體功能障礙，肌力0～V不等。部分患者有言語(yǔ)功能障礙，發(fā)病時(shí)間是8～24小時(shí)不等。

（2）既往有高血壓，糖尿病及脂代謝紊亂史，部分患者有煙酒嗜好，其醫(yī)從性差。

（3）頭顱CT未見(jiàn)出血及占位。

（4）排除其他原因所致昏迷及神經(jīng)功能紊亂。

1.4 鑒別診斷

（1）腦出血：一般情況下發(fā)病較急，大多伴頭痛，惡心，嘔吐。頭顱CT可確診。

（2）（2）顱內(nèi)占位：發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短不等，大多有進(jìn)行性加重史，頭顱CT或頭顱MRI可確診。

（3）顱內(nèi)膿腫或寄生蟲(chóng)病：頭顱CT和MRI可鑒別。

（4）（4）其他器質(zhì)性疾病所致神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，根據(jù)病史及相關(guān)檢查可鑒別。

1.5 治療方法

由于兩組30例患者發(fā)病前就醫(yī)時(shí)間均超過(guò)前循環(huán)8小時(shí)以上，部分發(fā)病時(shí)間不清（晨起卒中），后循環(huán)12小時(shí)以上，超過(guò)超早期時(shí)間窗。排除靜脈溶栓及血管內(nèi)取栓治療的條件而采取內(nèi)科治療。隨機(jī)分為中高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物組及低強(qiáng)度他汀類(lèi)治療組，該兩組患者均采用內(nèi)科常規(guī)治療。抗血小板治療：常規(guī)采用雙聯(lián)抗血小板治療，氯吡格雷及阿司匹林使用21天，隨后改為單聯(lián)抗血小板治療。調(diào)整血壓：個(gè)體化慎重適度的降低血壓。一般情況下，收縮壓大于200毫米汞柱，或舒張壓大于110毫米汞柱時(shí)才給予降壓藥物進(jìn)行治療。特殊情況，比如說(shuō)高血壓腦病，主動(dòng)脈夾層，蛛網(wǎng)膜下腔出血，心衰，腎衰等除外。常規(guī)血壓調(diào)整到185/110毫米汞柱即可。適當(dāng)調(diào)整血糖：空腹血糖控制在7.8～10 mmol/mL即可，避免出現(xiàn)低血糖。腦水腫患者大多在發(fā)病后三到五天達(dá)到高峰，適度脫水降顱壓治療，維持足夠腦灌注。預(yù)防感染以及消化道出血，防止深靜脈血栓形成，保持水電解質(zhì)平衡，保護(hù)心肺功能，防治心臟損傷等內(nèi)科綜合治療。

2 討 論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各級(jí)卒中中心的建立以及人們就醫(yī)觀(guān)念的改變，部分急性卒中患者能在發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)到院就診。超早期患者在各級(jí)卒中中心及時(shí)的進(jìn)行靜脈內(nèi)溶栓治療以及在高級(jí)卒中中心進(jìn)行血管內(nèi)治療或橋接治療，進(jìn)而改變患者的預(yù)后。但是在廣大基層和農(nóng)村地區(qū)，有很大一部分患者由于各種原因就醫(yī)時(shí)間滯后，到院時(shí)已超過(guò)超早期時(shí)間窗。失去了溶栓或血管內(nèi)治療的機(jī)會(huì)，這部分患者只能采用內(nèi)科常規(guī)治療。規(guī)范化的內(nèi)科（卒中單元）治療不僅能改善患者的預(yù)后，還能改善患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而減輕患者及家人的精神及物質(zhì)負(fù)擔(dān)。研究表明：他汀類(lèi)藥物是內(nèi)科規(guī)范化治療過(guò)程中不可缺少的藥物。他汀類(lèi)藥物不僅能降低低密度脂蛋白，而且還能在卒中急性期起到神經(jīng)保護(hù)作用，它包括血管內(nèi)皮保護(hù)，改善腦血流及抗炎作用。在這類(lèi)患者發(fā)病時(shí)，已經(jīng)口服他汀類(lèi)藥物的患者，在急性期繼續(xù)使用該類(lèi)藥物是合理的。對(duì)于非心源性卒中患者，無(wú)論是否伴有動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)，都給予中高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療，這樣可減少腦卒中和心血管事件的發(fā)生并且長(zhǎng)期使用是安全的[2]。但在使用過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者肝酶及肌酶，以便隨時(shí)調(diào)整使用劑量。