黃冬榕，王錦捷，韓遠豪，張 靜，王曉玲，汪 濤

（1．天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，天津 301617）

惡性腫瘤患者在放化療后極易發(fā)生骨髓抑制，臨床表現(xiàn)為不同程度的感染、貧血以及出血，以感染最常見，主要原因在于患者骨髓中的造血前體細胞活性下降，與以白細胞減少為主的外周全血細胞數(shù)量下降有關。骨髓抑制是患者在放化療期間病情惡化及影響抗癌效果的主要原因，防治骨髓抑制是惡性腫瘤放化療成功的關鍵。中醫(yī)學認為骨髓抑制屬于“血勞”范疇，其病因病機總體來說分外感和外傷兩方面。放療作為一種輻射毒，從皮毛而入；化療作為一種藥毒，從胃而入。《素問·繆刺論》有“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛……”之言，闡述了邪氣傳遞的次序，此乃輻射毒進入人體的路徑?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有“飲入于胃，游溢精氣，上歸于脾……”之言，闡述了飲食入胃后的去處，此乃藥毒之路徑。放化療作為毒邪，侵犯機體，如若機體正氣虧虛，未能及時驅邪外出，使毒邪積于體內，伏而未發(fā)，或伏而小發(fā)，日久或化寒或化熱或成瘀，進而影響臟腑功能，尤其是脾腎生血的功能，導致骨髓抑制，故“伏毒”與“脾腎虧虛”是骨髓抑制病因的體用。筆者將從伏毒理論出發(fā)，結合脾腎功能，探討伏毒與脾腎在骨髓抑制的發(fā)病及治療中所起的作用。

1 從“伏毒”辨放化療后骨髓抑制的病因病機

1.1 外因

1.1.1 放化療屬中醫(yī)學“毒”的范疇 古籍文獻中涉及“毒”的概念很多，一般從藥性、病因、病機、病理產(chǎn)物以及治療等角度進行闡釋。早在《黃帝內經(jīng)》時期，“毒”的概念就已被提出，《金匱要略》有“陰陽毒”的病名?，F(xiàn)代也有許多學者致力于中醫(yī)學“毒”的理論及臨床研究，有學者認為“毒”與“邪”的概念是一樣的，姜良鐸將一切對機體不利的因素都定義為毒；但是呂文亮提出反對意見，認為毒只是邪的一部分[1]。有學者對“毒”進行分類，從來源上，分為外毒和內毒，從內涵上，分為病因層次的毒和病證層次的毒[2]。更有些學者根據(jù)《黃帝內經(jīng)》“病機十九條”的行文規(guī)則，提出“諸病暴烈，竟相染易，皆屬于毒”，“諸病重篤，傷神損絡，敗壞形體，皆屬于毒”等理論[3]。

放化療后的骨髓抑制可導致患者病情加重甚至死亡，故可將放化療視為“毒”。化療藥物多稱為“藥毒”[4-5]，而輻射是六氣之屬，為火熱之氣，常則養(yǎng)人，過則為淫，常將輻射視為“火熱毒”或“電離毒”[6-7]。

1.1.2 “毒邪”是骨髓抑制的外因 《素問·五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八……無使之過，傷其正也。”《黃帝內經(jīng)》將能治病的藥物分為大毒、常毒、小毒、無毒4類。針對腫瘤的特殊性，即易耐藥、易轉移及易復發(fā)，臨床往往采用大劑量、高毒性放化療手段治療腫瘤患者。放化療是“毒”，且為“大毒”，此大毒侵入人體，首犯血絡，損害脾、腎兩臟生血功能，導致患者極易發(fā)生骨髓抑制。

1.2 內因

1.2.1 “伏毒”的形成 伏邪最早在《素問·生氣通天論》中記載：“冬傷于寒，春必溫病?！狈耙蚋杏谕猓瑫翰话l(fā)病，邪氣內伏，適時而后發(fā)；或治療不當，驅邪外出不力導致殘余病氣伏于體內，適時重感而后發(fā)。清代《時病論》一書提及“伏毒”，后周仲英教授將此升華為專論，認為“伏毒”以伏而不覺，發(fā)時始顯為特點，正虛是毒伏的基礎[8]。有學者認為伏毒即伏藏的毒，包括伏邪與毒，伏邪指邪氣在人體深處潛藏的一種狀態(tài)，毒指邪之甚者[9]。

中醫(yī)認為惡性腫瘤的發(fā)生，究其原因，多因正氣內虛，感受邪毒，情志不遂，飲食所傷，或素有舊疾等因素，使臟腑功能失調，陰陽變化失衡，氣血津液運行失常，產(chǎn)生的氣滯、痰凝、血瘀、濕濁、熱毒等病理變化，蘊結于五臟六腑形體官竅，相互博結日久而成的一類惡性疾病。《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！睓C體患惡性腫瘤，本就體虛，具備毒伏的基礎。加之放化療此種大毒突襲機體，正氣虛弱不足以及時將毒邪祛除，毒邪殘留于體內。多次放化療后，毒邪久積成伏毒。

1.2.2 “脾腎虧虛”促生血障礙 陰陽理論揭示世間萬物皆由陰陽構成，血如是?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營……血氣乃行?！毕扔芯笥醒珵檠拔?，血的物質基礎是精，精為先天之精。《靈樞·邪客》言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！闭f明營也是血的組分?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)?！薄鹅`樞·本神》說明“脾藏營”“腎藏精”，故血由脾營和腎精組成。

《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血?！敝薪故侵钙⑽?。《張隸青醫(yī)案》指出：“脾胃之腐，尤賴腎中一點真陽蒸變。”中焦之受氣，是指“腎中之真陽”。《血證論》曰：“不得命門之火以生土，則土寒而不化……不能升達津液，以奉心化血。”此處明言變化而赤是指心之化。故血是由中焦脾胃在腎中真陽的作用下，取其清津，上奉心化赤而成。在血的化生過程中，脾營為陰，腎精為陽。而腎精含先天之精和后天之精?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》云：“血之與氣，異名同類，雖有陰陽清濁之分，總由水谷精微所化。其始也混然一區(qū)，未分清濁，得脾氣之鼓運，如霧上蒸于肺而為氣；氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！蹦I之后天之精來自于脾胃之氣，后天之精可以經(jīng)過脾的運化及統(tǒng)血的功能，上奉心化赤為血；也可以暫藏于肝中，化為清血，待需要之時再化為真血。

盡管各醫(yī)家對放化療后骨髓抑制的理論分析持有不同觀點，但也都認為其與脾、腎兩虛有關[10-15]。相關臨床數(shù)據(jù)顯示：骨髓抑制病位在人體脾者占80%、認為病位在人體腎者占70%、病位在人體脾腎者占90%[16]。脾腎兩臟是人體生血機制的關鍵，故脾腎虧虛會導致生血障礙。

1.3 內外因雜合致骨髓抑制 針對化療后骨髓抑制的影響因素，經(jīng)綜合分析發(fā)現(xiàn)大劑量、高毒性的化療、患者白細胞基數(shù)水平低、身體免疫機能低下和腫瘤骨轉移都是骨髓抑制發(fā)生的相關因素[17]。依中醫(yī)理論來看，素體脾腎虧虛之人，機體處于血虛的狀態(tài)，血不榮養(yǎng)五臟六腑，機體免疫力低下，外來邪毒容易侵犯機體。又因伏毒留于機體，日久或化寒或化熱或成瘀，進一步損傷機體的氣血津液，影響脾腎的功能，形成惡性循環(huán)?？梢?，放化療后骨髓抑制的產(chǎn)生是由內外兩因相互作用引起，素體本就脾腎虧虛，加之“大毒”進一步損傷脾腎，影響了機體的“血絡”系統(tǒng)。

2 從“伏毒”辨放化療后骨髓抑制的防治

2.1 未病先防重視脾腎 《素問·四氣調神大論》云：“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”故治病在于防病。腎為先天之本，腎主精，精生血；脾為后天之本，為氣血生化之源，營化赤為血。脾腎兩臟對髓絡系統(tǒng)生血化血至關重要，故在放化療前及期間，固護好脾腎是預防骨髓抑制的關鍵。首先，要辨脾腎虧虛程度。有相關研究表示，出現(xiàn)骨轉移患者在放化療后骨髓抑制出現(xiàn)的較嚴重[18]。腎主骨，腫瘤細胞會侵襲至骨，說明腎的功能已受損?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏小芭?，五七，陽明脈衰”和“男子，五八，腎氣衰”之論，隨著年齡的增長，脾腎的功能減弱，老年人可能無法耐受放化療[19]。對脾腎虧虛的人放化療需要提前培土滋水。有研究表明，提前使用十全大補湯比與化療同時使用更能有效防止骨髓抑制的發(fā)生[20]。此外，放化療需要擇時而行，因與腫瘤相關的現(xiàn)代時間醫(yī)學研究結果證明[21]，部分腫瘤細胞具有生物節(jié)律。放化療會引動坎水之陽，此陽只能歸此位，引動導致不斷耗竭，則無生機。就一歲而言，此陽最為涵養(yǎng)之時節(jié)是冬季，就一日而言，此陽在夜晚因收藏而得到溫養(yǎng)，故在冬季和夜晚進行放化療可能比其他時間放化療更容易引起骨髓抑制。

2.2 病后防變祛伏毒 伏毒日久會因機體陰陽偏盛而化熱化寒或成瘀?；凇胺尽辈C，在治療骨髓抑制病發(fā)時，要以祛伏毒為主。首辨伏毒之陰陽，素體陽偏盛或陰偏虛，伏毒日久易化熱，以清熱解毒或滋陰清熱之法祛伏毒；素體陰偏盛，伏毒日久易化寒，以溫陽散寒之法祛伏毒；素體陽虛，伏毒日久易成瘀，以活血化瘀之法祛伏毒。故補腎解毒方、益氣溫陽方治療惡性腫瘤患者化療后骨髓抑制，均是在此辨證基礎之上的運用[22-23]。次辨虛實之主次與多少，骨髓抑制病情來勢洶洶，邪過于盛，雖有體虛之內因，若尚耐攻伐，此時應先祛邪后扶正，先運用祛伏毒中藥進行治療，后要運用補氣扶陽滋陰養(yǎng)血等藥物扶正，或者扶正祛邪并用；養(yǎng)正消積膠囊和扶正解毒飲在治療骨髓抑制上的運用正是基于此辨證[24-26]。若不耐攻伐，則應扶正祛邪兼用或先扶正后祛邪，秉著“扶正不留邪，祛邪不傷正”的原則；健脾補腎膏的運用正是這個原則的體現(xiàn)[27]。后辨伏毒之深淺。伏毒因其扎根之深淺不同，所要運用的藥物的劑量及治法應有所不同。對于伏毒之深者，切不可追求速祛伏毒，應緩消，以求不傷正氣；對于伏毒之淺者，萬不可留根，應速拔其根，以求減少伏毒對正氣的損耗。

2.3 愈后防復培元固本 李可老先生提出“病痊愈，當重建免疫屏障以防再犯”的思想[27]。大病初愈，患者多處于五臟皆虛，氣血津液衰少，陰陽皆虧的狀態(tài)。此時讓陰陽自和，恢復臟腑氣血功能尤為重要。首先，要有所禁?！秱s病論》第12條桂枝湯證有“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、惡臭等物”之禁。這不僅僅是桂枝湯證的禁忌，是大部分疾病的禁忌，尤其是大病初愈，體虛之人，更應該恪守此禁忌。然后，要培元固本。李可認為“脾胃一傷，百藥難施，命門一衰，諸病叢生”[28]，中醫(yī)有“萬病不治，求于脾腎”。脾腎兩臟是機體抵御病邪的第一道屏障，大病初愈，培元固本對預防復發(fā)至關重要。再者，順應四季恢復陰陽平衡?！端貑枴毭握摗吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成?！薄端貑枴に臍庹{神大論》有養(yǎng)生長化收藏之道，有“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”之理。唐容川對血證愈后防復的論述中提出“時復”的概念，提倡順四季，調理臟腑病機[29]。

3 結語

輻射毒與藥毒，邪性猛烈，侵襲人體，直損氣血，易致脾腎虧虛；脾腎虧虛，先后天之陽均匱乏則無力驅邪外出，邪留機體，日久成“伏毒”，毒伏體內，逐漸耗損氣血，進一步損傷人體臟腑，尤其是折損脾腎的功能。腎生髓，髓生血，脾化生水谷精微滋養(yǎng)髓絡。脾腎功能受損，則影響髓絡的正常生血功能，而致骨髓抑制之病。臨床治療時要重視未病先防，防毒邪之伏，扶正氣，御毒邪。其次要根據(jù)伏毒在體內所化之屬性而辨證論治。病愈后尚要鞏固療效，培元固本，方能取得較好的療效。