夏加輝，褚慶民，李思寧

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

高血壓作為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，長(zhǎng)期發(fā)展容易導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害。研究表明，高血壓長(zhǎng)期發(fā)展可引起腎血管硬化及腎小球壞死，因此高血壓是慢性腎功能衰竭常見(jiàn)病因之一[1]，故而防治高血壓所致腎臟損害有重要意義。李思寧為廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，師承廣東省名老中醫(yī)陳鏡和教授，主要從事中醫(yī)藥防治心血管、腎病、內(nèi)分泌方面的研究，尤其對(duì)心血管病、腎病方面的中西醫(yī)結(jié)合治療有獨(dú)到見(jiàn)解，李教授至今臨證已逾30載，學(xué)驗(yàn)頗豐，筆者有幸在側(cè)侍診聆聽(tīng)教誨，獲益匪淺。李教授擅長(zhǎng)在辨證基礎(chǔ)上結(jié)合時(shí)節(jié)及地域特點(diǎn)用藥以治療高血壓腎病，其臨床療效顯著，茲將李教授經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下與同儕共享。

1 對(duì)高血壓腎病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)雖未立“高血壓腎病”之病名，但李教授認(rèn)為，高血壓腎病多具有“高血壓”所致的頭暈或頭痛，及“腎病”所致的水腫、尿濁、乏力甚至尿少等臨床表現(xiàn)，故可歸于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“水腫”“尿濁”“虛勞”“關(guān)格”等之列[2]。對(duì)于高血壓腎病所涉及臟腑，李教授認(rèn)為其發(fā)病與五臟相關(guān)，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同，涉及臟腑各有偏重，如出現(xiàn)“頭暈”“頭痛”“浮腫”之癥偏實(shí)者，多與肝脾相關(guān)，若有“尿濁”“乏力”等偏虛癥者，多責(zé)之于心、肺、腎3臟。

關(guān)于高血壓腎病的病因，目前多認(rèn)為其與飲食起居失節(jié)，七情內(nèi)傷、先天稟賦等相關(guān)。飲食高粱厚味，傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失常，津液代謝異常而致痰濕內(nèi)生，痰濁上犯則發(fā)為眩暈，水濕外溢則發(fā)為水腫；此外，痰濕久聚可致氣機(jī)受阻，氣滯則血行不暢而成血瘀，瘀阻于腎絡(luò)則腎調(diào)節(jié)水道的功能失常，亦可發(fā)為水腫。肝主疏泄，情志過(guò)極化火，肝火旺盛，且肝腎同均下焦，乙癸同源，肝火日久可損傷腎絡(luò)，故秦建國(guó)等[3]將“腎絡(luò)瘀損”視為高血壓腎病的重要病機(jī)。此外，肝火素旺者傷及肝陰，肝陰不足日可致肝陽(yáng)偏亢，發(fā)為“眩暈、頭痛”等癥，肝陰不足日久可盜腎水之母之氣，出現(xiàn)“腰膝酸軟”“疲憊”之態(tài)。先天所受之精氣不足可直接導(dǎo)致腎精、腎氣乏源，腎絡(luò)失養(yǎng)而出現(xiàn)腎臟功能失調(diào)，瘀濁毒邪停聚，變生百病。

高血壓腎病多為中老年所罹患，李教授認(rèn)為其病機(jī)為虛實(shí)夾雜，其中以脾虛，肝腎不足為本，濕濁、血瘀、氣滯為標(biāo)，故治法多以活血通絡(luò)，行氣降濁為主，佐以健脾或補(bǔ)腎?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“年四十而陰氣自半也”的記載，說(shuō)明中老年肝脾腎常不足，脾胃化生氣血不足，肝血無(wú)所藏，腎陰虧耗而容易產(chǎn)生腰膝酸軟、頭暈耳鳴等癥。其中實(shí)則以濕、瘀為主，腎為水臟，腎陽(yáng)不化水氣則反易為水濕所傷，濕邪不化則阻滯氣機(jī)而成瘀[4]，辨別是否有“瘀”除運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)四診方法外，李教授重視國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤老教授“五診”內(nèi)容的“查”診。鄧教授認(rèn)為“查”診技術(shù)包括西醫(yī)的理化檢查，其拓展了傳統(tǒng)四診方法的內(nèi)涵，對(duì)抽象的四診辨證資料實(shí)現(xiàn)量化研究提供了依據(jù)[5]，其結(jié)果可為中醫(yī)臨床診病所用。李教授常根據(jù)患者頸動(dòng)脈彩超的結(jié)果辨別患者全身血管的情況，對(duì)于頸動(dòng)脈彩超提示存在的頸動(dòng)脈斑塊，李教授認(rèn)為其乃痰濕瘀濁之邪不化所致，而腎為水濕排泄之重要臟器，其氣化功能一旦失常，則痰濕難化，瘀濁難排，日久聚留于體內(nèi)久則發(fā)病。有研究[6]表明，頸動(dòng)脈斑塊與腎病存在密切的關(guān)系。李教授認(rèn)為腎絡(luò)血瘀作為高血壓腎病的基本病機(jī)而貫穿本病之始終，故臨證立法多以活血通絡(luò)為主，結(jié)合各時(shí)期及時(shí)節(jié)特點(diǎn)輔以他法，臨床多有效驗(yàn)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

廣東地處嶺南，而嶺南地區(qū)屬東亞季風(fēng)氣候區(qū)南部，具有熱帶、亞熱帶季風(fēng)海洋性氣候特點(diǎn)，高溫多雨為主要?dú)夂蛱卣鱗7]。李教授在臨床實(shí)踐中，結(jié)合嶺南地區(qū)氣候特點(diǎn)，在辨證論治的基礎(chǔ)上常隨時(shí)節(jié)氣候加減用藥常能獲得良好療效，如在春季回暖反潮的“回南天”，濕濁不化，影響人體脾胃運(yùn)化功能，對(duì)高血壓腎病患者尤為如此，故李教授常在方中加用蒼術(shù)、陳皮、五指毛桃。春季為肝氣生發(fā)之時(shí)，嶺南多陰雨，濕度大，濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，肝膽之氣生發(fā)受阻，蒼術(shù)燥濕健脾，對(duì)濕濁難化，常配伍陳皮效果更佳；五指毛桃俗稱為五爪龍，有“南芪”之稱，具有益氣健脾，補(bǔ)肺化濕之功[8]，因益氣而不熱，補(bǔ)氣而不滯深受嶺南醫(yī)家所喜愛(ài)。嶺南夏季以濕多、悶熱氣候?yàn)橹?，暑熱較盛。熱易傷氣耗氣，濕邪阻滯氣機(jī)，故高血壓腎病患者常有食欲不振、肢體倦怠乏力等癥，李教授常在方中加用清利之品，如布渣葉，五指毛桃、荷葉等，其中布渣葉為嶺南草藥，又稱破布葉，具有較好的清暑消食化積之功[9]，廣東地區(qū)涼茶多以此為材料之一，配合五指毛桃可健脾益氣，荷葉輕清之品解暑除煩。秋季以干燥為主，肺金主令，李教授治療高血壓腎病在辨證用方基礎(chǔ)上常適當(dāng)加沙參、百合、女貞子等清降滋潤(rùn)之品以順?lè)谓鹬?。冬季以濕冷為主，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“諸寒收引，皆屬于腎”，寒肅之氣影響臟腑氣機(jī)，脈道收縮，故冬季患者血壓多有升高，對(duì)腎臟損害可進(jìn)一步加重。此時(shí)治療本病李教授注重培補(bǔ)陽(yáng)氣，多在方中加用仙靈脾、補(bǔ)骨脂、山萸肉等溫陽(yáng)益腎之品。通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，以減少自然氣候?qū)C(jī)體的影響，從而維持機(jī)體穩(wěn)定，以防病情加重。

對(duì)于高血壓腎病的論治，李教授通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為此病可分為高血壓腎損害早期，中期以及晚期（腎衰竭期）而分別論治，其各期病機(jī)不同，病理因素相互夾雜。高血壓慢性病程所致腎損害，因其病勢(shì)較緩且久，古文云“久病必瘀”，針對(duì)這一病機(jī)特點(diǎn)，故李教授選用桂枝茯苓丸為治療高血壓腎病各期的基本方，再根據(jù)各期特點(diǎn)合方加減。高血壓腎損害早期“瘀”雖初成，而以陰虛陽(yáng)亢或氣逆為主，故治以平肝降氣佐以活血通絡(luò)，李教授喜用天麻鉤藤飲合用小劑量桂枝茯苓丸加減；中期多見(jiàn)脾腎氣虛之候，而瘀漸成勢(shì)，治以健脾益氣同活血通絡(luò)并重，方選四君子湯合桂枝茯苓丸加減；后期以瘀結(jié)水停等邪實(shí)為甚，兼見(jiàn)正虛，治當(dāng)以活血利水通絡(luò)為主，輔以益氣扶正，此期當(dāng)以桂枝茯苓丸為主方，可加用濟(jì)生腎氣丸化裁。當(dāng)然，以上3期特點(diǎn)為李教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)之大略，然而臨床診治時(shí)3期無(wú)完全界限，又當(dāng)根據(jù)實(shí)際病情相互參用，實(shí)際用藥亦有所區(qū)別，但以此三期為本則治可有源，方可審用。此外，李教授結(jié)合《素問(wèn)·六節(jié)臟象》相關(guān)內(nèi)容認(rèn)為，肺主氣司呼吸，人體臟腑氣機(jī)變化與氣候密切相關(guān)。疾病的發(fā)生發(fā)展不僅與人體臟腑氣機(jī)失調(diào)相關(guān)，同時(shí)受外界氣候的影響。血脈中氣機(jī)異常變化是形成高血壓的重要機(jī)制，氣機(jī)的升降出入變化大，而血壓隨之波動(dòng)亦較大。故有研究[10]表明，患者冬季血壓明顯高于其他季節(jié)。腎為氣之根，高血壓患者氣機(jī)異常日久，影響腎的氣化功能，從而影響一身之氣的運(yùn)行；反之，高血壓腎病的患者腎中之氣的功能異常，則體內(nèi)氣機(jī)調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)受損，受外界氣候影響較大而致血壓出現(xiàn)較大波動(dòng)，進(jìn)一步加重腎臟損害而造成惡性循環(huán)，故《素問(wèn)·六節(jié)臟象》中記載“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工也”。對(duì)于高血壓腎病的中醫(yī)藥治療，當(dāng)結(jié)合具體節(jié)氣變化及地域特點(diǎn)而遣方用藥，方可獲有良效，李教授在此方面頗具心得，值的學(xué)習(xí)取法。

3 典型病案

患者男性，65歲，2018年3月20日初診?；几哐獕翰∈?0余年，最高血壓達(dá)186/110 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），診斷高血壓腎病 1 年余，平素服用硝苯地平控釋片30 mg每日1次、貝那普利5 mg每日1次控制血壓，血壓常常波動(dòng)于130～160/70～100 mmHg。時(shí)常有頭暈、乏力納差，夜間皮膚瘙癢，尿液多，大便質(zhì)黏，曾于外院診所服用祛濕健脾、養(yǎng)血祛風(fēng)類中藥效果欠佳，故來(lái)診?？虝r(shí)主癥：時(shí)覺(jué)頭暈乏力，全身沉重感，雙下肢及顏面部未見(jiàn)明顯水腫，夜間常覺(jué)皮膚瘙癢，無(wú)胸悶氣促，無(wú)頭痛，無(wú)惡心欲嘔，唇甲不淡，食納欠佳，眠差，夜尿3～4次，未見(jiàn)血尿，尿中少量泡沫，大便2日一行，質(zhì)黏。舌質(zhì)淡，苔白厚，脈弦細(xì)。輔助檢查：尿蛋白（2+），尿微量白蛋白：125 mg/L，血肌酐：189 μmol/L，心臟彩超：左心房、左心室稍大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室收縮功能正常。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。診斷為眩暈，瘀血阻滯夾濕。治以活血通絡(luò)，祛濕化濁。方予桂枝茯苓丸加減。桂枝10 g，桃仁 15 g，赤芍 15 g，牡丹皮 12 g，茯苓 20 g，車前子15 g，生姜10 g，五指毛桃45 g，雞血藤30 g，建曲15 g，蒼術(shù)15 g、法半夏12 g。7劑，水煎服，早晚兩次。

2018年3月28日2診?；颊咴V服上方后頭暈改善，夜間皮膚瘙癢大減，夜尿減少至2～3次，仍覺(jué)尚疲乏、納眠欠佳，尿中仍有泡沫，舌轉(zhuǎn)淡紅，苔白，脈弦細(xì)。頭暈及夜間瘙癢減，提示瘀血已動(dòng)、熱微已去而活血之效已成，上方已奏效；疲乏、納眠欠佳，苔白仍有，考慮濕濁難化，結(jié)合時(shí)節(jié)予上方去牡丹皮，加白術(shù)15 g，黨參20 g，陳皮10 g。7劑，水煎服，早晚兩次。

2018年4月5日3診，患者訴已無(wú)頭暈及夜間皮膚瘙癢，疲乏及納眠均改善，尿中泡沫減少，舌淡紅，苔轉(zhuǎn)薄白，脈弦。復(fù)查：尿蛋白（+），尿微量白蛋白：86 mg/L，血肌酐：125 μmol/L，囑患者續(xù)服 5 劑，后改服香砂六君子丸善后調(diào)理。2個(gè)月后電話隨訪，患者訴查尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，肌酐未上升，血壓控制在正常范圍，復(fù)查頸動(dòng)脈彩超提示未見(jiàn)明顯斑塊，除夜尿1～2次外目前已無(wú)特殊不適。

按語(yǔ)：結(jié)合四診資料，李教授認(rèn)為此患者屬于高血壓腎病中期范疇，其頭暈乏力，納差、夜尿多為濕邪難化所致，舌淡而唇甲不淡，故知非為血虛，此因濕濁困阻脾陽(yáng)日久所致；血瘀日久，容易郁而化熱生風(fēng)，古人云“熱微則癢”，故夜間皮膚瘙癢乃為瘀血之象。前醫(yī)以為患者瘙癢為血虛生風(fēng)所致，僅投以健脾祛濕、養(yǎng)血祛風(fēng)類藥物治療，未明瘀血為本病此時(shí)重要病機(jī)之一，故取效不佳。初診時(shí)李教授抓住瘀血為本病此時(shí)病機(jī)之關(guān)鍵，而以桂枝茯苓丸為主方治療，方中桂枝溫通血脈，兼可溫化水濕之氣，桃仁、赤芍、丹皮功善活血通絡(luò)，后兩味性微寒尚可清熱，雞血藤養(yǎng)血而活血；患者就診時(shí)間為廣東地區(qū)春季潮濕時(shí)節(jié)，濕邪彌漫，故加五指毛桃祛濕益氣健脾，茯苓、車前子引濕邪從小便而去，蒼術(shù)、半夏以燥濕，生姜為佐以降逆且可助桂枝行水氣，建曲醒脾開(kāi)胃。前醫(yī)以“夜間瘙癢”為血虛所致，以養(yǎng)血祛風(fēng)治之而效不佳，乃不知夜間陰盛陽(yáng)衰，血行緩慢，瘀滯更甚，更容易郁而化熱生風(fēng)而癢作，故《素問(wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中有言“陽(yáng)氣郁結(jié)，不能散越，怫熱內(nèi)作故也，癢為虛故，非為虛為寒也，正謂熱之微甚也”。李教授結(jié)合古人“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之論，認(rèn)為“瘀化則風(fēng)熄”，以立活血通絡(luò)之法以治之，方中丹皮、赤芍活血之余尚解郁熱，故用藥后2診患者訴夜間瘙癢大減，乃提示熱退而風(fēng)息，瘀血漸通而血活；考慮南方3～4月為“回南天”，水濕彌漫，脾氣不行，患者微熱已除，故2診時(shí)去前方丹皮之寒，加用陳皮燥濕且理中焦脾胃之氣，白術(shù)、黨參加強(qiáng)健脾之功，方中又兼?zhèn)渌木x，可健脾益氣。3診諸癥皆減，尿中泡沫減少，舌轉(zhuǎn)淡紅提示濕濁漸化，血活而氣機(jī)漸通，故效不更方，后以香砂六君子丸調(diào)理脾胃善后以固本。

4 小結(jié)

臨床中高血壓腎病患者的高血壓病程普遍日久，加之飲食、氣候及攝身不慎等原因?qū)е绿禎耩鲅獌?nèi)生，阻滯氣機(jī)影響臟腑氣化而變生諸病，李思寧教授緊扣腎絡(luò)血瘀的基本病機(jī)結(jié)合各期特點(diǎn)辨治高血壓腎病，參以時(shí)節(jié)地域氣候遣方用藥，故可使瘀血去、濕濁化而獲滿意療效。