郭娟 薛維娜

（泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院, 天津 300457）

心臟外科手術(shù)的常規(guī)入路為胸部正中切口。 術(shù)后感染發(fā)生率約為1%～5%, 術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率約為5%～8%, 一旦發(fā)生縱隔感染， 病死率可達(dá)到8%～48%[1]。 切口不愈合發(fā)生的原因很多， 與患者體質(zhì)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、自身免疫狀態(tài)、罹患疾病、手術(shù)切口大小、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)院環(huán)境條件、縫合技術(shù)、電刀使用等有關(guān)[2]。 若不采取積極有效的治療措施，有可能導(dǎo)致縱隔炎、胸骨骨髓炎的發(fā)生，累及心臟，造成嚴(yán)重后果。 應(yīng)盡早開(kāi)放切口，引流出壞死組織及感染滲出物。 合理應(yīng)用抗生素，糖尿病患者控制好血糖，給予補(bǔ)充蛋白質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等[3]。 現(xiàn)將切口愈合不良的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

我院2018 年共行開(kāi)胸心臟手術(shù)1 930 例， 發(fā)生胸部切口愈合不良20 例，男8 例，女12 例。 年齡2~73 歲。其中冠脈搭橋和瓣膜置換19 例，法洛氏四聯(lián)癥1 例；其中合并糖尿病7 例。全部患者術(shù)中均行胸部正中切口，胸骨鋸開(kāi)6 根鋼絲穿肋間固定胸骨，依層縫合切口，皮內(nèi)縫合皮膚。 術(shù)后1~3 周出現(xiàn)胸部切口部分或全部裂開(kāi)，深達(dá)胸骨，部分或全部鋼絲裸露。 主要臨床表現(xiàn)為:切口紅腫，分泌物滲出；鋼絲外露；部分患者伴發(fā)熱、胸痛及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：1 例為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，其余18 例為陰性。20 例切口愈合不良患者經(jīng)治療護(hù)理后全部愈合，均未拔除鋼絲。 平均治療天數(shù)31.6 天，治愈后3 個(gè)月，6 個(gè)月，1 年隨訪(fǎng)，無(wú)切口再次裂開(kāi)，無(wú)感染、心內(nèi)膜炎發(fā)生，無(wú)肋骨骨折、胸骨不穩(wěn)定等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 全身性及切口局部評(píng)估

2.1.1 全身評(píng)估 20 例患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，BMI 均在正常范圍18.5～23.9 kg/m2。 合并糖尿病7 例；血液循環(huán)功能良好；切口大小均為手術(shù)切口全層裂開(kāi)。

2.1.2 局部評(píng)估 根據(jù)傷口評(píng)估三角進(jìn)行評(píng)估， 評(píng)估內(nèi)容為：傷口大小，組織類(lèi)型，滲液，氣味，傷口邊緣，傷口周?chē)つw。 每例患者建立評(píng)估檔案，每次進(jìn)行切口護(hù)理前后均要進(jìn)行評(píng)估。

2.2 切口護(hù)理 徹底開(kāi)放手術(shù)切口，用碘伏消毒切口周?chē)つw。 拆除縫線(xiàn)，用機(jī)械的外科清創(chuàng)方法清除切口壞死組織。 切口床用生理鹽水徹底沖洗后以“Z”字法留取切口分泌物培養(yǎng)。 對(duì)分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性的患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素。 換藥的步驟為：①根據(jù)切口處理的TIME 原則，為防止切口感染應(yīng)用含藻酸鹽銀敷料填塞切口，外層以無(wú)菌紗布覆蓋。 隔日換藥。 ②1 周后復(fù)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C 反應(yīng)蛋白均無(wú)異常，創(chuàng)面滲出及壞死組織逐漸減少，繼續(xù)應(yīng)用含銀敷料填塞切口，外層應(yīng)用無(wú)菌紗布覆蓋，隔兩日換藥。③1 周后創(chuàng)面呈現(xiàn)100%紅色肉芽組織，根據(jù)切口處理TIME 原則更換換藥方法，采用美寶濕潤(rùn)燒傷膏充分涂抹切口創(chuàng)面并將無(wú)菌紗布與美寶濕潤(rùn)燒傷膏制成藥紗填塞切口， 外層用無(wú)菌紗布覆蓋。 隔日換藥。 ④待下次換藥時(shí)，先揭去外層敷料及藥紗，用碘伏消毒切口周?chē)つw，無(wú)菌紗布行保守外科清創(chuàng)，清除創(chuàng)面分泌物及剩余藥膏， 然后創(chuàng)面涂抹美寶濕潤(rùn)燒切膏，美寶濕潤(rùn)燒傷膏藥紗填塞創(chuàng)面，外層無(wú)菌敷料覆蓋。 應(yīng)用此方法進(jìn)行切口換藥直至切口全部愈合。 美寶濕潤(rùn)燒傷膏具有祛腐生肌、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)的功效，從而達(dá)到減輕疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的療效[4]。 切口在濕潤(rùn)的情況下復(fù)原較快，燒切膏可以保護(hù)皮膚減少濕性脫屑的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間， 減輕患者疼痛，增加舒適感。 根據(jù)切口不同情況、不同的愈合時(shí)期選用不同的敷料及換藥方法， 一旦出現(xiàn)切口愈合不良應(yīng)從多方面著手。 防止感染的出現(xiàn)和二次更換敷料造成的機(jī)械性創(chuàng)面損害[5]。

2.3 積極預(yù)防感染 切口護(hù)理中最重要的是預(yù)防感染，必須引起高度重視。 對(duì)耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌陽(yáng)性的患者及時(shí)應(yīng)用靜脈抗生素治療。 患者出現(xiàn)切口愈合不良后積極進(jìn)行有效清創(chuàng)。 清創(chuàng)后合理應(yīng)用抗菌消炎的敷料以達(dá)到預(yù)防感染的目的，并取得了良好的效果。 既往有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，有效評(píng)估感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。請(qǐng)代謝科醫(yī)生會(huì)診，將患者血糖控制在4.0～7.1 mmol/L，保證心肌以及表皮的能量供給，改善體內(nèi)能量代謝及機(jī)體免疫的狀態(tài)， 有效地抵抗病原微生物的侵襲，促進(jìn)傷口的愈合。 在切口治療護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作要求進(jìn)行操作， 降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 切口愈合過(guò)程分為炎癥期、 增殖期和成熟期三個(gè)不同階段， 每一階段都依賴(lài)于蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的供給。 根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)果，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診,制定有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持方案，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，如補(bǔ)充白蛋白、高維生素、低脂肪、低糖、高熱量及高纖維素飲食。例如為糖尿病患者提供營(yíng)養(yǎng)健康的降糖飲食前先與患者及家屬溝通，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)搭配的需求準(zhǔn)備新鮮食材，根據(jù)患者口味及血糖情況進(jìn)行加工。 保證患者能按時(shí)按量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持正氮平衡，確保傷口愈合所需營(yíng)養(yǎng)的攝入。

2.5 心理護(hù)理 切口不愈合對(duì)患者的身體和心理造成不可低估的負(fù)面影響。 針對(duì)患者對(duì)切口不愈合產(chǎn)生的疼痛、焦慮，切口較大而產(chǎn)生的恐懼心理以及因延長(zhǎng)治療時(shí)間而增加的治療費(fèi)用對(duì)患者造成的不良情緒， 由院內(nèi)心理疏導(dǎo)師配合對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)， 通過(guò)與患者溝通， 采用讓其發(fā)泄不良情緒、共情等方法安撫患者情緒。 通過(guò)心理疏導(dǎo)使患者全部樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

對(duì)于胸部切口愈合不良， 在切口護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行全面的傷口評(píng)估及全身評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選用合適的敷料或藥物治療； 根據(jù)切口愈合的不同階段及時(shí)采用相應(yīng)的換藥方法；根據(jù)患者出現(xiàn)的感染、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面的護(hù)理問(wèn)題，與外科、代謝科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科合作，為患者提供全方位的治療與護(hù)理等，在促進(jìn)傷口愈合、提高傷口治療效果中具有重要意義。