馬杰妮

（浙江農(nóng)業(yè)商貿(mào)職業(yè)學(xué)院，浙江 紹興312000）

“三農(nóng)”問(wèn)題始終是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重中之重。落實(shí)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民病有所醫(yī)，是做好“三農(nóng)”工作、改善農(nóng)村民生、全面建設(shè)農(nóng)村小康社會(huì)的重要措施。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)，切實(shí)為農(nóng)戶帶來(lái)健康保障，取得了顯著成果。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民群眾衛(wèi)生健康需求的日益增長(zhǎng)，商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村醫(yī)療，既能夠滿足農(nóng)戶多層次需求，還能夠促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 紹興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施效果

1.1 對(duì)新農(nóng)合普及度調(diào)研

通過(guò)對(duì)紹興市越城區(qū)、柯橋區(qū)500戶農(nóng)戶進(jìn)行實(shí)地走訪，了解現(xiàn)階段新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的普及程度和農(nóng)戶滿意程度。調(diào)查結(jié)果顯示，在獲得的共467份有效問(wèn)卷中，有63.6% 的農(nóng)戶自愿參保，該部分農(nóng)戶認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)能夠?yàn)槠鋷?lái)福利。部分農(nóng)戶參保原因是出于配合政府工作，新農(nóng)合對(duì)其來(lái)說(shuō)不能改善家庭的經(jīng)濟(jì)狀況。少部分農(nóng)戶認(rèn)為新農(nóng)合并沒(méi)有減輕農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每年繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用反而給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)。這部分農(nóng)戶中，有將近5% 沒(méi)有參加新農(nóng)合，其不參?；虿辉竻⒈Ｔ蛑饕钦J(rèn)為自己身體健康，保險(xiǎn)費(fèi)用成為額外支出。在抱有該想法農(nóng)戶中，85.6%農(nóng)戶很少體檢甚至從未體檢。另外部分不參保或不愿參保農(nóng)戶認(rèn)為，有些疾病不在醫(yī)保范圍內(nèi)，導(dǎo)致生病治病不能報(bào)銷或報(bào)銷比例過(guò)低。

1.2 對(duì)新農(nóng)合滿意度調(diào)研

調(diào)研參保農(nóng)戶中，近85% 農(nóng)戶對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)表示滿意或基本滿意，表示會(huì)繼續(xù)參保。少部分農(nóng)戶認(rèn)為新農(nóng)合需要完善或表示不滿意。35.6% 農(nóng)戶認(rèn)為自身收入水平較低，新農(nóng)合保費(fèi)對(duì)家庭形成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；45.8% 農(nóng)戶認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷額度偏低，有些疾病無(wú)法報(bào)銷或報(bào)銷比例過(guò)低；19.6% 農(nóng)戶在投保期內(nèi)未生病，認(rèn)為保險(xiǎn)不能減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，非醫(yī)保報(bào)銷類項(xiàng)目如免費(fèi)體檢項(xiàng)目不夠全面。

2 商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的必要性

2.1 有利于減輕政府部門工作壓力

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，政府扮演著管理者和經(jīng)辦者的角色。保險(xiǎn)公司的參與，能夠分擔(dān)政府工作，政府只需承擔(dān)監(jiān)督和引導(dǎo)工作。一方面，政府只需要做好規(guī)劃、部署和設(shè)計(jì)，保險(xiǎn)公司能夠落實(shí)和操作具體工作，減少了政府的工作負(fù)擔(dān)。另一方面，由于保險(xiǎn)公司具有自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更加了解和熟悉，具體業(yè)務(wù)操作更加熟悉，更有效率，從而減少保險(xiǎn)操作的時(shí)間成本。

2.2 有利于豐富新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容

商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與可以豐富農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容，可以為農(nóng)戶提供更多免費(fèi)的醫(yī)療福利。同時(shí)，由于商業(yè)保險(xiǎn)擁有不同種類的保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)范圍廣泛，農(nóng)戶可以根據(jù)自己的需求靈活選擇適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，有助于提高農(nóng)戶參保的積極性。

2.3 有利于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保流程

保險(xiǎn)公司開(kāi)展業(yè)務(wù)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，通過(guò)對(duì)投保前投保人的資質(zhì)審核，了解投保人的身體情況，有利于規(guī)范開(kāi)展后期理賠工作，減少騙保行為。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷過(guò)程中的有效監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療，杜絕過(guò)渡用藥、過(guò)度醫(yī)療，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，增進(jìn)醫(yī)院和農(nóng)戶之間的信任感。

2.4 有利于商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展

我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)起步較晚，大部分農(nóng)戶對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不夠，甚至有抵觸心理。商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合，有利于增進(jìn)農(nóng)戶對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的了解。保險(xiǎn)公司通過(guò)自身過(guò)硬的技術(shù)和貼心的服務(wù)，能夠拉進(jìn)農(nóng)戶和政府的距離，提升自己的品牌形象，提高社會(huì)認(rèn)可度。同時(shí)，通過(guò)政企合作，有利于豐富保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，提高保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)量，為保險(xiǎn)公司的發(fā)展帶來(lái)助力。

3 紹興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療引入商業(yè)保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

3.1 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒(méi)有執(zhí)法能力，監(jiān)督力度不夠

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的審保和核保工作，能夠有效監(jiān)督醫(yī)院的用藥，規(guī)范醫(yī)保流程。但由于保險(xiǎn)公司是企業(yè)機(jī)構(gòu)，不具備執(zhí)法權(quán)力，在一定程度上，只能起到警示提醒醫(yī)院的作用。其次，由于缺乏政策依據(jù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于在巡查醫(yī)院和核實(shí)報(bào)銷憑證時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，只能向有關(guān)部門反映，真正的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于未能直接深入介入事件，對(duì)事件處理往往不盡客觀準(zhǔn)確。

3.2 農(nóng)戶存在圖“小便宜”意識(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給付超過(guò)保險(xiǎn)收入

農(nóng)戶受限于自身的收入、認(rèn)識(shí)水平，存在貪圖便宜的心理。在就醫(yī)過(guò)程中，往往要求多開(kāi)藥品，醫(yī)院在一定程度上會(huì)迎合滿足其要求。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法做到“保本微利”，保險(xiǎn)給付往往高于保險(xiǎn)收入，以致出現(xiàn)虧損。保險(xiǎn)公司投標(biāo)參與新農(nóng)合項(xiàng)目，一方面是出于與政府建立良好的政企關(guān)系；一方面是出于樹(shù)立企業(yè)品牌，希望農(nóng)戶購(gòu)買自己其他保險(xiǎn)產(chǎn)品。

3.3 制度缺陷導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“保本微利”難以保障

由于財(cái)政支持缺乏穩(wěn)定性，加之缺乏相匹配的彌補(bǔ)政策，保險(xiǎn)公司面臨虧空風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)出現(xiàn)虧損主要源于兩方面：一方面是保險(xiǎn)給付超過(guò)保險(xiǎn)收入；一方面是經(jīng)營(yíng)管理中出現(xiàn)的各項(xiàng)費(fèi)用，例如投標(biāo)費(fèi)用、業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)管理費(fèi)用以及經(jīng)辦人員人工費(fèi)用等。保險(xiǎn)公司是以盈利為目的的企業(yè)，而新農(nóng)合是一項(xiàng)長(zhǎng)期公益性的項(xiàng)目。虧損會(huì)挫傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)政府和農(nóng)戶的積極性，降低服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果。

4 紹興市商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對(duì)策分析

4.1 政府加強(qiáng)監(jiān)督管理，強(qiáng)化各部門工作職能

針對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏執(zhí)法權(quán)力、監(jiān)督力度不夠的問(wèn)題，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，強(qiáng)化各部門工作職能。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合項(xiàng)目，在一定程度上緩解了政府部門人力緊張問(wèn)題，但政府部門應(yīng)保障各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配備專門從事新農(nóng)合項(xiàng)目人員，同時(shí)加強(qiáng)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，以確保新農(nóng)合工作有序進(jìn)行。

4.2 企業(yè)加強(qiáng)自身建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量

新農(nóng)合項(xiàng)目對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)的項(xiàng)目。保險(xiǎn)公司只有提升自身的業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，才能長(zhǎng)期立足于新農(nóng)合項(xiàng)目。新農(nóng)合項(xiàng)目服務(wù)群體具有特殊性，保險(xiǎn)公司應(yīng)不斷豐富產(chǎn)品內(nèi)容，以迎合日益增長(zhǎng)的農(nóng)村居民的服務(wù)需求。同時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，以農(nóng)戶滿意為服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)優(yōu)化自身管理程序、簡(jiǎn)化理賠程序和理賠文件，提升服務(wù)水平。

4.3 大眾媒體加強(qiáng)保險(xiǎn)宣傳，增強(qiáng)農(nóng)戶投保意識(shí)

增強(qiáng)農(nóng)戶的投保意識(shí)是新農(nóng)合項(xiàng)目能夠順利有效進(jìn)行的必要條件之一。媒體應(yīng)加大新農(nóng)合宣傳力度，促進(jìn)農(nóng)戶充分了解和認(rèn)識(shí)新農(nóng)合的作用，形成主動(dòng)積極參保的意識(shí)。同時(shí)，社會(huì)輿論和大眾監(jiān)督能夠在新農(nóng)合領(lǐng)域起到制約不良行為的作用。

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，需要各部門的協(xié)作配合，也需要政策層面的支持。加強(qiáng)政府、企業(yè)和農(nóng)民之間的溝通、配合，可以促進(jìn)新農(nóng)合建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。