戴曉蓉，馬 青，代 玲

（云南省玉溪市人民醫(yī)院 腦血管病科，云南 玉溪 653100）

病例 患者男性，76 歲，因“頭痛5d”于2018年3月11日入住我科?；颊咴V5d 前出現(xiàn)針刺樣全頭痛，次日開(kāi)始伴流淚、視物模糊。無(wú)發(fā)熱、惡心嘔吐、皮疹、意識(shí)改變、肢體活動(dòng)障礙。既往有高血壓病史20年，規(guī)律服用降壓藥，近期血壓控制不佳。

體溫：36.9℃，血壓：173/89mmHg。雙眼球結(jié)膜充血水腫。神清，語(yǔ)利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙眼視力粗側(cè)下降，余顱神經(jīng)正常，四肢肌力5 級(jí)，針刺覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在，雙側(cè)病理征陰性。腦膜刺激征陰性。

2018年3月11日頭顱CT 未見(jiàn)明顯異常。3月12 頭顱磁共振提示腔隙性腦梗死；腦電圖：各導(dǎo)以低波幅19-22-23HZ 波為主要波率，各導(dǎo)聯(lián)混合多量低中波幅5-6-4 θ 波。3月12日血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂正常。甲狀腺功能、凝血功能、抗核抗體譜、HIV、梅毒抗體等無(wú)異常。3月13日行腰椎穿刺送檢腦脊液，腦脊液生化：TP 0.8g/L，CL 113mmol/L，葡萄糖2.6mmol/L,腦脊液常規(guī): 細(xì)胞數(shù)0.26×109/L ，中性粒細(xì)胞10%，淋巴細(xì)胞90%。人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27：陰性。

入院后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在36.3℃～37.7℃，眼科檢查：右眼視力0.25，左眼視力0.03，雙眼結(jié)膜充血，角膜透明，前房中深，房水混濁，瞳孔后粘連，瞳孔區(qū)見(jiàn)膜性滲出，晶體輕度混濁，眼后段窺不清，指示壓Tn。眼B 超示雙眼玻璃體輕度混濁。考慮雙眼葡萄膜炎。予妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液、阿托品眼凝膠等滴眼治療。3月15日開(kāi)始，予甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg 靜滴治療，3d 后改為口服醋酸潑尼松片50mg，輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護(hù)胃、降壓等治療?；颊哳^痛明顯緩解，伴耳鳴、頭暈、聽(tīng)力下降。治療7d 后，患者訴無(wú)頭痛，耳鳴、頭暈、聽(tīng)力下降等癥狀均有所減輕。復(fù)查眼科專(zhuān)科檢查：右眼視力0.4-，左眼視力0.2-，雙眼瞼不腫，球結(jié)膜無(wú)明顯充血，角膜無(wú)水腫，中央角膜厚度0.5mm，前房中軸深約6CT，房水混濁不明顯，Tyn（+），雙眼瞳孔藥源性散大約5mm，晶體前囊上圈狀色素沉著，晶體輕度混濁，眼底見(jiàn)視網(wǎng)膜輕度水腫，左眼明顯，中心反光不見(jiàn)。眼壓：R11mmHg，L12mmHg。出院后口服醋酸潑尼松片50mg，門(mén)診逐步減量至5mg，維持治療6月。2019年5月再次出現(xiàn)視力下降、頭痛，到愛(ài)爾眼科醫(yī)院診治，經(jīng)口服強(qiáng)的松、激素點(diǎn)眼等治療后有所好轉(zhuǎn)，但遺留雙眼視力下降、聽(tīng)力下降。

討論 Vogt- 小柳原田綜合征（Vogt-Koyanagi-Harada-syndrome，VKHS） 1906年由學(xué)者伏格特首次報(bào)道，隨后學(xué)者原田和小柳氏對(duì)此病也有報(bào)道，1949年被正式命名為伏格特- 小柳- 原田綜合癥[1]。VKHS 及時(shí)治療可完全治愈，視力預(yù)后較好；但常因誤診而延誤治療，致病情進(jìn)展到炎癥反復(fù)發(fā)作階段從而導(dǎo)致嚴(yán)重視力喪失[2]。 因此，早期及時(shí)診斷和治療對(duì)預(yù)后極其重要。VKHS臨床表現(xiàn)包括眼部、耳部、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為51.68%～80.00%不等[3-6]， 其中最常見(jiàn)的是頭痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。50%的患者以腦膜炎為首發(fā)癥狀，很少累及腦實(shí)質(zhì)及脊髓[7]。有少數(shù)報(bào)道VKHS 患者可有腦實(shí)質(zhì)的損害[8-10]，甚至合并脊髓損害[10，11]。由于VKHS 涉及眼科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科及皮膚科等多科癥狀，因此給臨床診斷帶來(lái)困難，臨床誤診率高達(dá)85%[12]。本例患者以頭痛為首發(fā)癥狀，伴雙眼視力下降及發(fā)熱，眼科檢查提示雙眼葡萄膜炎，腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)及蛋白升高，伴有耳鳴、聽(tīng)力下降，符合VKHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。需與病毒性腦膜炎、靜脈竇血栓形成、視神經(jīng)炎等疾病鑒別。VKHS 的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為2007年由Rao 等[13]提出：1.病前無(wú)眼球外傷或手術(shù)史；2.臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他病因的葡萄膜炎；3.雙眼累及并具有VKHS 的急性或慢性期，眼前節(jié)或后節(jié)的表現(xiàn)；4.有神經(jīng)、耳部癥狀或腦脊液細(xì)胞增多；5.皮膚、毛發(fā)改變。完全性VKHS:必須出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)第1～5 條表現(xiàn);不完全性VKHS：至少出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)第1～3 條，結(jié)合第4、5 條表現(xiàn)；可疑VKHS（單獨(dú)出現(xiàn)眼部疾患）：必須出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) 第1～3 條表現(xiàn)。依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者診斷為不完全性VKHS。糖皮質(zhì)激素是治療VKHS 的一線藥物。早期給予患者規(guī)范化糖皮質(zhì)激素治療，可有效減緩此病慢性化進(jìn)程，并能有效預(yù)防發(fā)作；糖皮質(zhì)激素用藥途徑包括全身用藥和局部用藥[10，14]。激素維持治療小于6月的患者更易復(fù)發(fā)或視力喪失，而且激素劑量需緩慢減少[14]。但長(zhǎng)時(shí)間全身使用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起骨質(zhì)疏松、血糖血壓升高、庫(kù)欣綜合征，甚至股骨頭壞死等嚴(yán)重副反應(yīng)，應(yīng)注意觀察。該患者使用妥布霉素地塞米松滴眼液、阿托品眼凝膠等滴眼及甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg/日靜滴，3d 后改為口服醋酸潑尼松片50mg/d，門(mén)診逐步減量至5mg/d，維持治療6月?；颊哂?018年12月再次復(fù)發(fā)，可能與糖皮質(zhì)激素減量過(guò)快有關(guān)。

總之，臨床工作中凡遇中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變合并急性視力下降，應(yīng)想到VKHS，眼科檢查確診后應(yīng)及時(shí)給予大劑量激素治療，并注意激素減量不宜過(guò)快，激素治療時(shí)間不小于6月。