張帥文，秦忠林，李永興

（玉溪市人民醫(yī)院 麻醉科，云南 玉溪 653100）

病例 患者，男性，69 歲，因“腹痛14h余”急診收住我院胃腸外科，既往高血壓病史6年，具體不詳疾病外傷史情況，慢性腎功能不全多年，規(guī)律在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院透析治療3年。根據(jù)病史、癥狀、體征和相關(guān)輔助檢查，術(shù)前診斷為：急性彌漫性腹膜炎；急性絞窄性腸梗阻；慢性腎臟病CKD 5 期；高血壓3 級(jí) 極高危組；雙腎囊腫；肝多發(fā)囊腫；腹盆腔積液。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診全麻下行剖腹探查術(shù)?；颊咂杰囁腿胧中g(shù)室，神志清楚，痛苦面容，腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛。心電監(jiān)護(hù)示：心率（HR） 95 次/min、無創(chuàng)血壓（BP） 94/52mmHg、呼吸（R） 30 次/min、脈搏血氧飽和度（SPO2） 78%?；颊卟∏榧蔽?，術(shù)前檢查資料無，綜合評(píng)估：ASA E Ⅳ級(jí)，GOLDMAN Ⅲ級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。

麻醉前通過留置胃管負(fù)壓吸引出胃內(nèi)容物約100mL，予面罩去氮給氧，靜脈注射瑞芬太尼60μg、丙泊酚（競(jìng)安） 100mg 誘導(dǎo)，氣管插管，插管過程順利，未出現(xiàn)體動(dòng)，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管及左橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP） 監(jiān)測(cè)，術(shù)中吸入七氟烷及泵注瑞芬太尼維持，予持續(xù)泵注去甲腎上腺素維持循環(huán)。手術(shù)開始8min，心率低至42 次/min，予阿托品0.5mg，心率逐漸上升至正常。手術(shù)開始15min 我科便攜式血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治鍪荆篜H7.252，BE-11，K+＞9mmol/L，Hb 71g/L。立即予靜脈輸入5%碳酸氫鈉150mL，10%葡萄糖250mL+胰島素8u 靜脈滴入對(duì)癥治療。手術(shù)開始30min 接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告：K+6.22mmol/L、肌酐1407mmol/L（為術(shù)前病房抽血結(jié)果）。手術(shù)至110min～135min 之間心電圖出現(xiàn)間斷出現(xiàn)短暫P波消失（異位心律），心率下降（低至41 次/min），分別予依次靜脈注射阿托品0.3mg、0.2mg、0.3mg 后心率仍無上升趨勢(shì)，予靜脈注射異丙腎上腺素40μg 后心率逐漸上升至85 次/min 左右，竇性心律。手術(shù)探查見：腹腔內(nèi)有血性滲液約800mL，距屈氏韌帶90cm 處小腸互相粘連呈麻花狀，扭轉(zhuǎn)壞死，壞死段小腸長約70cm，腸管變黑出血，未見穿孔，扭轉(zhuǎn)段腸管以上近端的小腸明顯擴(kuò)張積液積氣，形成梗阻，粘連段遠(yuǎn)端小腸空虛。術(shù)中診斷為：小腸粘連扭轉(zhuǎn)壞死；絞窄性腸梗阻；急性彌漫性腹膜炎；代謝性酸中毒；感染性休克；慢性腎臟病CKD 5 期、中度貧血；高血壓3 級(jí)、極高危；雙腎囊腫；肝多發(fā)囊腫；腹盆腔積液。行腸粘連松解+小腸部分切除腸吻合+腹腔沖洗引流術(shù)。手術(shù)過程中未使用肌肉松弛劑，術(shù)者關(guān)腹時(shí)腹肌稍緊，在維持循環(huán)尚可的情況下予單次靜脈注射瑞芬太尼50μg，丙泊酚30mg 后順利關(guān)腹。術(shù)中液體為：乳酸鈉林格注射液500mL， 0.9% 氯 化 鈉 500mL， 5% 碳 酸 氫 鈉150mL，10%葡萄糖250mL，實(shí)際入量約1200mL，持續(xù)泵入去甲腎上腺素0.1～0.25μg·kg-1·min-1，血壓維持在65～105/32～65mmHg。手術(shù)過程順利，歷時(shí)185min，失血50mL，術(shù)畢帶氣管插管送重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）。術(shù)后予透析、糾酸、糾正貧血，營養(yǎng)支持，抗感染等對(duì)癥治療，于術(shù)后第15d 康復(fù)出院。

討論 隨著透析技術(shù)的廣泛運(yùn)用，尿毒癥患者的生存期得以延長，但患者的生理代償能力顯著下降，常合并水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，而對(duì)合并腎功能衰竭患者行手術(shù)治療的麻醉處理并不多見。腸梗阻是胃腸外科常見的急腹癥之一，其中絞窄性腸梗阻患者的病情更為急危，常危及患者的生命，故早期診斷，積極手術(shù)治療可明顯提高救治成功率[1]。該病例腎功能衰竭合并絞窄性腸梗阻需急診手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間緊迫，無麻醉相關(guān)檢查資料，麻醉存在較大風(fēng)險(xiǎn)。

患者為急腹癥，腸梗阻發(fā)病前期主要表現(xiàn)為功能性病變，隨著病情的發(fā)展，機(jī)體酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，腸部血運(yùn)障礙，因感染或壞死而引發(fā)毒血癥、休克，嚴(yán)重者甚至?xí){到生命[2]。存在感染中毒性休克，行剖腹探查術(shù)宜選擇全身麻醉，應(yīng)警惕反流誤吸的發(fā)生，麻醉前通過胃管負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，一定程度上減少胃內(nèi)容物及降低了胃內(nèi)壓。全身麻醉可導(dǎo)致腎功衰竭患者腎血流減少，藥物的清除率、作用時(shí)間、藥物強(qiáng)度均受一定影響，因此麻醉藥量應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。已證實(shí)丙泊酚、七氟烷藥可安全用于腎衰竭手術(shù)患者[3]。瑞芬太尼為超短效阿片受體激動(dòng)藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、蘇醒快等特點(diǎn)，其在體內(nèi)的代謝是通過組織和血漿中的非特異性脂酶迅速水解，與肝、腎功能無關(guān)，適于肝腎功能衰竭患者及長時(shí)間靜脈持續(xù)輸注[4]。該患者行小腸部分切除及腸管減壓術(shù)，腹腔內(nèi)空間增加，關(guān)腹時(shí)單次加注瑞芬太尼及丙泊酚，順利關(guān)腹，避免了肌肉松弛劑的使用。此患者手術(shù)開始血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，重度高鉀血癥，予適量補(bǔ)液、糾酸、糾正高鉀血癥等處理?；颊吒腥拘孕菘撕喜⒛I功能衰竭，H+排泄障礙，進(jìn)一步加重酸中毒，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，加之患者無尿，無排鉀功能造成血鉀升高，高鉀血癥則可導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)阿斯綜合征，甚至死亡[5]?；颊咝g(shù)中多次出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過緩甚至P 波消失，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)即刻處理，除上述處理外，可予10%的葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10mL 靜脈注射，對(duì)抗高鉀血癥對(duì)心肌的毒性。該患者內(nèi)環(huán)境紊亂，最佳處理宜盡快結(jié)束手術(shù)接受血液透析治療。

另外，腎衰竭患者合理輸液極為重要，患者往往存在血容量偏多和心功能不全[6]，超量補(bǔ)液易誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 甚至多器官功能衰竭。慢性腎功能不全及絞窄性腸梗阻可致中度貧血，術(shù)中限制性液體輸入（實(shí)入1200mL），術(shù)中失血50mL，在維持適當(dāng)麻醉深度的同時(shí)，積極使用小劑量血管活性藥維持生命體征基本平穩(wěn)，暫時(shí)不予輸血處理，術(shù)后結(jié)合血常規(guī)及患者病情再考慮是否輸血。該患者病情危重圍術(shù)期宜行ABP 監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行中心靜脈壓（CVP） 監(jiān)測(cè)，盡力保護(hù)好腎臟及其他重要器官的供血、供氧，不至惡化衰竭。該患者病情急危，及時(shí)行手術(shù)治療是必須的。雖已證實(shí)多種全麻藥常規(guī)劑量下可安全用于腎衰竭患者，但結(jié)合該患者情況，應(yīng)合理配伍使用麻醉藥物，滿足手術(shù)的前提下，麻醉用藥宜簡單化，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，減少麻醉并發(fā)癥。保證患者圍術(shù)期安全，維持生命體征的穩(wěn)定及保護(hù)好重要器官功能，提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)水平，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，為患者接受透析治療挽救生命提供機(jī)會(huì)，經(jīng)積極治療后患者康復(fù)出院。