榮振華，劉一星，紀(jì)永琪，焦 巖，戴發(fā)量，張芳芳 （曹縣人民醫(yī)院綜合介入科 山東 菏澤 274400）

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于3cm 的類圓形病灶[1]，直徑5mm ～10mm 定義為小結(jié)節(jié)[2]，并無典型的臨床癥狀表現(xiàn)，故結(jié)節(jié)病變的診斷與鑒別是目前臨床的一大難題，隨著CT技術(shù)的不斷革新，結(jié)節(jié)的診斷率不斷提高。肺癌的早期病變多表現(xiàn)為肺部小結(jié)節(jié)，因此肺部小結(jié)節(jié)的消除可以提高肺癌的治愈率。微波消融通過釋放微波磁場是周圍的分子迅速摩擦升溫，使組織凝固、脫水壞死，最終實(shí)現(xiàn)治療的目的[3]。本研究回顧性分析19 例肺小結(jié)節(jié)患者使用微波消融取得療效分析并探討對并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院從2016 年1 月—2018 年6 月期間高度懷疑肺惡性結(jié)節(jié)在我院行微波消融患者19例，其中男14例，女5 例，年齡47 ～84 歲，平均年齡（67.25±4.26）歲。1 例患者雙肺共有3 個(gè)結(jié)節(jié)，右肺2 個(gè)，左肺1 個(gè)，1 例患者雙肺有2 個(gè)結(jié)節(jié)。共22 個(gè)結(jié)節(jié)，病變直徑5 ～10mm，混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)（Mixed Ground Glass Density Nodules，mGGN）16 個(gè)結(jié)節(jié)，純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（Pure Ground Glass Density Nodules，pGGN）6 個(gè)，3 例患者既往有肺癌手術(shù)史，1 例患者有結(jié)直腸癌手術(shù)史，1 例患者有腎癌手術(shù)史。除1 例患者要求術(shù)中取病理活檢外，其余患者均拒絕病理活檢。病理活檢為不典型增生。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)CT 掃描確診為肺小結(jié)節(jié)患者；（2）拒絕或不能耐受外科手術(shù)治療；（3）病灶直徑＜10mm；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）伴有嚴(yán)重心肺疾病者；（2）伴有嚴(yán)重肝腎疾病者；（3）溝通不良或精神障礙者。

1.4 方法

所有患者均使用微波消融術(shù)：（1）術(shù)前常規(guī)呼吸道準(zhǔn)備，訓(xùn)練患者行呼氣屏氣鍛煉；（2）經(jīng)CT 強(qiáng)化檢查評估病變的性質(zhì)部位以及結(jié)節(jié)數(shù)，確定合適的穿刺道；（3）消融術(shù)前建立靜脈通道，術(shù)中根據(jù)患者的情況酌情使用鎮(zhèn)痛藥物；（4）患者體位根據(jù)結(jié)節(jié)的位置選擇半側(cè)臥位、俯臥位、仰臥位；（5）CT 掃描選擇3mm 每層，穿刺針途徑避開大的血管、氣管，經(jīng)過正常的肺組織，針尖穿透結(jié)節(jié)3 ～5mm；（6）消融針選用南京長城醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的XR-A2018w。消融的功率選擇30 瓦～40 瓦，微波頻率2450MHz，消融時(shí)間3 ～6 分鐘，術(shù)中以消融周圍出現(xiàn)磨玻璃樣改變范圍大于10mm 為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；（7）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 聽，普米克令舒霧化吸入；（8）術(shù)后第一天常規(guī)復(fù)查肺部CT 平掃，術(shù)后1、3、6、12 復(fù)查肺部強(qiáng)化CT 評估病情。

1.5 觀察指標(biāo)

治療后1、3、6、12 月行胸部強(qiáng)化CT 掃描，評估病變大小、形態(tài)及有無強(qiáng)化成分，評價(jià)是否達(dá)到完全消融或不完全消融。完全消融（有以下任何一項(xiàng)）：病變消失；纖維灶，可為瘢痕；空洞；強(qiáng)化無強(qiáng)化成分或PET-CT 無代謝活性。不完全消融：病變空洞形成不全，有纖維灶形成、結(jié)節(jié)繼續(xù)增大，強(qiáng)化CT有強(qiáng)化成分或PET-CT有代謝活性[3]。

2 結(jié)果

19 例患者均達(dá)到完全消融，術(shù)后隨訪1 年局部無復(fù)發(fā)。22 個(gè)結(jié)節(jié)中，其中6 例出現(xiàn)消融后空洞樣改變，16 例呈纖維灶樣改變，強(qiáng)化未見明顯強(qiáng)化。19 例患者中共行微波消融22 次，1 例患者雙肺3 個(gè)結(jié)節(jié)分兩期進(jìn)行消融，1例患者雙肺同期左右分次消融。8 例出現(xiàn)氣胸，4 例行閉式引流治療。4 例出現(xiàn)痰中帶血，口服云南白藥治療好轉(zhuǎn)，1 例出現(xiàn)消融后肺內(nèi)感染，給予抗生素治療7 天好轉(zhuǎn)。其中1 例腎癌術(shù)后病史的患者，術(shù)后給予索拉非尼口服治療。三例肺癌手術(shù)史，2 例患者術(shù)后病理EGFR 21 外顯子突變，給予凱美納口服治療，1 例給予GP 方案化療6 個(gè)周期。典型見圖1。

2.2 典型病例效果圖示

病例：患者王某，男，因“左肺癌術(shù)后4 年，發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)半年”入院。行右肺結(jié)節(jié)消融術(shù)，消融功率選擇40 瓦，時(shí)間5 分鐘。

3 討論

肺小結(jié)節(jié)缺乏典型臨床癥狀較難被診斷出，臨床上將直徑小于3cm 稱為肺結(jié)節(jié)，大于3cm 稱肺腫塊，惡性肺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查多有毛刺或分葉狀邊緣多整潔但不光整[4]。肺結(jié)節(jié)的病因尚未明確，但一般認(rèn)為與大氣污染、吸煙、細(xì)胞免疫功能、體液免疫功能紊亂有關(guān)。目前臨床上根據(jù)結(jié)節(jié)的密度，分為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)與磨砂玻璃結(jié)節(jié)。磨砂玻璃接結(jié)節(jié)又可分為pGGN（病灶內(nèi)無實(shí)質(zhì)成分，不掩蓋血管與支氣管影像）與mGGN（病灶內(nèi)既有磨玻璃密度影，又有實(shí)質(zhì)性密度影）。肺結(jié)節(jié)的診斷方法較多，如影像學(xué)檢查、病理細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡技術(shù)、手術(shù)或非手術(shù)活檢等，目前認(rèn)為多種檢測方法結(jié)合可以有效提高診斷的精準(zhǔn)度。臨床上肺結(jié)節(jié)的治療多采取手術(shù)治療，但相當(dāng)一部分病人不能耐受或不愿手術(shù)治療。微波消融是近幾年應(yīng)用于臨床，屬于熱消融的一種，微波消融的作用原理是通過電磁場，帶動組織細(xì)胞內(nèi)的水分子高速旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生熱量，使病灶組織迅速壞死的治療方法。

本研究中19 例患者通過微波消融后，19 例患者的病灶完全消融，術(shù)后一年進(jìn)行隨訪，并無復(fù)發(fā)現(xiàn)象；22 個(gè)結(jié)節(jié)中，4 個(gè)呈空洞樣改變，18 個(gè)呈纖維灶改變，提示微波消融術(shù)可以有效破壞肺結(jié)節(jié)，治療效果顯著。其原因在于，微波消融術(shù)通過特制的微波針穿刺至病灶區(qū)域，微波針可以釋放磁場，這種輻射作用可以使病灶中的極性分子與帶電粒子摩擦生熱，使組織發(fā)生凝固、壞死，起到治療的目的。且微波消融時(shí)高速旋轉(zhuǎn)使溫度迅速上升，因此消融的范圍更廣，具有加熱速度快，消融時(shí)間短的特點(diǎn)。微波消融中使用的電磁波范圍在915MHz ～2450MHz，交替的電磁波可以使極性分子迅速旋轉(zhuǎn)，將動能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽箿囟壬咧率共≡罱M織壞死，對周圍正常組織的損傷極輕[5]。黃偉

[6]等研究中認(rèn)為微波消融可以有效準(zhǔn)確、快速消融病灶組織，效果確切，安全性能高，且手術(shù)創(chuàng)口小，操作簡單，在國內(nèi)外臨床普遍使用，這一結(jié)論與本研究觀點(diǎn)一致。

本研究19 例患者使用微波消融后，有8 例患者出現(xiàn)氣胸，4 例患者有痰中帶血現(xiàn)象，1 例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)過相應(yīng)治療，均已好轉(zhuǎn)，提示微波消融產(chǎn)生的并發(fā)癥是耐受且極易控制的，上述均為微波消融術(shù)后輕度并發(fā)癥，對患者的損傷較輕。消融過程中，氣胸是消融后比較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生因素同患者是否患有慢性阻塞性肺病，穿刺道過長或經(jīng)過葉間裂和穿刺針數(shù)≥4次有直接的關(guān)系[7]。本研究中患者氣胸后行閉式引流，癥狀已改善。選擇有豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以有效降低穿刺次數(shù)并合理選擇穿刺道，有效降低氣胸反應(yīng)的發(fā)生。宋偉軍[8]等研究中認(rèn)為微波消融術(shù)的臨床效果顯著，并發(fā)癥對患者機(jī)體的損傷較輕，可以盡快控住，靶向性強(qiáng)，是一種值得推廣的治療方案，這一結(jié)果與本研究的具有一致性。肺小結(jié)節(jié)直徑小于10mm，穿刺活檢難度較大，Tosi Davide[9]等人對68 例直徑小于15mm的患者行穿刺活檢，49 例（72%）獲得病理滿意，活檢后發(fā)現(xiàn)氣胸27 例（39%）。王東東[10]等將同軸套管針穿刺活檢同步微波消融治療應(yīng)用在肺結(jié)節(jié)的治療中，取得了不錯(cuò)的臨床效果，但對于10mm 的小結(jié)節(jié)病理活檢仍不滿意。

綜上所述，本研究證實(shí)微波消融在治療肺小結(jié)節(jié)上其安全性高、圍手術(shù)期并發(fā)癥少，能達(dá)到治療肺小結(jié)節(jié)的目的，且微波消融術(shù)具有創(chuàng)口小，療效確切，對患者損傷較小的優(yōu)點(diǎn)。肺小結(jié)節(jié)有高度懷疑惡性的，應(yīng)早期治療，可以降低肺癌的死亡率。但病例數(shù)目較少，回訪時(shí)間短，必然存在一定的局限性，目前針對肺微小結(jié)節(jié)的微波消融臨床大數(shù)據(jù)的前瞻性研究不多，其能否代替外科手術(shù)成為肺小結(jié)節(jié)的主要治療方法還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。