丁 偉，祝曉璐，王 倩，柯 敏

武漢大學(xué)中南醫(yī)院眼科（武漢 430071）

2019年12月，湖北省武漢市出現(xiàn)了一種急性呼吸道傳染性疾病，現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)命名為“新型冠狀病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）”。短時(shí)間內(nèi)，該疾病在湖北省及全國(guó)范圍內(nèi)廣泛傳播[1-2]。2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布1號(hào)公告：將NCP納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[3]。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）的出現(xiàn)是國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[4]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》指出傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播的，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確[5]。NCP除通過(guò)除呼吸道和接觸傳染外，是否還有其他途徑傳播？當(dāng)前不是很清楚。公認(rèn)傳染病的防控原則主要包括：管理傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群和及時(shí)上報(bào)疫情。因此，如何全面切斷傳播途徑無(wú)疑是非常重要。與鼻腔、咽部以及口腔粘膜同為暴露于空氣中的粘膜組織的眼結(jié)膜是否也是人傳人的途徑之一，現(xiàn)已有多個(gè)NCP病患以眼部紅腫刺痛為先驅(qū)癥狀，相關(guān)文獻(xiàn)提出NCP可以通過(guò)眼結(jié)膜感染人體[6-7]。本文對(duì)2019-nCoV和眼的關(guān)系進(jìn)行總結(jié)，并根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)提出眼部防護(hù)的重要性及方案。

1 新型冠狀病毒感染人體的機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)2019-nCoV是SARS相關(guān)冠狀 病 毒（SARS related coronavirus，SARSr-CoV）的近親[8-10]。盡管當(dāng)前NCP的傳播機(jī)制尚未完全了解，但我們可以從與其均屬于冠狀病毒的SARS-CoV（SARS coronavirus，SARS-CoV）和MERS-CoV（MERS coronavirus，MERS-CoV）了解到它們具有一些共同的冠狀病毒結(jié)構(gòu)特征。同樣，它們的基因組組織是典型的冠狀病毒模式，即具有一個(gè)包膜的單正鏈RNA基因組，該基因組編碼四個(gè)主要病毒結(jié)構(gòu)蛋白，而其中的刺突（S）蛋白在病毒進(jìn)入細(xì)胞中起著至關(guān)重要的功能作用，即S蛋白負(fù)責(zé)受體結(jié)合和隨后的病毒進(jìn)入到宿主細(xì)胞中[9-10]。已有文獻(xiàn)報(bào)道NCP病毒屬于SARSr-CoV物種，且已確認(rèn)NCP傳播途徑與SARS-CoV和MERSCoV十分相似，都需與含有血管緊張轉(zhuǎn)化酶2（Angiotensin-converting enzyme 2，ACE-2）的細(xì)胞完成受體結(jié)合[9]。分布在眼結(jié)膜、口腔、鼻腔和咽喉處的大量黏膜細(xì)胞一旦直接或間接接觸（傳染性飛沫、體液、帶病毒的手直接觸摸）到病毒，會(huì)很快進(jìn)行病毒與受體結(jié)合，進(jìn)入到人體內(nèi)復(fù)制，發(fā)生感染[9-10]。另有文獻(xiàn)顯示角膜、結(jié)膜表達(dá)ACE-2受體，且會(huì)與冠狀病毒結(jié)合[11]；2003年SARS患者的淚液及結(jié)膜囊分泌物中有報(bào)道檢出SARSCoV[12]。

2 新型冠狀病毒如何通過(guò)眼睛感染人體

傳染性飛沫和體液很容易污染人眼：一是結(jié)膜角膜上皮具有病毒受體ACE-2，二是含病毒的淚液可以經(jīng)淚道進(jìn)入鼻腔及咽喉部。因此，呼吸道可能不是2019-nCoV的唯一傳播途徑，發(fā)熱門診醫(yī)生未使用眼部保護(hù)裝置可使眼睛暴露于2019-nCoV，進(jìn)而使2019-nCoV感染了人體。我們認(rèn)為疫情發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，2019-nCoV可能通過(guò)眼睛的傳播途徑被忽略了，所有檢查可疑病例都應(yīng)戴防護(hù)眼鏡。2020年2月6日，陸成偉等[7]在《柳葉刀》發(fā)文，認(rèn)為2019-nCoV通過(guò)眼睛的傳播被忽略了。2020年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)專家組成員王廣發(fā)在武漢督查疫情期間感染NCP，他提到其在督查期間佩戴了N95口罩，但未佩戴眼部防護(hù)裝備，之后出現(xiàn)眼部紅、痛等結(jié)膜感染癥狀，后被確診為NCP[13]?，F(xiàn)多項(xiàng)研究及調(diào)查均表示傳染性淚液和體液可以通過(guò)眼結(jié)膜感染人體[14-15]。

2019-nCoV的潛伏期為1-14天，其傳染性強(qiáng)且潛伏期同樣具有傳播性。其眼部傳播途徑主要是病毒直接或間接接觸眼部，這其中包括飛濺物（如血液飛濺物、插管時(shí)飛濺物等）和飛沫傳播（噴嚏或者咳嗽）、接觸傳播（例如手擦眼睛）、糞-眼傳播、鼻-眼傳播、口-眼傳播（通過(guò)污染的手或者物體）以及眼部分泌物和淚液的傳播等可能。此前也有文獻(xiàn)表明甲型流感病毒可以在原代人角膜上皮細(xì)胞中復(fù)制，并提示可能成為傳染源。這些傳播途徑也已被證實(shí)存在于此次發(fā)現(xiàn)的2019-nCoV傳播途徑。

因此，我們認(rèn)為眼部傳染途徑可能存在飛濺物和飛沫傳播、接觸傳播、糞-眼傳播、鼻-眼傳播、口-眼傳播、以及眼部分泌物和淚液的傳播等[8-10,16-17]。這提示疫情期間要注意眼部的防護(hù)，特別是一線醫(yī)護(hù)人員做好眼部防護(hù)十分必要。

3 眼部可能臨床表現(xiàn)及鑒別診斷

3.1 眼部可能臨床表現(xiàn)

目前發(fā)現(xiàn)在2019-nCoV感染的人群中出現(xiàn)以結(jié)膜炎為首發(fā)癥狀的病例，但比例并不高[6-7,18]。當(dāng)前尚未查到2019-nCoV感染引起的特發(fā)性結(jié)膜炎的文獻(xiàn)。臨床表現(xiàn)也不具有特征性：可為單眼或雙眼發(fā)?。辉缙跒橐话愕慕Y(jié)膜充血，分泌物較少，為水樣、稀薄粘液樣，偶見(jiàn)小片狀結(jié)膜出血等。

3.2 疫情期間結(jié)膜炎的鑒別診斷

疫情期間，患者出現(xiàn)“眼紅”、“分泌物增多”等結(jié)膜炎癥狀，需對(duì)病情進(jìn)行判斷。特別是對(duì)于無(wú)發(fā)熱癥狀者，更需對(duì)眼部癥狀進(jìn)行鑒別：

（1）細(xì)菌性結(jié)膜炎多表現(xiàn)為眼紅伴有黃白色粘稠分泌物，可于藥店購(gòu)買抗生素眼藥水和藥膏治療。

（2）過(guò)敏性結(jié)膜炎多表現(xiàn)為眼紅流淚伴有明顯的眼部瘙癢，需到醫(yī)院就診及治療。

（3）病毒性結(jié)膜炎多表現(xiàn)為眼紅異物感流淚，可有水樣分泌物，常見(jiàn)為腺病毒結(jié)膜炎，在疫情期間，需高度警惕新型冠狀病毒結(jié)膜炎，及時(shí)到醫(yī)院就診及治療。

4 如何做好眼科防護(hù)

對(duì)2019-nCoV的預(yù)防可從其病原學(xué)特點(diǎn)入手?，F(xiàn)階段，針對(duì)2019-nCoV理化特性的認(rèn)識(shí)多來(lái)自對(duì)SARSr-CoV和MERSr-CoV（MERS related coronavirus，MERSr-CoV）的研究。有研究證實(shí)SARS-CoV離開(kāi)人體以后在外界環(huán)境物品中具有較強(qiáng)的生存能力[19]。本次疫情發(fā)生后，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心也罕見(jiàn)地推出了中文版2019-nCoV防控指南，除了隔離、測(cè)體溫、帶口罩、保持手衛(wèi)生等措施外，推薦使用稀釋的漂白液（即5%次氯酸鈉）或標(biāo)簽標(biāo)有“EPA-批準(zhǔn)”的家用消毒劑對(duì)病人高頻接觸的物體表面、衣物等進(jìn)行消毒[20]。雖然目前2019-nCoV通過(guò)眼部傳播導(dǎo)致全身發(fā)病只是個(gè)案，以結(jié)膜炎為首發(fā)癥狀的NCP患者也十分罕見(jiàn)，但對(duì)于一線工作的醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，與病人的近距離接觸是不可避免的，這就給眼部防護(hù)帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)?；诖耍覀兘o出下述建議。

4.1 普通人群的防護(hù)建議

對(duì)于普通人群，手衛(wèi)生是重中之重。如需外出，需佩戴好口罩，不用手揉眼，勤洗手，保持手部衛(wèi)生，就能做好眼部防護(hù)。此外，佩戴隱形眼鏡會(huì)直接接觸角膜，同時(shí)長(zhǎng)期的佩戴會(huì)使角膜缺氧，若佩戴和摘取時(shí)不做好手部清潔，會(huì)增加被病毒感染的幾率。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心對(duì)于此次NCP的預(yù)防指南沒(méi)有要求普通人群使用護(hù)目鏡、防護(hù)服來(lái)預(yù)防感染[21]。

4.2 醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)建議

醫(yī)護(hù)人員，尤其是密切接觸NCP患者的一線醫(yī)護(hù)人員需佩戴好護(hù)目鏡，確保不用污染的手套或裸手接觸眼及摳鼻，及時(shí)更換口罩，使用消毒液或者酒精擦拭雙手。對(duì)于防護(hù)服的穿脫也需要嚴(yán)格遵守相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程。

有些非防霧型護(hù)目鏡在長(zhǎng)期工作中容易起霧，遮擋視線，給醫(yī)務(wù)人員的臨床工作帶來(lái)很大困擾。以下幾種方法可防止起霧：

（1）涂抹洗手液：洗手液抹在鏡片上，然后在水池里用水沖洗掉、甩干，護(hù)目鏡鏡片就有防霧功能了。

（2）洗潔精涂抹法：用洗潔精把護(hù)目鏡的內(nèi)面進(jìn)行均勻涂抹，自然待干。

（3）碘伏內(nèi)涂法：用碘伏溶液在護(hù)目鏡內(nèi)涂薄薄的一層，注意不要涂抹太厚，以不影響視線不染色為宜，涂抹后晾干、待用。

（4）涂肥皂法：用帶水的手指涂抹肥皂，再用帶肥皂水的手指涂抹眼鏡片，兩面都涂，用紙巾輕輕擦去濕水，一層肥皂水涂層就在鏡片上形成了。

4.3 眼科醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)建議

眼科醫(yī)務(wù)人員在診治病人時(shí)需處在空氣易流通的環(huán)境里，注意患者接觸的檢查器具如Goldmann壓平眼壓計(jì)的測(cè)壓頭、前房角鏡、三面鏡、各種眼科激光接觸鏡、眼部A超探頭、裂隙燈顯微鏡下頜托、額托、椅子等的消毒；還可在裂隙燈前使用檔板防護(hù)，有條件的醫(yī)院除非必須可以采用其他無(wú)須近距離接觸患者的檢查設(shè)備替代，使用過(guò)后的設(shè)備也要遵循一人一消毒的原則徹底消毒。接觸性檢查器具除注意徹底消毒外，還需在使用這些器具前使用生理鹽水或蒸餾水仔細(xì)清除消毒劑，以免引起角膜與結(jié)膜的損傷[18]。

早在1991年，華盛頓大學(xué)眼科中心的一項(xiàng)研究表明：熒光相機(jī)1/400秒拍攝非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓的瞬間，記錄到患者眼表淚液在氣壓的沖擊下形成了大片氣溶膠粒子，而這些氣溶膠粒子隨著測(cè)量次數(shù)持續(xù)增加，在儀器半封閉狀態(tài)下，測(cè)量口附近濃度持續(xù)增加，存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[22]。因此每測(cè)量一個(gè)病人都應(yīng)該消毒一次，防止氣溶膠濃度越來(lái)越大，變成大染缸。

研究表明：0.5%過(guò)氧乙酸溶液浸泡30-60分鐘，可有效殺滅病毒；250nm-270nm紫外線消毒效果最佳，30-60min即可[5,20]。眼科醫(yī)生工作中要做到不觸摸頸部以上部分；眼科手術(shù)更要加強(qiáng)防護(hù)，眼科常見(jiàn)的白內(nèi)障手術(shù)、翼狀胬肉手術(shù)等擇期手術(shù)可根據(jù)具體情況暫時(shí)推遲，減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。全麻眼科手術(shù)由于使用呼吸道插管，會(huì)大大增加傳播病毒風(fēng)險(xiǎn)。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，一定濃度的2019-nCoV可通過(guò)眼感染人體，很可能是飛沫傳播或氣溶膠傳播的一種形式。WHO的指南和相關(guān)臨床研究均建議醫(yī)務(wù)人員在診治NCP的全過(guò)程都需要佩戴護(hù)目鏡或面罩，這就提示了疫情期間要注意眼部的防護(hù)、特別是一線醫(yī)護(hù)人員做好眼部防護(hù)工作是十分必要的。我們認(rèn)為眼表結(jié)、角膜可能是病毒進(jìn)入人體的途徑，在眼表引起并不嚴(yán)重的卡他性結(jié)膜炎，進(jìn)入體內(nèi)后如何擴(kuò)增、如何攻擊靶組織目前并不清楚，有待進(jìn)一步研究。目前NCP疫情已進(jìn)入關(guān)鍵性階段，全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在日常診療工作中，必須提高自身防護(hù)意識(shí)，做好檢查器具的消毒，佩戴完善的防護(hù)用具，減少院內(nèi)交叉感染，萬(wàn)眾一心抗擊疫情。