李冬梅 孟慶鑫 李忠娟

[摘要] 目的 探討動(dòng)態(tài)心電圖在冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 收集2019年1月～2020年2月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查的100例患者進(jìn)行回顧性研究，所有患者接受冠狀動(dòng)脈造影檢查和動(dòng)態(tài)心電圖檢查。觀察兩組冠狀動(dòng)脈慢血流情況。 結(jié)果 資料統(tǒng)計(jì)顯示，慢血流患者觀察組動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)心肌缺血、心律失常及破碎性QRS波。慢血流患者三支血管狹窄比率明顯不同，兩組數(shù)據(jù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象診斷中，動(dòng)態(tài)心電圖診斷準(zhǔn)確，具有無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)，患者依從性好，可以成為冠狀動(dòng)脈慢血流顯現(xiàn)的篩查檢查方法，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 冠心病;冠狀動(dòng)脈;冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象;動(dòng)態(tài)心電圖

[中圖分類號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）22-0124-03

Application value of dynamic electrocardiogram in coronary slow flow phenomenon

LI Dongmei1? ?MENG Qingxin1? ?LI Zhongjuan2

1.Functional Department， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157009， China; 2.Emergency Department， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157009， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of dynamic electrocardiogram in coronary slow flow phenomenon. Methods A retrospective study was conducted on 100 patients who underwent coronary angiography from January 2019 to February 2020 in the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University. All patients received coronary angiography and dynamic electrocardiogram. The coronary slow flow phenomena were observed in both groups. Results Data statistics showed that there were myocardial ischemia， arrhythmia and fragmented QRS wave in the observation group. The stenosis rate of three vessels in patients with slow blood flow was significantly different， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the diagnosis of coronary slow flow phenomenon， dynamic electrocardiogram is accurate， noninvasive and repeatable with? good compliance of patients. It can be used as a screening method for coronary slow flow phenomenon and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Coronary heart disease; Coronary artery; Coronary slow flow phenomenon; Dynamic electrocardiogram

隨著社會(huì)老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變，老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病發(fā)病率逐年增高且呈年輕化趨勢(shì)，患者常表現(xiàn)為心悸、胸痛、乏力等，甚至導(dǎo)致心肌梗死（Myocardial infarction）[1]，危害患者生命健康。而有些無(wú)典型癥狀患者，即冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象（Coronary slow flow phenome-non，CSFP）是指患者在進(jìn)行冠脈造影，心外膜冠狀動(dòng)脈雖無(wú)明顯病變，但冠狀動(dòng)脈造影遠(yuǎn)端血流灌注卻延遲的現(xiàn)象，也稱為CSFP，它是在1972年Tambe首次提出。需要排除冠狀動(dòng)脈堵塞、狹窄、痙攣及支架、溶栓及擴(kuò)張術(shù)后等因素，也均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。影響冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的因素，其中高血壓、高血脂、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥以及吸煙、糖尿病等諸多爭(zhēng)議，未有統(tǒng)一的定論。本研究通過(guò)觀察冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的患者，比較其動(dòng)態(tài)心電圖電活動(dòng)圖形的變化及心率變異性分析結(jié)果，密切結(jié)合患者的相關(guān)其他檢查，綜合分析動(dòng)態(tài)心電圖在患者冠狀動(dòng)脈慢血流的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月～2020年2月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院因胸痛、胸悶、心悸等原因行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者，從中選取冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象患者50例（A組），選冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果無(wú)明顯慢血流患者50例（B組）。兩組在年齡、性別、高血壓病史、高尿酸血癥、糖尿病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)省醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)被研究都知情，并簽署知情同意書。

表1? ?兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：A組：（1）冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄，狹窄率≤40%者;（2）冠狀動(dòng)脈非近心端血管，如冠狀動(dòng)脈前降支、右冠狀動(dòng)脈、回旋支[4]等遠(yuǎn)端細(xì)小的分支充盈時(shí)間緩慢者;（3）心臟超聲提示心臟射血分?jǐn)?shù)低于50%者;（4）冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)≤2級(jí)者（冠狀動(dòng)脈造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠脈延緩，超過(guò)3個(gè)心動(dòng)周期）。B組：（1）冠狀動(dòng)脈狹窄程度≤40%者;（2）冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)為TIMI的3級(jí)者（造影劑完全，迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除）。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、溶栓、支架以及冠脈成形術(shù)后;（2）先天性心臟病、心肌炎、心臟瓣膜病、永久性房顫，短陣房撲，安裝永久起搏器者;（3）嚴(yán)重肝腎功能不全，多臟器疾病等：（4）患者不配合，無(wú)法完善實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、拒絕做動(dòng)態(tài)心電圖檢查或造影圖像不清晰等。

1.2 方法

入選者均接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查[6]?；颊呔褂肧eer 12動(dòng)態(tài)數(shù)字心電記錄儀（美國(guó)GE公司）實(shí)施動(dòng)態(tài)心電圖檢查;冠狀動(dòng)脈造影則實(shí)施常規(guī)股動(dòng)脈途徑，依據(jù)judkins標(biāo)準(zhǔn)方法實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影檢查[7]。將所獲得數(shù)據(jù)上傳到算機(jī)，經(jīng)信息處理分析，人工判斷，矯正處理，最終進(jìn)行綜合性診斷，記錄異常情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組冠狀動(dòng)脈慢血流病變情況（前降支、回旋支或右冠狀動(dòng)脈）、心率變異性（SDNN值的變化）、心肌缺血、心律失常及破碎性QRS波等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠狀動(dòng)脈慢血流發(fā)生率比較。

A組前降支血管發(fā)生慢血流的發(fā)生率與B組相比低，回旋支和右冠脈慢血流發(fā)生率較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩種檢查方式中慢血流診斷情況比較

針對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流引起的心律失常、ST_T改變、破碎性QRS波的出現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組分別做常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖兩種檢查方法，動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率明顯高于常規(guī)心電圖，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象即（CSFP）在冠狀動(dòng)脈造影中，雖然冠狀動(dòng)脈沒(méi)有明顯狹窄、堵塞，但是遠(yuǎn)端血管，如右冠脈、前降支、回旋支等動(dòng)脈血流灌注延遲，患者可出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等心絞痛癥狀[8]。冠狀動(dòng)脈慢血流的病理機(jī)制尚未完全明確，近年來(lái)研究，通過(guò)二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖[9]以及微血管病變病理形態(tài)學(xué)改變的資料分析，微血管阻力增加，血管內(nèi)皮功能受損，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管炎癥及血小板的增多的形成[10]上多有報(bào)道，慢血流現(xiàn)象可以引起心肌缺血，臨床可見患者有心絞痛，甚至是心肌梗死[11]。而從動(dòng)態(tài)心電圖的分析卻缺乏研究，本研究對(duì)其動(dòng)態(tài)心電圖患者的心電圖變化情況、心肌缺血、心電圖ST段、T波波形的改變、心律失常以及破碎性QRS波等指標(biāo)進(jìn)行分析，并且針對(duì)患者出現(xiàn)的心律失常情況及自主神經(jīng)功能進(jìn)行有效的評(píng)估，從而從病理生理機(jī)制研究冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的原因，對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流的研究進(jìn)一步補(bǔ)充說(shuō)明。

冠狀動(dòng)脈造影檢查往往通過(guò)TIMI血流分級(jí)法來(lái)判斷冠狀動(dòng)脈造影劑排空速度與心動(dòng)周期的關(guān)系，進(jìn)一步判斷冠狀動(dòng)脈血流速度。正常的情況下2個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，血管內(nèi)造影劑可以完全從主要的三支冠狀動(dòng)脈排出。TIMI血流分為4個(gè)等級(jí)：其中三級(jí)是正常的，血流可以快速達(dá)到血管的遠(yuǎn)端，造影劑迅速充盈排空，呈完全灌注狀態(tài);2級(jí)指血流可達(dá)到遠(yuǎn)端血管，但造影劑充盈及排空延遲，呈部分灌注狀態(tài)，多存在血管狹窄狀態(tài);1級(jí)少量血流，造影劑不能有效達(dá)到遠(yuǎn)端血管，但可通過(guò)側(cè)支循環(huán)，提示血管閉塞。0級(jí)遠(yuǎn)端血管完全無(wú)血流通過(guò)，血管不顯影，呈完閉塞狀態(tài)。

動(dòng)態(tài)心電圖（Dynamic electrocardiography，DCG）是檢查心臟節(jié)律的手段，需要患者佩戴在身上24 h觀察心臟節(jié)律，由美國(guó)學(xué)者Norman J Holter發(fā)明，又稱為Holter檢測(cè)，根據(jù)形成的波形分析患哪種疾病，最常見的為心臟節(jié)律失常，以及心臟病發(fā)作時(shí)的心電圖的電活動(dòng)。通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)科學(xué)分析靜態(tài)與動(dòng)態(tài)心電圖，持續(xù)性反映患者心電變化，捕捉到陣發(fā)性心律失常[12]、心肌缺血、陣發(fā)性暈厥、短陣房顫、傳導(dǎo)阻滯，可以檢測(cè)到常規(guī)ECG上不易發(fā)現(xiàn)的一過(guò)性心電變化[13]。近幾年來(lái)，動(dòng)態(tài)心電圖在心率變異性分析（Heart rate variability，HRV）上進(jìn)展很快，尤其對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流可以有效評(píng)估。心率變異性分析反映神經(jīng)體液因素對(duì)心律和心率的調(diào)節(jié)功能，生理情況下竇房結(jié)的自律性通過(guò)迷走神經(jīng)和交感主神經(jīng)不斷地受到中樞、壓力反射和呼吸活動(dòng)等協(xié)調(diào)控制，使心動(dòng)周期呈生理性變異。一旦交感和迷走神經(jīng)的協(xié)調(diào)作用失衡，使心血管系統(tǒng)功能紊亂時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，故心率變異性分析可評(píng)估心臟自主神經(jīng)對(duì)心血管的調(diào)控作用，并反應(yīng)心臟活動(dòng)是否正常。心率變異性異常是預(yù)測(cè)惡性心率失常及心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。常用指標(biāo)有：（1）時(shí)域分析法，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法分析心率或心動(dòng)周期的離散趨勢(shì)，表達(dá)心率或心動(dòng)周期的變異性。常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)（Standard deviation of nonmal-to-nomal intervals. SDNN）是24 h全部正常心動(dòng)周期的標(biāo)準(zhǔn)差，以及所有RR間期標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)反映心率變化的程度規(guī)律。（2）頻域分析（Frequencydomainanalysis）也稱頻譜分析，運(yùn)用特殊計(jì)算方法，把隨時(shí)間變化的心率波動(dòng)曲線，分解成頻率和振幅不同的曲線之和。頻域指數(shù)：將頻域指標(biāo)中的TP、VLF、LF、HF參數(shù)指標(biāo)表示[14-15]SDNN預(yù)期水平降低，提示心臟交感和迷走神經(jīng)的作用失去了平橫關(guān)系，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的功能紊亂，冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象就會(huì)發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象患者行心電圖檢查時(shí)，大多未見明顯異常。但有研究顯示，有些冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖上可檢測(cè)出碎片QRS波（FQRS），是冠狀動(dòng)脈區(qū)域的兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中存在碎裂而出現(xiàn)額外的R波和S波，與其心肌激活交替相關(guān)聯(lián)。破碎QRS波（FQRS），一般是指一個(gè)等位性Q波改變，是三相波或多相波，排除束支傳導(dǎo)阻滯。FQRS波出現(xiàn)提示心肌供血不好，局部心肌有瘢痕，但它不僅是代表心肌梗死，也是冠狀動(dòng)脈慢血流的危險(xiǎn)因素。研究表明動(dòng)態(tài)心電圖fQRS的存在率高于對(duì)照組。另外動(dòng)態(tài)心電圖ST段壓低和T波波形的改變，振幅或時(shí)間的逐漸變化，QTD、Tp-Te間期和Tp-Te/QT比值延長(zhǎng)，提示心肌損傷和缺血。P波離散度（PWD）及最大P波持續(xù)時(shí)間（Pmax）均稱為室性心律失常的預(yù)測(cè)因子。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象患者動(dòng)態(tài)心電圖具有較高的敏感性和特異性。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖可以更加明確冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素，而且動(dòng)態(tài)心電圖具有多畫面檢測(cè)與動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，自身所具有的操作難度小，具有可重復(fù)、患者依從性好的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可對(duì)患者在不同時(shí)間情況下進(jìn)行記錄分析，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[15]，有助于臨床準(zhǔn)確分析冠狀動(dòng)脈慢血流患者的發(fā)病機(jī)制，值得推廣。

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（收稿日期：2020-05-15）