黃豪達(dá) 張志鋒 洪祎純 蔡南 黃加銘

[摘要] 目的 探討胸腔肺癌根治手術(shù)中，應(yīng)用無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃技術(shù)的安全性、可行性及技術(shù)要點。方法 回顧性分析2017年6月—2019年6月在該院進(jìn)行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)貫續(xù)無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃的78例患者的臨床資料。男性51例，女性27例，平均年齡（60.5±6.8）歲。無抓持整塊清掃左側(cè)縱隔淋巴結(jié)33例，右側(cè)45例，對比兩組患者的手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流管留置時間、引流量及住院時間。結(jié)果 全組78例患者均完成胸腔鏡肺葉切除術(shù)序貫無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃。平均手術(shù)時間（125±17.4）min。清掃淋巴結(jié)的數(shù)目平均（16.5±6.7）個。手術(shù)后胸腔引流管留置的時間平均（4.5±2.5）d，術(shù)后平均胸液引流量為（524±108）mL。術(shù)后住院時間平均（6.7±1.5）d。結(jié)論 胸腔鏡手術(shù)中使用無抓持淋巴結(jié)清掃技術(shù)是安全可行的，相較傳統(tǒng)的抓持技術(shù)更適用于在胸腔鏡下應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡;縱隔淋巴結(jié)清掃;非小細(xì)胞肺癌

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（c）-0059-03

Application of Grafting Mediastinal Lymph Node Dissection without Grasp in Thoracoscopic Radical Surgery for Lung Cancer

HUANG Hao-da， ZHANG Zhi-feng， HONG Yi-chun， CAI Nan， HUANG Jia-ming

Department of Thoracic Surgery， Jieyang People's Hospital， Jieyang， Guangdong Province， 522000 China

[Abstract] Objective To summarize the safety， feasibility and technical points of the technique of grasping the whole mediastinal lymph node dissection without grasping in thoracic lung cancer radical surgery. Methods The clinical data of 78 patients who underwent thoracoscopic lobectomy underwent thoracoscopic lobectomy without grasping the entire mediastinal lymph node in our hospital from June 2017 to June 2019 were retrospectively analyzed. There were 51 males and 27 females， with an average age of （60.5±6.8） years. 33 cases of left mediastinal lymph nodes were cleaned without grasping the whole block， and 45 cases on the right side. The operation time， number of lymph node dissection， drainage tube retention time， drainage volume and hospitalization time were compared between the two groups. Results All 78 patients in the group completed thoracoscopic lobectomy without dissecting the entire mediastinal lymph node without grasping. The average operation time was （125±17.4） min. The average number of lymph nodes dissected was （16.5±6.7）. The average time of thoracic drainage tube indwelling after operation was （4.5±2.5）d， and the average pleural drainage volume after operation was （524±108）mL. The average postoperative hospital stay was （6.7±1.5） d. Conclusion It is safe and feasible to use non-grip lymph node dissection technique in thoracoscope surgery. Compared with traditional grasping technique， it is more suitable for application under thoracoscopy.

[Key words] Thoracoscopy， Mediastinal lymph node dissection; Non-small cell lung cancer

胸腔鏡下的肺癌根治手術(shù)已在臨床得到廣泛的應(yīng)用[1]。由于在胸腔鏡視頻下的手術(shù)操作是二維視覺，造成術(shù)者對操作目標(biāo)的距離判斷困難、器械操作時要求更高的手眼協(xié)調(diào)度[2]。所以胸腔鏡下的縱隔淋巴結(jié)清掃難度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)開胸手術(shù)，導(dǎo)致在胸腔鏡下清掃縱隔淋巴結(jié)時常常出現(xiàn)淋巴結(jié)破碎，從而更加增加了手術(shù)的難度[3]。胸腔鏡下無抓持淋巴結(jié)清掃技術(shù)能避免對淋巴結(jié)的鉗夾，在實際臨床應(yīng)用中有許多優(yōu)點，現(xiàn)方便選取2017年6月—2019年6月在該院78例患者為研究對象展開研究，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院進(jìn)行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的78例患者作為該次研究對象。進(jìn)行資料回顧性分析男51例，女27例，年齡4～76歲，平均年齡（60.5±6.8）歲。左側(cè)肺葉切除（左上或左下肺）并清掃左側(cè)5、6、7、9組淋巴結(jié)33例，右側(cè)肺葉切除（右上、右中或右下肺）并清掃右側(cè)2、4、7、9組淋巴結(jié)45例。所有患者及家屬均簽署知情同意書，且研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? 方法

應(yīng)用常規(guī)胸腔鏡肺葉切除序貫無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，取患者平臥位后，給予氣管插管全身麻醉。選取患者腋中線的第 7 肋間為觀察孔置入胸腔鏡，腋前線的第 5或4 肋間為主操作孔。清掃淋巴結(jié)過程中術(shù)者左手持彎頭吸引器，右手持超聲刀，助手經(jīng)第7肋觀察孔置入彎頭吸引器輔助操作，左手持胸腔鏡，右手持彎頭吸引器。清掃淋巴結(jié)過程中采用彎頭吸引器撥、吸、挑等操作，除非已將淋巴結(jié)整塊切下，否則不使用器械鉗夾淋巴結(jié)。

右側(cè)清掃的順序是第 2、4、7、9組，右側(cè)2、4組淋巴結(jié)聯(lián)合整塊切除，沿右主支氣管的上緣向上清掃，助手持彎頭吸引器將奇靜脈弓挑起，使用超聲刀游離奇靜脈弓下方的筋膜，于氣管前方、上腔靜脈后方分離淋巴結(jié)，用吸引器將2、4組淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織向分離側(cè)相反方向推開，用超聲刀進(jìn)行銳性分離。清掃第7組淋巴結(jié)時助手持彎頭吸引器向下方壓右主支氣管，術(shù)者左手持彎頭吸引向上挑撥開食管，沿食管與氣管膜部間筋膜解剖可清晰暴露第7組淋巴結(jié)。左側(cè)清掃的順序是5、6、7、9組，用超聲刀沿著肺動脈表面向主動脈方向游離縱隔胸膜至完整暴露整個主肺動脈窗，當(dāng)清掃淋巴結(jié)至接近左側(cè)喉返神經(jīng)時使用淋巴結(jié)鉗鉗夾淋巴結(jié)外膜向外牽拉，采用鏤空法鈍性分離淋巴結(jié)與左側(cè)喉返神經(jīng)的間隙，避免損傷喉返神經(jīng)，清掃第6組淋巴結(jié)時助手持彎頭吸引器將縱隔胸膜挑起，術(shù)者持超聲刀沿主動脈表面向前方清掃第6組淋巴結(jié)，左側(cè)第7組淋巴結(jié)位置較深，需充分地向上方及下方游離，上達(dá)左主支氣管上緣，下達(dá)上肺靜脈，助手持彎頭吸引器將食管挑起，術(shù)者左持彎頭吸引與右手超聲刀相配合，可將左側(cè)第7組淋巴結(jié)完整清掃，雙側(cè)均為最后清掃第9組。在清掃的過程中避免使用淋巴結(jié)鉗。

1.3? 觀察指標(biāo)

記錄清掃縱隔淋巴結(jié)的手術(shù)時間，清掃淋巴結(jié)的數(shù)目，手術(shù)后胸管留置的時間，術(shù)后平均胸液引流量，術(shù)后住院時間，中轉(zhuǎn)開胸或出現(xiàn)重大并發(fā)癥的情況。

2? 結(jié)果

78例患者手術(shù)時間為88～178 min，平均（125±17.4）min。清掃淋巴結(jié)的數(shù)目為8～25個，平均（16.5±6.7）個。手術(shù)后胸腔引流管留置的時間為3～21 d，平均（4.5±2.5）d，術(shù)后平均胸液引流量為（524±108）mL。術(shù)后住院時間4.5～8.3 d，平均（6.7±1.5）d。術(shù)后縱隔淋巴結(jié)病理顯示N0 41例，N1 28例，N2 9例。

全組78例患者順利完成胸腔下無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃，無出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸，或者損傷氣道、大血管出血情況。1例出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)漏氣，經(jīng)持續(xù)胸腔引流肺部復(fù)張欠佳，于術(shù)后第18天經(jīng)胸腔引流管注入粘連劑，連續(xù)2 d后漏氣消失、肺部復(fù)張，予拔除胸管后出院，考慮該病例術(shù)中胸膜廣泛粘連，分離粘連后肺部漏氣所致，與無抓持淋巴結(jié)清掃技術(shù)無關(guān)。

3? 討論

胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于肺癌根治術(shù)近年來發(fā)展迅速，其相比較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點，且因為離斷的肌肉少，對呼吸肌的干擾較小，術(shù)后肺功能的恢復(fù)更快[4]。甚至有學(xué)者提出胸腔鏡手術(shù)相比較傳統(tǒng)開放手術(shù)因為刺激較少，術(shù)后急性應(yīng)激反應(yīng)較輕，降低了對患者術(shù)后免疫功能的抑制，可以提高患者長期預(yù)后[5]。胸腔鏡下的縱隔淋巴結(jié)清掃是胸腔鏡肺癌根治手術(shù)的重要組成，系統(tǒng)規(guī)范的淋巴結(jié)清掃為后續(xù)治療提供重要依據(jù)[6]。

許多的研究已經(jīng)證實系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對患者生存期的獲益要明顯優(yōu)于系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣，可能是因為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃能夠提供更足夠的淋巴結(jié)數(shù)目從而實現(xiàn)更準(zhǔn)確的病理分期，更能保證淋巴結(jié)的完整性[7-8]。無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)切除技術(shù)最初由華西醫(yī)院的劉倫旭教授所闡述，但相關(guān)的文獻(xiàn)報道較為少見，這可能與傳統(tǒng)的開放手術(shù)習(xí)慣于器械鉗夾淋巴結(jié)外膜，所以在手術(shù)中許多術(shù)者仍習(xí)慣于該操作[9]。但胸腔內(nèi)縱隔淋巴結(jié)較為脆弱，用手術(shù)器械進(jìn)行鉗夾容易導(dǎo)致淋巴結(jié)破碎，甚至可能造成腫瘤播散種植，破碎淋巴結(jié)出血干擾手術(shù)視野，更增加了手術(shù)的難度[10]。無抓持清掃技術(shù)是用吸引器替代傳統(tǒng)的淋巴結(jié)鉗等器械，主要采用撥、吸、挑等操作暴露術(shù)野和鈍性分離淋巴結(jié)，保證了淋巴結(jié)和其周圍脂肪組織的整塊切除，在術(shù)中因超聲刀造成的煙霧、分離過程中引起的滲液、出血等現(xiàn)象也可以進(jìn)行及時的吸取清除。由于胸腔鏡具有放大作用，且可以從多個角度觀察，正是這些原因使得不適用于開放手術(shù)的無抓持技術(shù)成為符合腔鏡手術(shù)操作規(guī)律的優(yōu)勢技術(shù)，所以無抓持縱隔淋巴結(jié)清掃技術(shù)尤其適用于在腔鏡下進(jìn)行[11]。該研究雖然為單臂觀察性研究，但與既往的研究相比較，采用無抓持技術(shù)，并不增加手術(shù)操作的難度，78例患者平均手術(shù)時間為（125±17.4）min，郝志鵬等[11]對311例非小細(xì)胞肺癌患者的研究中，三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，模塊化清掃縱隔淋巴結(jié)所用的時間為（135.1±13.9）min，與該次研究所用時間接近。當(dāng)熟練掌握無抓持技術(shù)后，清掃淋巴結(jié)的難度要比傳統(tǒng)有抓持技術(shù)更低，手術(shù)過程中術(shù)者的操作基本靠吸引器及超聲刀完成，沒有明顯出現(xiàn)器械互相干擾的情況，無需頻繁更換操作器械。該組患者平均清掃（16.5±6.7）個淋巴結(jié)，目前并沒有相關(guān)指南指出應(yīng)該至少清掃出淋巴結(jié)的個數(shù)，但相關(guān)研究等通過對seer數(shù)據(jù)庫的分析，建議根治性手術(shù)至少檢出16個淋巴結(jié)。該研究中除1例因分離胸腔粘連出現(xiàn)嚴(yán)重漏氣外，其余患者均沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，說明了無抓持技術(shù)安全可靠。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)中使用無抓持淋巴結(jié)清掃技術(shù)是安全可行的，相較傳統(tǒng)的抓持技術(shù)更適用于在胸腔鏡下應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-23）

[作者簡介] 黃豪達(dá)（1985-），男，廣東揭陽人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：肺癌。