張黨林,周鵬

南京市江寧醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210000

慢性硬膜下血腫是指頭部受到外傷后， 硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成包膜血腫。 慢性硬膜下血腫疾病常見于門診，部分患者因病情突然加重就診急診，并且該疾病多發(fā)與老年人群[1]。 目前手術(shù)是治療慢性硬膜下血腫主要手段，傳統(tǒng)開顱手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷性較大，并且術(shù)后并發(fā)癥以及死亡率較高， 不適用于慢性硬膜下血腫治療。 隨著醫(yī)療技術(shù)不斷的發(fā)展，鉆孔沖洗術(shù)、鉆孔引流術(shù)逐漸被應(yīng)用到慢性硬膜下血腫治療中， 同時(shí)鉆孔沖洗術(shù)、鉆孔引流術(shù)創(chuàng)傷性較小，但這兩種治療手段需進(jìn)一步研究[2]。 該研究便利選取30 例2014 年2 月—2019年3 月期間該院收治慢性硬膜下血腫患者臨床資料進(jìn)行回顧分析， 分別對(duì)其采用單純鉆孔引流術(shù)與鉆孔沖洗引流術(shù)， 探討單純鉆孔引流術(shù)和鉆孔沖洗引流術(shù)臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取30 例該院收治慢性硬膜下血腫患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 根據(jù)時(shí)間將患者分為對(duì)照組與研究組，各15 例，其中對(duì)照組男性患者9 例，女性患者6 例；年齡45～80 歲，平均年齡（60.23±1.34）歲；7 例單側(cè)血腫，8 例雙側(cè)血腫；臨床表現(xiàn)：9 例頭暈、頭痛以及嘔吐，2 例意識(shí)障礙，4 例心血管疾病。 研究組男性患者8 例， 女性患者7 例； 年齡46～80 歲， 平均年齡（60.67±1.51）歲；9 例單側(cè)血腫，6 例雙側(cè)血腫；臨床表現(xiàn)：10 例頭暈、 頭痛以及嘔吐，2 例意識(shí)障礙，3 例心血管疾病。 兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查確診為慢性硬膜下血腫；所有患者均知情該次研究；該次研究經(jīng)醫(yī)院倫委會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有其他嚴(yán)重腎臟疾病患者。

1.2 方法

研究組患者采用鉆孔沖洗引流術(shù)， 其具體操作流程：術(shù)者根據(jù)術(shù)前CT 檢查對(duì)患者血腫部位進(jìn)行測(cè)量與定位，同時(shí)根據(jù)血腫量最大的層面做切口，頭皮切開后進(jìn)行鉆孔，此外采取十字切開患者硬腦膜，并將引流管置入固定， 術(shù)者利用引流管對(duì)患者血腫位置進(jìn)行反復(fù)沖洗，以沖洗液清亮為標(biāo)準(zhǔn)，然后外接引流瓶，對(duì)引流位置以及高度進(jìn)行調(diào)整。 若在術(shù)中硬腦膜有明顯剝離，則對(duì)硬腦膜要進(jìn)行懸吊，并采用骨蠟封堵板，進(jìn)而防止形成硬膜外血腫。 術(shù)后需放置引流管約24～48 h，最長(zhǎng)不超過(guò)72 h。 術(shù)后常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行CT 檢查，若患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)并未發(fā)生轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，拔除引流管。

對(duì)照組患者采用單純鉆孔引流術(shù)， 其具體操作流程：術(shù)者在術(shù)前根據(jù)CT 檢查對(duì)患者血腫量最大層面進(jìn)行測(cè)量與定位，在頭皮做一0.4 cm 切口標(biāo)記線，進(jìn)行常規(guī)頭部手術(shù)消毒鋪巾后對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉。 然后切開頭皮，利用止血鉗稍對(duì)患者切口進(jìn)行分離。 完成分離后術(shù)者應(yīng)用鉆頭直徑3 mm 的錐顱鉆對(duì)患者顱骨以及硬腦膜進(jìn)行鉆孔， 完成鉆孔后將帶針芯引流管置入深度約2 cm 的顱骨內(nèi)， 針芯拔出有醬油色血腫流出后，醫(yī)務(wù)人員將引流管外接引流瓶，并調(diào)整頭部位置，調(diào)至引流管內(nèi)口處于更低位，術(shù)后進(jìn)行CT 檢查，若患者腦室形態(tài)基本恢復(fù)，并未有中線位移，即可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療效果，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后患者臨床癥狀消失，并且血腫殘液量小于30 mL，為顯效；經(jīng)治療后患者臨床癥狀有明顯改善，并且血腫殘液量30～60 mL，為有效；經(jīng)治療后患者臨床癥狀未發(fā)生改變，并且引流出血腫量小于10 mL，為無(wú)效。記錄兩組患者手術(shù)切口、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 觀察兩組患者術(shù)后48 h 腦復(fù)張發(fā)生情況與術(shù)后1 d 顱內(nèi)積氣量，并進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率對(duì)比

研究組患者治療有效率為100.00%，觀察組患者治療有效率為86.66%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療有效率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

對(duì)照組患者手術(shù)切口、 手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量?jī)?yōu)于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

組別手術(shù)切口（cm）手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）對(duì)照組（n=15）研究組（n=15）t 值P 值3.91±0.16 5.61±0.97 6.697＜0.001 15.23±4.65 51.17±8.32 14.604＜0.001 4.89±1.68 14.65±4.62 7.689＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20.00%， 顯著低于對(duì)照患者并發(fā)癥發(fā)生率60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.3 研究組患者與對(duì)照組患者短期預(yù)后對(duì)比

研究組患者術(shù)后48 h 出現(xiàn)1 例腦復(fù)張， 對(duì)照組患者術(shù)后48 h 出現(xiàn)8 例腦復(fù)張， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.714，P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后1 d 顱內(nèi)積氣量（3.15±3.1）mL，對(duì)照組術(shù)后1 d 顱內(nèi)積氣量（9.25±2.05）mL，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.357，P＜0.05）。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指頭部受到外傷后， 硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成包膜血腫[3]。 慢性硬膜下血腫發(fā)生與各年齡段，但是老年人群發(fā)病率較高，由于老年人腦血管彈性較低， 脆性增加， 并且隨著老年人生理腦組織萎縮，硬膜下腔橋靜脈變細(xì)，進(jìn)而使老年人在頭部發(fā)生外傷時(shí)，硬膜下橋靜脈易發(fā)生損傷引發(fā)出血，使硬膜下血腫形成[4]。 同時(shí)慢性硬膜下血腫形成時(shí)間較長(zhǎng)，因此在早期臨床癥狀不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，并且隨著血腫量逐漸的增加，使患者腦受壓，進(jìn)而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的情況。 因此慢性硬膜下血腫患者要選取有效檢查以及治療方案， 進(jìn)而使患者在早期接受治療，提高患者治療效果。 目前手術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的主要治療手段， 其中鉆孔引流術(shù)與鉆孔沖洗引流術(shù)是常用治療方法[5]。 單純鉆孔引流術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性較小以及出血量小等優(yōu)點(diǎn)，單純鉆孔引流術(shù)應(yīng)用于年齡大以及身體條件差的患者，在CT 顯示下血腫密度低的患者，可通過(guò)局部麻醉完成手術(shù)，進(jìn)而減少鉆孔引流術(shù)顱骨鉆孔， 頭皮切口以及縫合等手術(shù)步驟，但是該種方法盲目性較差，進(jìn)而使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[6-7]。 然而鉆孔沖洗引流技術(shù)通過(guò)切開頭皮，利用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，實(shí)施十字切開硬腦膜，進(jìn)而增大了手術(shù)視野，增加了手術(shù)的安全性[8]。 此外，鉆孔引流沖洗術(shù)骨孔較大， 有利于陳舊性積血以及纖蛋白降解物等血腫排除， 并且軟質(zhì)硅膠管可置入血腫腔邊緣，進(jìn)而利于對(duì)血腫的沖洗，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 王文宜[9]研究顯示，BHD 組患者術(shù)后血腫量殘余要由于高于BHDI 組(P＜0.05),兩組患者術(shù)后MRS 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，BHDI 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于BHD 組(P＜0.05)。 據(jù)此結(jié)果表明，鉆孔沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫可以減少術(shù)后顱內(nèi)積氣。

單純鉆孔引流術(shù)， 通過(guò)克氏針進(jìn)行穿透顱骨與硬腦膜，進(jìn)而防止硬腦膜與顱骨發(fā)生分離，避免了硬膜外血腫形成，同時(shí)在術(shù)中緩慢釋放血腫液，進(jìn)而防止腦組織復(fù)位而引發(fā)損傷其他血管出血[10]。 此外，在患者腦腔內(nèi)出現(xiàn)不易流出的血塊時(shí)， 醫(yī)務(wù)人員可適當(dāng)注入尿激酶進(jìn)而使血塊溶解，利于血塊排出。 同時(shí)在術(shù)后可適當(dāng)調(diào)節(jié)密封引流袋，使引流袋高于側(cè)腦約15 cm 左右，進(jìn)而防止過(guò)量引流造成低顱壓[11]。

鉆孔沖洗引流術(shù)在治療慢性硬膜下血腫的過(guò)程中，使用溫鹽水進(jìn)行向沖洗，進(jìn)而防止因溫度低刺激患者大腦皮層導(dǎo)致癲癇并發(fā)癥發(fā)生。

該研究結(jié)果表明，研究組患者治療有效率100.00%與對(duì)照組86.00%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），兩組治療方法均有效果。 研究組患者術(shù)后48 h 出現(xiàn)1 例腦復(fù)張，術(shù)后1 d 顱內(nèi)積氣量（3.15±3.1）mL，均優(yōu)于對(duì)照組患者（P＞0.05）。研究組患者手術(shù)時(shí)間（15.23±4.65）min、術(shù)中出血量 （4.89±1.68）mL 均低于對(duì)照組患者 （P＜0.05）。 說(shuō)明在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量反面單純鉆孔沖洗引流術(shù)優(yōu)于鉆孔沖洗引流術(shù)。 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。 張俊鋒等[12]研究組表明，沖洗組患者術(shù)后48 h 出現(xiàn)腦復(fù)張0 例，術(shù)后1 d 顱內(nèi)積氣量（3.9±3.2）mL，顯著優(yōu)于未沖洗組患者48 h 出現(xiàn)腦復(fù)張8 例， 術(shù)后1 d 顱內(nèi)積氣量 （9.8±1.8）mL（P＜0.05）。 此研究結(jié)果與該文研究結(jié)果一致。

綜上所述， 慢性硬膜下血腫患者應(yīng)用單純鉆孔引流術(shù)與鉆孔沖洗引流術(shù)均有治療效果， 但是單純鉆孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間較短， 鉆孔沖洗引流術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，鉆孔沖洗引流術(shù)應(yīng)用更廣泛。