李星瑩，鄭政 綜述 周希瑗 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，重慶 400010)

抗血管內(nèi)皮生長因子(anti-vascular endothelial growth factor，抗-VEGF)藥物是治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(wet age-related macular degeneration，wAMD)的一線藥物，它顯著降低了wAMD患者診斷后2年內(nèi)的致盲率[1]。但在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，部分wAMD患者對(duì)其應(yīng)答不良[2-4]。在亞洲人群中，14.4%的wA MD患者在抗VEGF治療后視力下降大于15 個(gè)字母[5]。臨床上主要通過視力預(yù)后及形態(tài)學(xué)預(yù)后評(píng)估抗VEGF治療結(jié)局，其中應(yīng)答不良表現(xiàn)為視力預(yù)后不佳，或者形態(tài)學(xué)上視網(wǎng)膜滲出水腫、出血及脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)消退不明顯[6]?？筕EGF治療應(yīng)答與患者的臨床基線特征密切相關(guān)，因此，探尋影響wAMD患者治療應(yīng)答的基線特征，可以幫助預(yù)測(cè)抗VEGF治療的療效，并輔助制定更有針對(duì)性的、個(gè)體化的治療方案。

1 臨床一般資料

1.1 遺傳因素

補(bǔ)體因子H(complement factor H，CFH)基因、高溫需求蛋白A-1((high-temperature requirement A-1，HTR A1)基因、年齡相關(guān)性黃斑病變易感因子2(age-re l ated mac ulo pat hy susceptibility 2，ARMS2)基因及VEGF基因，不僅參與了AMD的發(fā)病機(jī)制，還可能對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答有影響。Arslan等[7]對(duì)wAMD藥物遺傳學(xué)相關(guān)研究進(jìn)行了綜合分析，發(fā)現(xiàn)上述基因?qū)筕EGF治療應(yīng)答的影響比重不同，其中CFH約占18%，ARME2約占13%，VEGF約占11%。另外Lazzeri等[8]發(fā)現(xiàn)白介素-8(interleukin-8，IL-8)基因rs4073的AA基因型與應(yīng)答不良也相關(guān)。目前研究者還發(fā)現(xiàn)了對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答可能有影響的新基因位點(diǎn)。Riaz等[9]通過全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)：嗅覺受體家族52亞家族B成員4(olfactory receptor，family 52，subfamily b，member 4，OR52B4)基因與治療應(yīng)答相關(guān)，OR52B4基因在眼內(nèi)視網(wǎng)膜、視盤、脈絡(luò)膜均有表達(dá)，但其在AMD發(fā)病機(jī)制中的作用尚且不明確。而Lorés-Motta等[10]發(fā)現(xiàn)分子伴侶蛋白TCP1復(fù)合物亞基3(chaperonin containing TCP1，subunit 3，CCT3)基因可能可以作為預(yù)測(cè)視力預(yù)后的標(biāo)志物，另外攜帶C10orf88 (chromosome 10 open reading frame88)或不協(xié)調(diào)的93同系物B1(uncoordinated 93 homolog B1，UNC93B1)罕見突變的患者治療后視力分別下降30.6和26.5個(gè)字母，提示治療應(yīng)答不良。然而基因分型雖然是影響抗VEGF治療應(yīng)答的重要基線特征，對(duì)治療應(yīng)答具有預(yù)測(cè)作用，但其作用價(jià)值受到患者種族分布及治療方案等差異的影響[7]。研究[11-12]發(fā)現(xiàn)：高加索人群中抗VEGF治療應(yīng)答與CHF基因密切相關(guān)，其中CHF Y402H CC基因型提示患者視力預(yù)后最差。然而在亞洲人種中，CHF基因與治療應(yīng)答相關(guān)性不強(qiáng)，相反ARMS2 TT基因型、HTRA1 GG基因型分別提示患者長期、短期視力預(yù)后差[13-14]。另外關(guān)于VEGF基因的研究[8,15-16]也發(fā)現(xiàn)，白種人中VEGF rs3025000 TT基因型、VEGF-2 rs20171559 CC基因型提示治療應(yīng)答良好[8,15]，但亞種人群中攜帶VEGF rs833061 CC基因型患者治療應(yīng)答更好。

AMD發(fā)病受多因素影響，關(guān)于遺傳因素對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答的影響尚且沒有統(tǒng)一的結(jié)論，也需要更加豐富的研究以判斷不同基因位點(diǎn)對(duì)治療的影響程度，為臨床治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。

1.2 基線視力

基線視力是影響wAMD抗VEGF視力預(yù)后至關(guān)重要的臨床基線特征，也是目前臨床決策必要的參考因素?；颊呋€視力越好，最終視力預(yù)后越好，尤其當(dāng)患者基線視力大于55個(gè)字母時(shí)，視力預(yù)后極大可能大于69個(gè)字母[17]。但同時(shí)基線視力好的患者視力提升幅度反而更小[4,18]。其中基線視力小于20/100的患者治療后視力提升幅度是大于20/100的患者的4.4倍[19]。在低視力患者(視力≤20/200)中，該發(fā)現(xiàn)也被證實(shí)：相較于基線視力大于20/400的患者，小于20/400的患者視力提升幅度更大[3]。研究[4,18-21]多以“天花板效應(yīng)”來解釋這一現(xiàn)象：抗VEGF治療wAMD能達(dá)到的最佳視力有限，因此基線視力好的患者視力提升空間小，但是最終視力預(yù)后較基線視力差的患者仍然更好，這在臨床上也可以幫助解釋一部分基線視力良好但抗VEGF治療后視力提升不明顯的患者的困惑。

1.3 其他一般臨床資料

抗VEGF治療時(shí)機(jī)延誤與應(yīng)答不良相關(guān)。研究[22]發(fā)現(xiàn)：wA MD首發(fā)癥狀出現(xiàn)21周后開始抗VEGF治療的患者，相較于僅間隔7周的患者，治療后應(yīng)答不良的風(fēng)險(xiǎn)提高了2.62倍。有部分學(xué)者[5,19]認(rèn)為年齡大于70歲或者反復(fù)復(fù)發(fā)的患者對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答更差。但年齡、性別等一般臨床資料與治療應(yīng)答的相關(guān)性沒有基線視力或影像學(xué)特征明確[23-24]。

2 影像學(xué)特征

2.1 光學(xué)相關(guān)斷層掃描

光學(xué)相關(guān)斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)是wAMD診斷及隨訪的最主要影像學(xué)手段[25]，同時(shí)基線OCT上顯示的一些視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)改變對(duì)患者視力預(yù)后有明確的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.1.1 視網(wǎng)膜囊樣水腫

視網(wǎng)膜囊樣積液(intraretinal cystoid fluid，IRC)、視網(wǎng)膜下積液是提示wA MD疾病活動(dòng)的影像學(xué)指征[26]。其中I RC 與視力預(yù)后差密切相關(guān)[27]。Sharma等[28]及Schmidt-Erfurth等[26]認(rèn)為頑固性IRC(治療3個(gè)月后仍不消退)是提示視網(wǎng)膜細(xì)胞出現(xiàn)不可逆凋亡的影像學(xué)指征，預(yù)示患者視力預(yù)后不佳。Kang等[29]進(jìn)一步提出：內(nèi)核層內(nèi)的視網(wǎng)膜囊樣積液(intraretinal cystoid fluid in the inner nuclear layer，INLc)與視力預(yù)后的相關(guān)性最為顯著?；€伴有INLc意味著CNV病灶異?；钴S，侵入性強(qiáng)，使內(nèi)叢狀層以及外叢狀層屏障功能受損，液體滲漏可以快速擴(kuò)散至內(nèi)層視網(wǎng)膜內(nèi)。因此基線INLc的出現(xiàn)可能提示疾病更活躍，預(yù)示視力預(yù)后更差。

2.1.2 外層視網(wǎng)膜完整性及影像學(xué)改變

外層視網(wǎng)膜中，視網(wǎng)膜外界膜(external limiting membrane retina，ELM)以及橢圓體帶(Elilipsoid Zone)是決定wAMD患者視力預(yù)后的重要因素，其中ELM與視力預(yù)后關(guān)聯(lián)更為緊密。ELM完整程度可以作為預(yù)測(cè)視力預(yù)后的獨(dú)立因素，在所有相關(guān)因素中，其約占10%，意義甚至大于基線視力[24,30]。ELM起維持視網(wǎng)膜滲透壓及蛋白梯度的作用，具有一定的屏障功能，對(duì)其下層橢圓體帶有保護(hù)作用，并且在CNV形成的病理過程中，橢圓體帶完整性受到破壞早于ELM層。因此ELM完整性破壞意味著橢圓體帶早已受到損傷，光感受器功能受損嚴(yán)重，視力預(yù)后差極差[30]。

外層視網(wǎng)膜管形結(jié)構(gòu)(outer retinal tabulation，ORT)是位于視網(wǎng)膜外核層，邊緣呈橢圓形或圓形高反射、內(nèi)部呈低反射或非均勻高反射的結(jié)構(gòu)[31]。ORT被認(rèn)為是光感受器完整性嚴(yán)重受損的標(biāo)志，基線視力差、視網(wǎng)膜地圖樣萎縮、CNV病灶面積大，出現(xiàn)視網(wǎng)膜下高反射物質(zhì)均與ORT出現(xiàn)相關(guān)[32]?；€OCT發(fā)現(xiàn)ORT與抗VEFG視力預(yù)后差相關(guān)，并且與遠(yuǎn)期視力預(yù)后差密切相關(guān)[33]。

2.1.2 高反射點(diǎn)

Akagi-Kurashige等[24]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)的高反射點(diǎn)(hyperreflective foci，HF)與視力預(yù)后密切相關(guān)，然而超過80%的濕性AMD患者在隨訪過程中都會(huì)出現(xiàn)HF。因而Lee等[34]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)HF數(shù)量與視力預(yù)后密切相關(guān)。Segal等[35]也證實(shí)，基線OCT上HF數(shù)量＞20個(gè)才與視力預(yù)后相關(guān)，因此推測(cè)HF是由于炎癥因子刺激而產(chǎn)生的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞，HF數(shù)量大意味著視網(wǎng)膜長期受到慢性炎癥刺激，導(dǎo)致了不可逆的微小損傷，這些改變通過現(xiàn)有眼科檢測(cè)手段難以觀測(cè)到，因此即使視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)看似得到恢復(fù)，但視功能仍無改善。

2.1.3 視網(wǎng)膜下高反射物質(zhì)

wAMD患者OCT圖像上一些位于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下、色素上皮層內(nèi)側(cè)的病灶呈高信號(hào)，它們被稱為視網(wǎng)膜下高反射物質(zhì)(subretinal hyperreflective material，SHRM)，是由大量積液或硬性滲出集聚形成。Pokroy等[36]認(rèn)為基線伴有SHRM是預(yù)測(cè)抗VEGF治療長期視力預(yù)后的獨(dú)立因素，SHRM持續(xù)存在的患者在治療后出現(xiàn)視網(wǎng)膜瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)更大，并且不同形態(tài)的SHRM與視力預(yù)后相關(guān)性不同，其中邊界清楚、反射信號(hào)更強(qiáng)的SHRM與視力預(yù)后不良相關(guān)性最大[37]。Roberts等[38]進(jìn)一步提出：基線SHRM厚度及體積與視力預(yù)后負(fù)相關(guān)，尤其是治療后SHRM厚度變化不明顯的患者更早也更易出現(xiàn)視網(wǎng)膜瘢痕及萎縮，而SHRM基線面積、治療后變化與視力預(yù)后均不相關(guān)。這可能與SHRM邊緣是新沉積的物質(zhì)有關(guān)，SHRM邊緣對(duì)抗VEGF藥物更敏感，因此相較于厚度，治療后SHRM的面積變化在不同患者中無明顯差異，對(duì)患者視力預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值不大[38]。另外Maruyama-Inoue等[39]根據(jù)SHRM組成成分，將其分為II型CNV型、纖維增殖型、視網(wǎng)膜下高反射滲出型(subretina hyperreflective exudation，SHE)，發(fā)現(xiàn)CNV型SHRM與視力預(yù)后差關(guān)聯(lián)最密切。這可能與伴CNV型SHRM的患者橢圓體帶損傷更嚴(yán)重有關(guān)。研究[39-40]發(fā)現(xiàn)：82.4%伴SHE的患者橢圓體帶結(jié)構(gòu)完整，但CNV型SHRM患者中僅有45.4%的人橢圓體帶保持完整，因此其預(yù)后更差。另外SHRM形成使得RPE層與光感受器細(xì)胞連接斷裂，對(duì)光感受器細(xì)胞造成不可逆損傷，可能阻斷了正常的代謝循環(huán)，因此抗VEGF治療后視力預(yù)后不佳[37,39]。

2.1.4 玻璃體黃斑交界面狀態(tài)

üney等[41]發(fā)現(xiàn)玻璃體黃斑粘連(vitreomacular adhesion，VMA)或玻璃體黃斑牽拉(vitreomacular traction，VMT)會(huì)影響wAMD患者的視力預(yù)后。玻璃體黃斑交界面正常的患者接受抗VEGF治療后視力提升50個(gè)字母，伴有VMA/VMT的患者視力僅提升35個(gè)字母。異常的玻璃體黃斑交界面會(huì)產(chǎn)生牽拉力，直接作用于Miller細(xì)胞，并導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的拉伸變形。促進(jìn)VEGF在內(nèi)的多種炎癥細(xì)胞因子分泌，最終誘發(fā)局部炎癥并導(dǎo)致新生血管形成[42-44]。同時(shí)當(dāng)視網(wǎng)膜受到牽拉時(shí)，組織細(xì)胞間液滲透壓減小，血管內(nèi)物質(zhì)滲透至血管外，形成視網(wǎng)膜內(nèi)的水腫，疾病也更加活躍[45]。另外研究[46-48]發(fā)現(xiàn)：伴VMA/VMT的wAMD患者的玻璃體腔內(nèi)纖維發(fā)生變性，包裹VEGF在內(nèi)的一些細(xì)胞因子，細(xì)胞因子被局限在視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)中，固定水平的抗VEGF藥物不足以中和過量的VEGF因子。因此抗VEGF治療應(yīng)答會(huì)受到異常玻璃體黃斑交界面影響。但同時(shí)研究[44-46]也發(fā)現(xiàn)：VMA/VMT僅影響患者的早期視力預(yù)后，當(dāng)予以更頻繁、更長久的治療后，該影響會(huì)逐漸減弱，患者甚至可以達(dá)到與正常組一致的視力預(yù)后。未來也需要納入更大的樣本量，監(jiān)測(cè)更全面的預(yù)后指標(biāo)，對(duì)VMA/VMT對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答的影響進(jìn)行更深入的探討。

2.2 OCTA 上CNV 病灶的形態(tài)特征

OCTA作為一種新型的非侵入的眼底影像技術(shù)，其靈敏性及準(zhǔn)確性在wAMD的診斷、隨訪中與FFA相近[25,49-50]。OCTA可以清晰地顯示CNV病灶的形態(tài)，對(duì)濕性AMD患者的CNV病灶進(jìn)行定性分析。Timur等[51]將wAMD的CNV病灶人為地分為“樹枝狀(tree-like)”以及“線團(tuán)狀(looplike)”?！皹渲睢盋NV為主干血管伴向同一方向發(fā)出的血管分支的病灶，“線團(tuán)狀”CNV為內(nèi)部血管扭曲纏繞的環(huán)形病灶。研究[23]發(fā)現(xiàn)：“線團(tuán)狀”CNV病灶對(duì)抗VEGF治療反應(yīng)更好。另外有研究將CNV根據(jù)形狀分為海葵型、水母型、類腎小球狀、樹枝樣、血管吻合環(huán)等，但目前由于CNV形狀變化較大，對(duì)CNV形態(tài)的定義和分類分歧較大，沒有較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此以CNV病灶形狀作為預(yù)測(cè)治療反應(yīng)的指征并不準(zhǔn)確。反而研究CNV病灶的血管組成對(duì)抗VEGF治療更有價(jià)值。

2.2.1 OCTA 上CNV 病灶的血管組成

OCTA能顯示視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜不同層次的血管網(wǎng)，可以獲取更豐富的CNV病灶的信息，趙治等[52]認(rèn)為OCTA有望成為“活體血管生物標(biāo)志物”。有研究[53-55]應(yīng)用OCTA對(duì)CNV病灶在抗VEGF治療中的變化進(jìn)行了探究，發(fā)現(xiàn)抗VEGF藥物對(duì)CNV血管進(jìn)行了“裁剪”：治療過程中，CNV病灶不斷地重復(fù)著毛細(xì)血管萎縮-新生血管芽萌出的血管重構(gòu)過程，這一過程也被稱為“動(dòng)脈化”或“正常化”。抗VEGF治療后，CNV內(nèi)的毛細(xì)血管成分及小血管吻合消退，殘留的主干血管灌注增加，血管擴(kuò)張，管徑增粗，走形更僵直，血管逐漸成熟，而成熟的血管內(nèi)皮被覆周細(xì)胞，對(duì)抗VEGF治療出現(xiàn)抵抗[56-57]。因此基線CNV病灶呈現(xiàn)成熟血管形態(tài)與CVN病灶對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答不良密切相關(guān)，相反地基線CNV病灶內(nèi)毛細(xì)血管分支豐富、分支血管網(wǎng)復(fù)雜、血管末端吻合豐富、有外周血管弓形則提示病灶活躍且不成熟，這些指征與CNV病灶對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答良好相關(guān)[23,56]。

2.2.2 OCTA 的定量分析

OCTA可測(cè)量CNV病灶血流面積、血管密度、脈絡(luò)膜血管密度等參數(shù)，并對(duì)CNV病灶進(jìn)行客觀定量分析[58]。Faatz等[49,59]發(fā)現(xiàn)：經(jīng)抗VEGF治療后，CNV病灶面積、血管總長度及毛細(xì)血管數(shù)量均顯著下降，并且其變化幅度與治療后視力預(yù)后及形態(tài)學(xué)上視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的預(yù)后正相關(guān)。同時(shí)Lee等[60]發(fā)現(xiàn)視乳頭旁脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度低與視力預(yù)后差可能相關(guān)，認(rèn)為脈絡(luò)膜灌注低可能提示wAMD患者病程更長，視網(wǎng)膜滲出水腫的形成與VEGF因子關(guān)系不密切，并且這類患者眼內(nèi)VEGF因子表達(dá)水平穩(wěn)定，抗VEGF藥物很難有效降低其濃度，這可能是其視力預(yù)后差的原因。隨著OCTA成像及算法的進(jìn)步，可以通過分形維數(shù)(fractal dimension，F(xiàn)D)評(píng)估CNV病灶血管構(gòu)成復(fù)雜程度，F(xiàn)D值高提示血管網(wǎng)構(gòu)成更復(fù)雜，CNV病灶較活躍[61]，且FD值與視力及視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)預(yù)后均正相關(guān)[59]。另外孔隙度分析(lacunarity)也被引入分析CNV血管網(wǎng)的均質(zhì)程度，但與預(yù)后的相關(guān)性需要進(jìn)一步探討[62]。由于OCTA成像原理是檢測(cè)一定血流速度范圍內(nèi)的血流信號(hào)，當(dāng)血流速度過慢時(shí)血管會(huì)被“遺漏”，其測(cè)量的參數(shù)與實(shí)際可能存在差異[49]，因此評(píng)估OCTA定量參數(shù)對(duì)治療應(yīng)答的影響時(shí)，還需要結(jié)合OCT、眼底照相等其他眼科影像學(xué)的結(jié)果。

4 結(jié)語

抗VEGF是目前wAMD的一線治療方案，但臨床應(yīng)用中，由于患者的個(gè)體差異、治療方案等因素的影響，患者的治療應(yīng)答各不相同。因此為了制定更加科學(xué)有效的個(gè)體化治療方案，探索與功能、結(jié)構(gòu)預(yù)后密切相關(guān)的基線特征就顯得尤為重要。目前遺傳因素、基線視力、起始治療的時(shí)機(jī)影像學(xué)等臨床基線特征均被證實(shí)與抗VEGF治療應(yīng)答相關(guān)。而隨著OCTA的分辨率及算法不斷進(jìn)步，其為檢測(cè)CNV病灶提供了新的定性、定量的指標(biāo)。OCTA顯示的成熟血管形態(tài)特征是臨床上抗VEGF治療抵抗的關(guān)鍵機(jī)制之一。然而OCTA顯示的CNV病灶特征及定量參數(shù)與OCT上出現(xiàn)滲漏等疾病活動(dòng)特征之間的關(guān)聯(lián)尚且不明朗，需要進(jìn)一步的研究探索，以為臨床治療提供更為客觀的預(yù)測(cè)治療應(yīng)答相關(guān)的基線特征。