韓輝 郭松韜 吳喜

[摘要] 目的 探討大腦中動脈急性閉塞患者予以Solitaire FR支架機械取栓聯(lián)合5F Navien導管抽吸技術(shù)療效。方法 納入我院2017年1月～2019年1月收入大腦中動脈急性閉塞患者42例，所有納入對象均接受Solitaire FR支架機械取栓聯(lián)合5F Navien導管抽吸技術(shù)治療，對血管再通情況、NIHSS評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析。結(jié)果 所有患者經(jīng)過治療后，其中TICI Ⅱb級6例，TICI Ⅲ級36例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：頸內(nèi)動脈痙攣3例中，M1段痙攣2例，M2段痙攣1例。治療前24 h NIHSS評分12～24分，平均（16.6±4.5）分，治療后24 h NIHSS評分4～18分，平均（8.6±1.2）分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.132，P=0.000）。 結(jié)論 對大腦中動脈急性閉塞患者目前采取Solitaire FR支架機械取栓、5F Navien導管抽吸技術(shù)治療，可顯著改善癥狀表現(xiàn)，降低各項并發(fā)癥發(fā)生率，預后效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 大腦中動脈;急性閉塞;Solitaire FR支架機械取栓;5F Navien導管抽吸技術(shù)

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0064-03

[Abstract] Objective To explore the efficacy analysis of mechanical thrombectomy with solitaire FR stent combined with 5F Navien catheter aspiration technique in the treatment of the patients with acute middle cerebral artery occlusion（AMCAO）. Methods A total of 42 patients with AMCAO admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected. All the patients selected were treated with mechanical thrombectomy with solitaire FR stent combined with 5F Navien catheter aspiration technique. The vascular recanalization， the NIHSS scores and the incidence of postoperative complications were analyzed. Results After treatment， among all the patients， there were 6 cases of TICI Ⅱb and 36 cases of TICI Ⅲ. As to the incidence of postoperative complications， there were 3 cases with internal carotid artery spasm， including 2 cases with segment M1 spasm， 1 case with segment M2 spasm. Before treatment， the 24 h NIHSS scores were 12-24， with an average of （16.6±4.5） points， and after treatment， the 24 h NIHSS scores were 4-18， with an average of （8.6±1.2） points， and the difference between that before and after treatment were statistically significant（t=11.132， P=0.000）. Conclusion For the admitted patients with AMCAO， mechanical thrombectomy with solitaire FR stent combined with 5F Navien catheter aspiration technique can significantly ameliorate the symptoms， reduce the incidence of various complications and produce significant prognostic effect.

[Key words] Middle cerebral artery; Acute occlusion; Mechanical thrombectomy with solitaire FR stent; 5F Navien catheter aspiration technique

近些年來多項大型研究證實，對急性大動脈閉塞性腦梗死患者開展機械取栓治療，相比較常規(guī)靜脈溶栓療效顯著，且90 d后患者整體預后程度顯著上升[1]。大腦中動脈閉塞性腦梗死患者采取血管腔內(nèi)治療為臨床最高級別推薦。對部分腦部血管走形迂曲、血栓負荷量過大及血管分叉根部血栓等特殊患者，治療上利用傳統(tǒng)支架術(shù)式干預，整體療效干預效果受到限制。目前臨床治療開展中，將支架技術(shù)聯(lián)合抽吸技術(shù)應用于大腦中動脈急性閉塞患者治療中，部分病例治療情況顯示，上述技術(shù)為一項合理選擇[2]。有研究顯示[3]，血栓內(nèi)機械取栓聯(lián)合抽吸技術(shù)治療可提高血管再通率，相比較靜脈內(nèi)溶栓，治療效果可由30%提升至80%～90%，進一步改善患者預后，并延長治療時間窗。本研究對納入42例大腦中動脈急性閉塞患者的對應治療上，采取Solitaire FR支架機械取栓、5F Navien導管抽吸技術(shù)治療，對其效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2017年1月～2019年1月收入的大腦中動脈急性閉塞患者共42例，納入標準：①年齡18～80周歲;②所有患者發(fā)病時間<6 h，NIHSS評分>6分;頭顱CT的ASPECTS評分>6分;術(shù)前MRS評分0分[4];③本研究經(jīng)患者及其家屬知曉，并簽訂知情同意書;④配合患者后續(xù)順利開展。排除標準：①采取頭部CT檢查，提示腦部出血及神經(jīng)功能缺損;②可配合靜脈溶栓治療后閉塞動脈再通者，癥狀相對緩解;③患者及家屬不愿接受本次研究，后續(xù)隨訪丟失者。其中男28例，女14例，年齡45～79歲，平均（66.5±11.2）歲，CT血管成像結(jié)果提示，M1段閉塞32例，頸內(nèi)動脈末端、M1段阻塞10例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

術(shù)前對患者開展CT血管成像檢查，明確診斷后，開啟卒中診療綠色通道，及時完善患者各項生化檢查，如血常規(guī)、凝血4項等，評估患者病情后，依據(jù)結(jié)果制定合理治療方案。依據(jù)患者自身意識、配合情況，合理選擇麻醉方式，如局部麻醉、全身麻醉。右側(cè)股動脈位置行Seldinger技術(shù)穿刺，將8F 90 cm長的導引管道置入頸內(nèi)動脈起始段C1水平位置置入5F Navien 125 cm導管。沿著引導管位置，將其輸送至頸內(nèi)動脈海綿竇段。在0.014英寸微導絲引導下，Rebar18微導管穿過顱內(nèi)動脈閉塞位置，1 mL注射器內(nèi)注入少量對比劑，此時能明確血栓遠端位置及血管床狀況。Solitaire FR支架在血栓位置釋放，支架固定在血栓旁有效近端位置，利于局部血液恢復。通過支架原有“錨定技術(shù)”，將中間導管送至血栓近端，此時可關(guān)閉中間導管并沖洗，利用10 mL注射器抽取回血，并緩慢前移并抽吸導管，注射器無法回抽。維持原有負壓，將注射器更換為持續(xù)負壓裝置。維持支架Y閥不漏氣，將Rebar 18微導管拉入至中間導管，形成“裸導絲技術(shù)”，沿著中間導管，緩慢將支架拉回至Y閥內(nèi)。支架上方位置上若存在血栓，中間導管位置伴有回血，表明閉塞血栓開通成功。若未見回血情況，及時將支架微導管利用中間導管迅速到位，重復上述過程。此時血栓負荷量若過大時，支架回拉過程中，阻力相對偏大，此時取栓支架及中間導管需同時拉出體外。

1.3 觀察指標及評價標準

血管再通情況[5]：采取腦梗死溶栓試驗，分為TICI 0級、Ⅰ級、Ⅱa級表示未通，TICI Ⅱ b～Ⅲ級表明血管再通。入院治療前后，對患者采取NIHSS評分[6]，評價患者神經(jīng)功能缺損狀況，評估患者癥狀輕重程度：輕度（0～6分）、中度（7～15分）、重度（16～42分）。手術(shù)結(jié)束后90 d內(nèi)，進行門診隨訪，對無法來本院復查者及時電話隨訪。并分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括動脈穿孔、動脈夾層、血管痙攣。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

42例大腦中動脈急性閉塞患者，入院后開展靜脈內(nèi)溶栓治療，后續(xù)配合橋接血管內(nèi)機械取栓治療。所有患者經(jīng)過治療后，其中TICI Ⅱb級6例，TICI Ⅲ級36例。術(shù)式干預中，相關(guān)責任區(qū)域遠端位置上，未見栓塞及新發(fā)血管夾層及術(shù)后癥狀性出血等。動脈穿孔1例，動脈夾層1例，頸內(nèi)動脈痙攣3例中，M1段痙攣2例，M2段痙攣1例，動脈內(nèi)予以尼莫地平灌注后，癥狀得到明顯緩解。治療前24 h NIHSS評分為12～24分，平均（16.6±4.5）分，治療后24 h NIHSS評分為4～18分，平均（8.6±1.2）分，相比較術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.132，P=0.000），術(shù)后90 d開展隨訪，患者預后良好。

3 討論

急性大腦中動脈閉塞是指供應腦血管的血管急性閉塞，造成一系列臨床癥狀，缺血、缺氧，引起腦組織水腫及壞死。若短時間內(nèi)無法恢復原有腦部組織供血，此時相應腦部組織趨于組織水腫及壞死。對顱內(nèi)大血管所形成急性閉塞，若早期不及時疏通會引起嚴重病癥，且患者臨床預后情況較差。因此，對臨床閉塞血管及時恢復血流灌注，為目前臨床醫(yī)師治療疾病主要干預形式。2015年，國外學者中提出5項血管內(nèi)治療大血管閉塞致急性缺血性卒中前瞻性研究，試驗內(nèi)容為血管內(nèi)治療急性缺血性卒中多項隨機對照試驗、延長急性神經(jīng)功能缺損至動脈內(nèi)溶栓時間等臨床試驗，使得臨床對大中血管閉塞致急性缺血性腦卒中患者治療“新標準”為血管內(nèi)治療[7-8]。目前隨著國內(nèi)技術(shù)發(fā)展，對血管閉塞患者治療中均采取支架機械取栓治療，術(shù)式操作中所面臨最大問題為如何短時間內(nèi)取得血管再通，避免醫(yī)源性損傷，對其技術(shù)要求上為相對簡單操作、較高的一次完全再通率及較低的醫(yī)源性血栓逃逸、血管損傷。

傳統(tǒng)金屬支架是利用支架網(wǎng)絲切割、網(wǎng)眼嵌頓作用拉動過程中，血栓會纏繞支架網(wǎng)孔，回撤過程中栓子可一定拖至導引管內(nèi)，并實現(xiàn)閉塞血管再通目的，促進血管內(nèi)血流流通。但金屬支架應用上，自身金屬屬性會造成機械性損傷，并引起一系列并發(fā)癥，如急性、慢性血管閉塞、動脈夾層，造成再通血管治療結(jié)局失敗，機械取栓腦出血發(fā)病率顯著上升。臨床部分研究指出，取栓過程中會產(chǎn)生一定切割作用，期間形成大量栓子，此時栓子脫落及逃逸情況，造成病變引起血管遠端栓塞，影響機械取栓整體效果。因此，如何進一步提高取栓手術(shù)療效、安全性為目前研究重點。研究中提到，對中動脈急性閉塞患者治療中，Solitaire FR支架、5F Navien導管。Solitaire支架為國內(nèi)研制第3代血管內(nèi)機械取栓設備，部分研究證實[9-10]，該支架應用上，具備強大取栓作用。Navien導管為中間職稱導管，對設計優(yōu)勢上，分為大管腔、高順應性、易輸送，此時可有效維持在抽吸狀態(tài)，保持不塌陷情況[11]。此時抽吸導管選擇為5F Navien導管，后續(xù)聯(lián)合Solitaire支架，并順利達到閉塞位置。此時聯(lián)合抽吸治療，有效控制栓子，利于腦部血流重新回流，同時操作期間可降低破碎栓子，可隨血流沖洗，降低栓塞風險，避免A1段取栓期間形成栓塞事件[12-13]。本研究顯示，通過對中動脈急性閉塞患者治療中采取Solitaire支架聯(lián)合Navien導管，整體效果顯著，且術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率偏低，患者神經(jīng)功能恢復良好（P<0.05）。對中動脈急性閉塞患者治療中采取Solitaire FR支架、5F Navien導管，整體治療療效顯著，且患者預后良好，無不適癥狀發(fā)生。

通過選取Solitaire FR支架、5F Navien導管兩種技術(shù)聯(lián)合應用，同軸同時操作能利于血管暢通，對其優(yōu)勢分析如下：栓子在血管內(nèi)拖拽距離縮短，此時支架對血管壁造成損傷范圍減少，一定程度降低了治療操作過程中所形成并發(fā)癥，如新發(fā)血管夾層等。能節(jié)約手術(shù)操作時間，經(jīng)一次取栓治療后，若效果不顯著，此時放置5F Navien導管后，能放置取栓支架，進行二次取栓期間，干預中仍然會存在栓塞情況，仍然可予以5F Navien進行補救[14-15]。利用5F Navien導管，局部血管球囊擴張，此時操作干預中，予以支架置入血管成形術(shù)等，能實施支架機械取栓、導管抽吸術(shù)，迂曲血管內(nèi)治療療效加以保障，5F Navien導管頭端置入期間會受阻至頸內(nèi)動脈虹吸部、眼動脈起始部，此時強行通過，動脈夾層及穿孔風險性顯著偏高。為避免上述情況，調(diào)節(jié)微導管、微導絲，通過同軸系統(tǒng)，穩(wěn)定滑軌，協(xié)助導管傳至迂曲部位，釋放支架后利用支架錨定力量，并輸送5F Navien導管。對臨床收入的大腦中動脈急性閉塞患者，醫(yī)院需配備經(jīng)驗豐富取栓技術(shù)團隊，成熟卒中綠色通道基礎上，密切配合術(shù)式開展顱內(nèi)大動脈急性閉塞治療，血管閉塞開通率顯著升高，減少遠端栓塞、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。同時，本研究開展中，納入樣本量少、研究時間尚短，仍需擴大樣本量及研究時間深入探討。

綜上所述，對收入大腦中動脈急性閉塞患者，目前采取Solitaire FR支架機械取栓、5F Navien導管抽吸技術(shù)治療，可顯著改善癥狀表現(xiàn)，降低各項并發(fā)癥發(fā)生率，預后效果顯著。

[參考文獻]

[1] 李桂林，杜世偉，李靜偉，等.Solitaire FR支架機械取栓聯(lián)合5F Navien導管抽吸技術(shù)治療大腦中動脈急性閉塞的效果分析[J].中國腦血管病雜志，2017，14（1）：37-42.

[2] 彭亞，宣井崗，陳榮華，等.Solitaire支架取栓聯(lián)合Neuro導管抽吸治療顱內(nèi)大動脈急性閉塞[J].中國腦血管病雜志，2015，12（3）：144-147.

[3] 邢鵬飛，張永巍，楊鵬飛，等.Solumbra技術(shù)在急性大腦中動脈閉塞機械取栓中的應用[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（3）：184-189.

[4] 柯偉，鄧小容，李文瀾，等.臨床-ASPECTS評分不匹配在急性頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干閉塞8～14h再通治療中的探討[J].卒中與神經(jīng)疾病，2018，25（5）：510-516.

[5] 李克，王銘義，劉勇建，等.機械性取栓、藥物溶栓及支架技術(shù)聯(lián)合治療急性顱內(nèi)血管閉塞的療效分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2017，39（4）：383-386.

[6] 張合亮，郭再玉，劉美利，等.ADAPT技術(shù)在急性腦動脈閉塞血管內(nèi)再通治療中的應用[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（6）：445-451.

[7] 蔣文賢，齊立，唐永剛等.顱內(nèi)血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合可視性取栓支架治療顱內(nèi)大動脈急性梗死5例[J].介入放射學雜志，2017，26（11）：971-974.

[8] 李粉根，劉大軍，那士杰，等.超選擇性動脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療急性大腦中動脈閉塞[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2018，23（5）：215-218.

[9] 李強，朱良付，周騰飛，等.SWIM技術(shù)在大腦中動脈急性閉塞治療中的應用[J].介入放射學雜志，2019，28（8）：717-720.

[10] 賀國華，王振.5例青年腦梗死患者病因及機械取栓治療臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2018，21（16）：1842-1846.

[11] 田衛(wèi)東，劉祺，代林志，等.Solitaire AB支架取栓聯(lián)合Navien導管抽吸治療急性椎基底動脈閉塞臨床研究[J].中華醫(yī)學雜志，2019，99（19）：1494-1498.

[12] 王紹顯，劉圣，賈振宇，等.血管內(nèi)多技術(shù)聯(lián)合應用治療急性腎動脈閉塞的初步經(jīng)驗[J].介入放射學雜志，2019， 28（6）：537-541.

[13] 孫若水，左萬貴，劉頡，等.Solitaire AB型支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者的效果[J].中華老年多器官疾病雜志，2018，17（6）：442-446.

[14] 李鑫，于江華，周存河，等.急性基底動脈閉塞血管內(nèi)機械取栓術(shù)中支架回收失敗1例[J].中國介入影像與治療學，2019，16（11）：706.

[15] 蘇力，溫超，李偉榮，等.支架取栓聯(lián)合Navien導管吸引治療合并大動脈閉塞的急性缺血性腦卒中的療效分析[J].中國藥物與臨床，2019，19（5）：757-759.

（收稿日期：2020-03-10）