季思媛 王翔 李開軍

[摘要] 目的 探討心電圖T波形態(tài)對STEMI患者PCI治療后近中期效果的影響。 方法 選取2016年1月～2017年12月于我院接受急診PCI救治的142例STEMI患者，根據(jù)PCI術(shù)后24 h的T波形態(tài)分為T波正常組（67例）和T波倒置組（75例）。比較各組患者一般資料，PCI術(shù)前、術(shù)后24 h血清NT-proBNP水平，PCI術(shù)后24 h、1個月心功能指標(biāo)（LVEF、LVEDD、LVESD）及患者出院后1年內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。采用多因素Logistic回歸分析STEMI患者出院1年內(nèi)發(fā)生MACE的影響因素。 結(jié)果 T波倒置組前壁心肌梗死所占比例顯著高于T波正常組;PCI術(shù)后24 h，血清NT-proBNP水平顯著低于T波正常組;PCI術(shù)后1個月，LVEF水平顯著高于T波正常組，LVEDD、LVESD水平顯著低于T波正常組;出院后1年內(nèi)再發(fā)心肌梗死、因心血管事件再入院發(fā)生率及MACE總發(fā)生率均顯著低于T波正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Killip分級、前壁心肌梗死和心電圖T波形態(tài)是STEMI患者出院1年內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論 PCI術(shù)后24 h內(nèi)心電圖T波倒置的STEMI患者近中期左心室功能恢復(fù)較好，MACE發(fā)生風(fēng)險較低，對患者預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。

[關(guān)鍵詞] ST段抬高型心肌梗死;心電圖T波;PCI;近中期;預(yù)后

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0036-05

[Abstract] Objective To explore the impacts of ECG T-wave on short and medium-term efficacy of ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI） patients after PCI treatment. Methods A total of 142 STEMI patients who were given emergency PCI treatment and admitted to our hospital from January 2016 to December 2017 were selected and divided into the normal T-wave group（n=67） and the T-wave inversion group（n=75） according to the T-wave morphology 24 hours after PCI operation. The general information， the levels of serum NT-proBNP before and 24 hours after PCI operation， the indexes of cardiac function（LVEF， LVEDD， LVESD） at 24 hours and one month after PCI， and the occurrence of major adverse cardiovascular events（MACE） within one year after discharge were compared among the patients in each group. Multivariate logistic regression was applied to analyze the impacting factors of MACE in STEMI patients within one year after discharge. Results The proportion of anterior myocardial infarction in the T-wave inversion group was significantly higher than that in the normal T-wave group. 24 hours after PCI operation， the level of serum NT-proBNP in the T-wave inversion group was significantly lower than that of the normal T-wave group. One month after PCI operation， the LVEF level in the T-wave inversion group was significantly higher than that of the normal T-wave group， while the LVEDD and LVESD levels in the T-wave inversion group were significantly lower than those of the normal T-wave group. The incidence of relapsed myocardial infarction， readmission due to cardiovascular events and total MACE within one year after discharge in the T-wave inversion group were significantly lower than those in the normal T-wave group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that Killip grade， anterior myocardial infarction and ECG T-wave morphology were independent impacting factors of MACE in STEMI patients within one year after discharge（P<0.05）. Conclusion The left ventricular function of STEMI patients with inverted ECG T-wave within 24 hours after PCI operation recovers well in the short and medium-term， and the risk of MACE is low， which has certain predictive value for the prognosis of patients.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction; ECG T-wave; PCI; Short and medium-term; Prognosis

ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）是一種發(fā)病率較高的心血管疾病，其發(fā)病機(jī)制主要是因冠狀動脈發(fā)生病變，使得冠狀動脈供血中斷或急劇減少，導(dǎo)致冠狀動脈出現(xiàn)急性且持續(xù)性缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞大面積壞死[1]。STEMI病情發(fā)展極其迅速，病死率和致殘率極高，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，STEMI是臨床上導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的首要原因，其心電圖主要表現(xiàn)為肌缺血相應(yīng)區(qū)域段下移或T波倒置，且同時伴有心肌損傷標(biāo)記物或心肌酶升高[3]。及時、有效、充分開通梗死相關(guān)血管，實現(xiàn)心肌再灌注，恢復(fù)冠狀動脈供血是救治STEMI的首要原則，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床上早期治療STEMI的首選方案[4]。目前，STEMI患者PCI術(shù)后心電圖T波形態(tài)是臨床上評價再灌注效果的指標(biāo)，其中心電圖T波倒置是反映再灌注成功的指標(biāo)之一[5]。但目前臨床上關(guān)于心電圖T波形態(tài)對STEMI患者PCI治療效果及預(yù)后的相關(guān)研究較少。本研究選取2016年1月～2017年12月于我院接受急診PCI救治的142例STEMI患者為研究對象，旨在探討心電圖T波形態(tài)對STEMI患者PCI治療后近中期效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月于我院接受急診PCI救治的142例STEMI患者為研究對象。其中男103例，女39例;年齡42～76歲，平均（56.87±8.29）歲;發(fā)病至PCI時間90～360 min，平均（291.45±57.10）min。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》中STEMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6];首次發(fā)病者;發(fā)病12 h內(nèi)接受急診PCI救治，且PCI手術(shù)成功，術(shù)后殘余冠脈狹窄<20%者;臨床資料完整者;急診PCI術(shù)后進(jìn)行心電圖檢查者;對本研究知情，且能夠配合完成本研究隨訪項目者;經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：再次心肌梗死者;患有影響心電圖ST段判斷的相關(guān)疾?。ê喜⒆笫鲗?dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、室性自主心律等）者;PCI術(shù)前溶栓者;存在肝、腦、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者;PCI術(shù)后未接受心電圖、心功能檢查者;不能配合完成本研究隨訪調(diào)查者。

1.2 方法

所有患者在進(jìn)行急診PCI術(shù)前均口服阿司匹林1片（國藥準(zhǔn)字：H37021425，山東威高藥業(yè)股份有限公司，300 mg/片）、硫酸氫氯吡格雷片2片[國藥準(zhǔn)字：H20056410，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，75 mg/片]。采用橈動脈或股動脈入路行冠狀動脈造影術(shù)，穿刺橈/股動脈成功后，置入6～7 F動脈鞘管，鞘管內(nèi)注射5000 U肝素，依次送入6 F Judkins左右冠狀動脈造影導(dǎo)管行選擇性冠狀動脈造影，決定進(jìn)行PCI術(shù)前予以補(bǔ)充3000 U肝素，依次送入5 F冠狀動脈造影導(dǎo)管，根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果進(jìn)行PCI術(shù)并置入支架。PCI術(shù)中根據(jù)時間長短補(bǔ)充適量肝素，一般為8000～10 000 U，由鞘管內(nèi)注入，并查看梗死部位、病變支數(shù)。術(shù)后5 h內(nèi)拔出鞘管，應(yīng)用閉合器縫合，橈動脈采用壓迫止血。術(shù)后隨訪期間，患者遵照醫(yī)囑常規(guī)口服抗凝藥、他汀類藥、β受體阻滯劑等藥物。

1.3 心電圖檢查及分組

根據(jù)患者入院即刻及PCI術(shù)后24 h心電圖檢查結(jié)果中T波形態(tài)變化，將T波完全恢復(fù)直立的STEMI患者納入T波正常組，共67例;將T波正負(fù)雙向倒置的STEMI患者納入T波倒置組，共75例。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者分別于急診PCI術(shù)前、術(shù)后24 h抽取外周靜脈血，3000 r/min離心分離血清，于-80℃冰箱保存，集中檢測NT-proBNP水平。應(yīng)用羅氏Roche2010全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套的試劑盒，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行測定血清NT-proBNP水平。兩組患者于PCI術(shù)后24 h和1個月均由經(jīng)驗豐富的超聲心動圖室醫(yī)師采用美國GE公司提供的Vivid Five彩色超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動圖檢查，探頭頻率為1～5 MHz。取左側(cè)臥，經(jīng)M型、二維超聲取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長軸切面測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）;取仰臥位，心尖四腔切面采用Simpson法測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.5 隨訪

所有患者出院后均以電話回訪或復(fù)查的方式進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄患者出院后1年內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。MACE包括再發(fā)心肌梗死、心絞痛、嚴(yán)重心律失常、因心血管事件再入院和心源性死亡等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中所有資料均應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。NT-proBNP水平、心功能指標(biāo)等計量資料以（x±s）表示，進(jìn)行單因素方差分析，兩兩比較進(jìn)行t檢驗，MACE發(fā)生情況等計數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗;應(yīng)用多因素Logistic回歸分析法對STEMI患者出院后1年內(nèi)MACE的影響因素進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組的性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙、Killip分級、病變支數(shù)、TIMI分級、入院時心率及血壓、發(fā)病至PCI時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T波倒置組患者梗死部位為前壁心肌梗死所占比例顯著高于T波正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者PCI術(shù)前后NT-proBNP水平比較

兩組患者PCI術(shù)前血清NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者PCI術(shù)后24 h血清NT-proBNP水平較PCI術(shù)前均顯著降低，且T波倒置組PCI術(shù)后24 h血清NT-proBNP水平顯著低于T波正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者PCI術(shù)后超聲心動圖指標(biāo)比較

兩組患者PCI術(shù)后24 h的LVEF、LVEDD、LVESD水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T波倒置組患者PCI術(shù)后1個月的LVEF水平顯著高于T波正常組，LVEDD、LVESD水平均顯著低于T波正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者住院期間及出院1年內(nèi)MACE發(fā)生情況比較

兩組患者住院期間MACE發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T波倒置組患者出院后1年內(nèi)再發(fā)心肌梗死、因心血管事件再入院發(fā)生率及MACE總發(fā)生率均顯著低于T波正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 患者出院后1年內(nèi)MACE發(fā)生單因素及多因素Logistic回歸分析

單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生MACE組患者Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級所占比例、病變支數(shù)為雙支或多支所占比例、梗死部位為前壁心肌梗死所占比例、T波倒置均顯著低于未發(fā)生MACE組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。以STEMI患者出院后1年內(nèi)是否發(fā)生MACE作為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以Killip分級（賦值：Ⅰ～Ⅱ級=1，Ⅲ～Ⅳ級=2）、病變支數(shù)（賦值：單支病變=1，雙支或多支病變=2）、梗死部位（賦值：前壁心肌梗死=1，非前壁心肌梗死=2）、PCI術(shù)后心電圖T波形態(tài)（賦值：正常=1，倒置=2）為自變量，對STEMI患者出院后1年內(nèi)MACE進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級、前壁心肌梗死和心電圖T波倒置是STEMI患者出院1年內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見表6。

3 討論

對于STEMI患者來說，能夠及時恢復(fù)冠狀動脈血管血供是保證其救治效果的關(guān)鍵。急診PCI能夠及時將阻塞的血管完全性開通，迅速恢復(fù)冠狀動脈的血液循環(huán)，進(jìn)而恢復(fù)心肌供血、供氧，已成為國內(nèi)外臨床上治療STEMI的首選方法[7-8]。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)急診PCI術(shù)開通阻塞的冠狀動脈后，仍有部分患者心肌組織未實現(xiàn)心肌組織再灌注，治療效果和預(yù)后不理想[9]。TIMI分級是評價PCI術(shù)后再灌注是否成功的常用方法，仍有少數(shù)患者經(jīng)急診PCI術(shù)治療后即使TIMI血流達(dá)到了3級，心肌組織未實現(xiàn)正常灌注[10]。本研究通過觀察PCI術(shù)后心電圖T波形態(tài)對STEMI患者近中期治療效果的影響，旨在探索簡便、有效的臨床指標(biāo)預(yù)測STEMI患者近中期預(yù)后情況，進(jìn)而給予積極的二級預(yù)防干預(yù)，從而降低患者發(fā)生MACE的風(fēng)險，改善患者預(yù)后。

NT-proBNP是一種來源于心肌細(xì)胞的肽類激素，已有大量臨床試驗證實該指標(biāo)水平不僅在診斷急性心肌梗死患者心功能異常方面具有重要價值，還與梗死灶大小、心肌功能及心室重構(gòu)相關(guān)[11-12]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，急性心?；颊咝屑痹\PCI術(shù)后24 h的NT-proBNP水平與患者PCI術(shù)后6個月的LVEF水平呈明顯負(fù)相關(guān)，對PCI術(shù)后左心室功能恢復(fù)情況具有一定的預(yù)測價值[13]。本研究結(jié)果顯示，T波倒置組和T波正常組術(shù)前血清NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而T波倒置組PCI術(shù)后24 h血清NT-proBNP水平顯著低于T波正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示STEMI患者PCI術(shù)后24 h T波倒置對左心室功能預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。超聲心動圖LVEF水平能夠準(zhǔn)確、客觀地反映患者左心整體收縮功能，LVEDD和LVESD水平能夠反映患者心功能受損情況[14-15]。T波倒置組患者PCI術(shù)后1個月的LVEF水平顯著高于T波正常組，LVEDD、LVESD水平均顯著低于T波正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明T波倒置組患者PCI術(shù)后1個月左心室功能預(yù)后情況明顯優(yōu)于T波正常組，進(jìn)一步提示STEMI患者PCI術(shù)后24 h心電圖T波倒置對左心室功能預(yù)后具有一定的預(yù)測價值，高紅麗等[16]的近期臨床報道也證實了這一點(diǎn)。

心電圖憑借其簡便、快速、及時等優(yōu)勢在臨床上被廣泛用于診斷、評估AMI患者的病情嚴(yán)重程度，近年來國內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)AMI患者經(jīng)再灌注治療后心電圖T波形態(tài)的變化對患者預(yù)后評估也具有重要意義[17-18]。Cipriani等[19]臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后24 h心電圖出現(xiàn)T波倒置的STEMI患者出院后發(fā)生MACE的風(fēng)險顯著降低。陳文博等[20]研究證實，PCI術(shù)后24 h心電圖出現(xiàn)T波倒置的STEMI患者術(shù)后6個月左心室功能恢復(fù)良好。本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院期間MACE發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T波倒置組患者出院后1年內(nèi)再發(fā)心肌梗死、因心血管事件再入院發(fā)生率及MACE總發(fā)生率均顯著低于T波正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示PCI術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)T波深倒置的患者出院后發(fā)生MACE的風(fēng)險更小，對患者預(yù)后有著良好的預(yù)測性，林振丹等[21]近期的臨床研究也證實了這一點(diǎn)。此外，本研究對STEMI患者出院1年內(nèi)發(fā)生MACE的影響因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級、前壁心肌梗死和心電圖T波倒置是STEMI患者出院1年內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素（P<0.05），進(jìn)一步提示STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)T波倒置是MACE的獨(dú)立預(yù)后因素。