梁曉峰 馮桂芳 陳大俊

摘要：目的 ?探討在排尿反射弧完整的前提下，膀胱按摩對促進(jìn)排尿反射的恢復(fù)及減少導(dǎo)尿的影響。方法 ?選取2015年1月～2017年12月在鶴山市人民醫(yī)院住院診斷為“腦出血、顱腦外傷”等，均留置尿管，且骶髓初級中樞排尿反射弧完整的患者376例（清醒174例，昏迷202例）。通過拋硬幣法分為清醒觀察組89例，清醒對照組85例，昏迷觀察組98例，昏迷對照組104例。觀察組采用膀胱按摩，對照組采用熱敷、聽流水聲。通過B超測量處理后的膀胱殘余尿量，<300 ml則不重新導(dǎo)尿，觀察患者排尿反射及拔除尿管療效。結(jié)果 ?第8天觀察組清醒和昏迷患者拔除尿管成功率分別為66.29%和65.31%，對照組清醒和昏迷患者拔除尿管成功率分別為43.53%和50.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;清醒觀察組（2.20±0.81）d出現(xiàn)重新導(dǎo)尿，與清醒對照組的（2.69±1.22）d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;昏迷觀察組（2.29±0.84）d出現(xiàn)重新導(dǎo)尿，與昏迷對照組的（2.77±1.29）d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?膀胱按摩可促進(jìn)排尿反射的恢復(fù)，提高拔除尿管成功率。在排尿反射弧完整的患者中，無論清醒或昏迷，都有確切效果。

關(guān)鍵詞：膀胱按摩;尿潴留;排尿反射弧

中圖分類號：R472 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.059

文章編號：1006-1959（2020）21-0184-03

Abstract：Objective ?To explore the effect of bladder massage on promoting the recovery of urination reflex and reducing catheterization under the premise of complete urination reflex arc.Methods ?Selected from January 2015 to December 2017 in Heshan City People's Hospital who were hospitalized with a diagnosis of "cerebral hemorrhage， craniocerebral trauma"， etc.， all indwelling catheters.And there were 376 patients with complete micturition arc in the primary sacral cord （174 awake cases and 202 coma）. By flipping a coin， they were divided into 89 cases in the awake observation group， 85 cases in the awake control group， 98 cases in the coma observation group， and 104 cases in the coma control group. The observation group used bladder massage， and the control group used hot compress and listening to the sound of running water. The residual urine volume of the bladder after the treatment was measured by B-ultrasound. If it was less than 300 ml， no recatheterization is required. Observe the patient's urination reflex and the effect of catheter removal.Results ?On the 8th day， the success rates of catheter removal in conscious and comatose patients in the observation group were 66.29% and 65.31%， respectively. The success rates of catheter removal in conscious and comatose patients in the control group were 43.53% and 50.96%， respectively， the difference was statistically significant （P<0.05）; re-catheterization occurred in the awake observation group （2.20±0.81） d， compared with （2.69±1.22） d in the awake control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the coma observation group （2.29±0.84） d appeared compared with the （2.77±1.29） d of the coma control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?Bladder massage could promote the recovery of urination reflex and increase the success rate of catheter removal. In patients with complete micturition reflex arcs， whether they were awake or unconscious， there was a definite effect.

Key words：Bladder massage;Urinary retention;Urination reflex arc

留置導(dǎo)尿?yàn)槟壳敖鉀Q排尿困難的主要手段，約有25%的住院病人需要留置導(dǎo)尿，尿路感染為院內(nèi)感染的第2位原因，僅次于呼吸道感染[1]。醫(yī)院尿袋通常采用密閉式引流系統(tǒng)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即使嚴(yán)格消毒，單次導(dǎo)尿后，尿路感染發(fā)生率約為1%～2%，留置尿管1天感染率約50%，超過3 d，感染率可達(dá)90%以上。留置導(dǎo)尿的時間與導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）的發(fā)生呈正相關(guān)。因此，及早拔除尿管及恢復(fù)排尿反射，可減少CAUTI及更好地促進(jìn)病人康 復(fù)[2]。對于排尿反射弧及泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)完好的患者，提高拔除尿管的成功率，可減少不必要的重新導(dǎo)尿，得益巨大。本研究對患者采用不同方法，觀察拔除尿管后排尿恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2015年1月～2017年12月在鶴山市人民醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科住院患者376例為研究對象，年齡60～90歲，男258例，女118例;其中清醒174例，昏迷202例;拔除尿管后均不能排尿。清醒患者CT診斷為“單發(fā)基底節(jié)區(qū)、頂葉或額葉出血”，保守治療1～2周，GCS[3]評分（E4，V2～5，M6）;昏迷患者CT診斷為“單發(fā)顳區(qū)硬腦膜外血腫或硬腦膜下血腫并腦疝形成”，行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，治療2～3周，GCS評分（E1～2，V1，M3～4）。治療后患者生命體征基本平穩(wěn)，無明顯電解質(zhì)、血糖、酸堿等紊亂，無明顯顱內(nèi)壓增高或合并其它臟器功能不全，骶髓初級中樞排尿反射弧完整，無尿路機(jī)械性梗阻、神經(jīng)肌肉阻滯藥物、腹部手術(shù)、骨盆手術(shù)等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象或其家屬均知情同意。所有患者留置尿管期間常規(guī)進(jìn)行膀胱功能恢復(fù)治療，如電針（氣海、關(guān)元、中極、歸來）[4]、神經(jīng)損傷治療儀、中頻干擾電，無需定期夾閉尿管。拔除尿管后患者不能排尿，采用拋硬幣方法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組不同狀態(tài)一般資料比較見表1、表2。

1.2方法 ?對照組采用常規(guī)毛巾熱敷下腹部，清醒患者同時添加流水聲誘導(dǎo)排尿。觀察組所有病例采用膀胱按摩，結(jié)合工作單位實(shí)際情況及臨床實(shí)踐，手法見圖1。統(tǒng)計(jì)患者8 d內(nèi)排尿恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo) ?當(dāng)B超提示膀胱容積大于300～400 ml時[5]，對病例采取不同干預(yù)措施。①若處理20 min無效，則重新留置尿管;②若處理后患者能自行排尿，B超提示殘余尿量≤50 ml[6]，不重新導(dǎo)尿;③若患者自行排尿后，殘余尿量在50～300 ml繼續(xù)觀察。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ?使用SPSS 17.0分析清醒及昏迷數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料使用（n）或（%）表示，采用配對？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用（x±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1第8天兩種處理效果比較 ?觀察組清醒患者拔除尿管自行排尿成功率為66.29%，重新導(dǎo)尿率為33.71%，對照組清醒患者分別為43.53%及56.47%;觀察組昏迷患者拔除尿管自行排尿成功率為65.31%，重新導(dǎo)尿率為34.69%，對照組昏迷患者分別為50.96%及49.04%，兩組清醒和昏迷患者自行排尿、重新導(dǎo)尿分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2重新導(dǎo)尿例數(shù)分布 ?清醒觀察組（2.20±0.81）d出現(xiàn)重新導(dǎo)尿，與清醒對照組的（2.69±1.22）d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.122，P=0.037）;昏迷觀察組（2.29±0.84）d出現(xiàn)重新導(dǎo)尿，與昏迷對照組的（2.77±1.29）d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.041，P=0.044）。觀察組需重新導(dǎo)尿的患者出現(xiàn)較對照組早，重新導(dǎo)尿患者出現(xiàn)的持續(xù)天數(shù)較短。經(jīng)膀胱按摩處理的患者，整體恢復(fù)排尿較對照組快。后期再對觀察組中能自行排尿的患者跟蹤至14 d，未見需重新導(dǎo)尿病例，見表4。

3討論

膀胱按摩屬于代償性排尿方法訓(xùn)練，為通過手法和增加腹壓等措施促進(jìn)排尿的方法，主要包括Valsalva屏氣法、Crede手法[7]等，其原理是通過增加膀胱內(nèi)壓，從而刺激壁內(nèi)感受器，增加神經(jīng)沖動傳入，促進(jìn)排尿反射。該方法是康復(fù)科常用的膀胱訓(xùn)練方法，但其他科室的臨床醫(yī)生較少接觸。尿管給患者帶來感染風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)尿管的使命完成后，如何盡快、成功地拔除尿管，是臨床醫(yī)生需認(rèn)真思考的問題。當(dāng)患者拔除尿管后不能排尿，臨床醫(yī)生最先想到的處理往往是重新導(dǎo)尿，增加了患者的住院費(fèi)用及感染機(jī)會。

近年來，有較多文獻(xiàn)提及膀胱按摩（手法或儀器）聯(lián)合治療腹部術(shù)后尿潴留、產(chǎn)后尿潴留[8]等，從而避免初次導(dǎo)尿。本研究對排尿反射弧完整及泌尿系無機(jī)械性梗阻的留置尿管患者情況進(jìn)行分析，旨在為患者盡早、成功拔除尿管提供參考。拔除尿管前后要為患者營造良好的內(nèi)外環(huán)境，以增加成功率。拔除尿管后女性比男性容易排尿，可能與女性尿道短、年老后盆底肌肉組織松弛，男性前列腺容易充血、水腫等有關(guān)。膀胱過度充盈常見于膀胱出口梗阻，逼尿肌功能障礙，或兩者共同作用。當(dāng)膀胱充盈時，移行上皮、肌層牽拉變薄，達(dá)到一定程度可使膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱。有動物研究發(fā) ? 現(xiàn)[9]，短期的膀胱過度充盈可使逼尿肌收縮能力增強(qiáng)，考慮與細(xì)胞DNA、線粒體等功能代償性改變有關(guān)。由此推測，早期尿潴留，膀胱逼尿肌仍有較強(qiáng)的排尿功能。通過長期的臨床實(shí)踐，為使操作更加簡便、有效、安全，該研究對膀胱按摩手法進(jìn)行改良。觀察組使用的膀胱按摩是用雙手左右晃動膀胱，操作簡單，不帶來過高的膀胱壓力，仰臥即可實(shí)施，不需要患者做特殊配合，故清醒及昏迷患者都適用。然而，實(shí)施有效的膀胱按摩需操作者具備豐富的操作經(jīng)驗(yàn)及良好的手法，配合患者呼氣，才能充分刺激膀胱。對于肥胖及腹壁緊張患者，膀胱按摩療效欠佳。文獻(xiàn)提及的膀胱按摩方法多種多樣，其原理與代償性排尿方法訓(xùn)練類似，其缺點(diǎn)是可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液反流，對清醒患者可帶來不適感。

通過對376例拔除尿管后排尿困難的患者，在B超測量膀胱適度充盈下（大于300～400 ml）分別采用不同方法處理早期尿潴留，膀胱按摩比熱敷、流水聲誘導(dǎo)更有效，成功率為66.29%（清醒）和65.31%（昏迷），而且膀胱按摩對清醒及昏迷患者療效均優(yōu)于對照組，能提高拔除尿管成功率，減少重新導(dǎo)尿次數(shù)。膀胱容量達(dá)到400～500 ml或以上，膀胱壁牽張感受器受刺激而興奮[5]，但考慮到患者的安全性，取300～400 ml為界線[10]。觀察組重新導(dǎo)尿的患者出現(xiàn)較早且較集中，病程縮短，整體恢復(fù)排尿較對照組快。同時觀察到，無論清醒或昏迷患者，3～4 d內(nèi)都是重新導(dǎo)尿的高發(fā)期，因此需密切觀察。若患者3～4 d內(nèi)不需重新導(dǎo)尿，那么拔除尿管基本成功。

綜上所述，對于骶髓初級中樞排尿反射弧完整的患者，排除尿路機(jī)械性梗阻、神經(jīng)肌肉阻滯藥物、腹部手術(shù)、骨盆手術(shù)等影響情況，不論清醒或昏迷，拔除尿管后出現(xiàn)的早期尿潴留，可通過膀胱按摩促進(jìn)排尿反射恢復(fù)，增加拔除尿管的成功率，減少CAUTI及更好地促進(jìn)病人康復(fù)。

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收稿日期：2019-05-14;修回日期：2019-08-10

編輯/馮清亮