劉澤兵 朱 平 楊 林

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 腎病內科， 湖北 宜昌 443003)

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是我國腎病綜合征的常見病因之一，可分為原發(fā)性膜性腎病(primary membranous nephropathy，PMN)和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy，SMN)，原因不明的稱PMN，由乙肝、糖尿病、自身免疫疾病、惡性腫瘤、藥物等因素引起的稱SMN[1]。MN光鏡下可見腎小球基底膜彌漫性增厚，免疫熒光可見沿基底膜的顆粒樣IgG和C3沉積，電鏡可見上皮下電子致密物沉積在基底膜外側伴足細胞足突彌漫融合，釘突形成[2]。近年來我國MN發(fā)病比例逐年上升[3]，嚴重影響人類健康，且臨床上對PMN和SMN的鑒別診斷仍存在一定難度，腎穿刺病理活檢是PMN診斷的金標準，但如存在腎活檢絕對禁忌癥或患者拒絕，會給臨床工作帶來較大困難。因此，尋找簡單而有效的鑒別方法對于MN診治和預后具有重要意義。

隨著研究的不斷進展，F(xiàn)arquhar等[4]在大鼠模型(海曼腎炎)實驗中首次闡述MN的發(fā)病機制，循環(huán)抗體與足細胞足突上的胞吞受體megalin (gp330)結合，產(chǎn)生上皮下免疫沉積物，激活補體系統(tǒng)形成膜攻擊復合物C5b-9，介導足細胞損傷。受損足細胞產(chǎn)生大量Ⅳ型膠原和層粘連蛋白使基底膜擴張，致尿蛋白形成[4-6]。但人類腎小球不表達megalin受體，Beck等[7]首次于PMN患者血清檢測出M型PLA2R抗體，在SMN患者和健康者體內未檢測出此抗體，提出PLA2R為PMN的自身靶抗原。該研究發(fā)現(xiàn)PLA2R抗體類型為IgG4，并證實PLA2R抗體是PMN發(fā)病的主要原因，且與疾病活動度密切相關。Tomas等[8]檢測PLA2R抗體陰性的PMN患者血清發(fā)現(xiàn)，15例(9.7%)存在THSD7A特異性抗體，免疫熒光染色顯示THSD7A表達于腎小球足細胞；而在PLA2R抗體陽性患者的腎小球和血清未檢測出THSD7A及其抗體，證實THSD7A是PMN的另一靶抗原，血清THSD7A抗體類型也是IgG4。目前研究發(fā)現(xiàn)PLA2R、IgG4和THSD7A與PMN的發(fā)生、診療和預后密切相關。本文將針對PLA2R、IgG亞類和THSD7A在PMN中的臨床應用進行綜述。

1 PLA2R結構及作用機制

磷脂酶A2(phospholipase A2，PLA2)是存在于人類幾乎所有細胞中的水解酶，主要分為胞漿型PLA2和分泌型PLA2，PLA2R是分泌型PLA2的受體，主要表達于人體腎小球足細胞。PLA2R分為N型和M型， Lambeau等[9, 10]相繼于大鼠腦中發(fā)現(xiàn)N型PLA2R，兔骨骼肌中發(fā)現(xiàn)M型PLA2R。人體腎小球足細胞主要表達M型PLA2R，分子質量約180 kD，是I型跨膜蛋白，屬于甘露糖受體家族成員[11]，由跨膜區(qū)域、胞質尾部和細胞外部分構成，細胞外部分包括N端富含半胱氨酸的結構域(CysR)，纖連蛋白樣II型結構域(FnII)和8個C型凝集素結構域(CTLD)[12]。研究表明，PLA2R表位區(qū)域包含CysR、FnII和CTLD，其蛋白空間構象改變使機體產(chǎn)生PLA2R抗體，在基底膜外側與抗原結合形成原位免疫復合物, 激活自身補體系統(tǒng)，導致基底膜增厚和足細胞受損[13]。研究發(fā)現(xiàn)，MN患者血清PLA2R抗體與CysR抗原結合的病情較輕，預后良好，PLA2R抗體與CTLD1或CTLD7抗原結合的患者病情較重，易復發(fā)且預后欠佳[14]。

2 PLA2R在PMN中的臨床應用

臨床上患者需腎穿刺活檢確診PMN，該方法并發(fā)癥較多且部分患者不能或拒絕行此有創(chuàng)檢查。因此，尋找早期準確、非侵入性方法對PMN診斷極為重要。隨著對MN的研究進展，已發(fā)現(xiàn)通過血清學檢測的PMN特異性PLA2R抗體，該方法對患者損傷小，適用于存在腎活檢禁忌癥的情況。Hoxha等[15]發(fā)現(xiàn)，PMN患者PLA2R抗體陽性率81%。另一研究[16]發(fā)現(xiàn)PMN患者PLA2R抗體陽性率53%。Qin等[17]對我國60例PMN患者進行研究，49例(82%)血清PLA2R抗體陽性。Meta分析結果顯示，PLA2R抗體診斷PMN的敏感性可達68%，特異性約97%[18]，同時目前尚未發(fā)現(xiàn)非MN患者血清檢測出PLA2R抗體[19]。雖然PLA2R抗體陽性的敏感性與檢測方法和定義陽性的臨界值相關[20, 21]，但上述研究仍表明血清PLA2R抗體陽性可能為PMN。一項臨床研究[22]表明，血清PLA2R抗體陽性的MN患者其腎穿刺病理活檢主要診斷為PMN。該研究對PLA2R抗體陽性腎功能代償組[eGFR>60 mL/(min·1.73 m2)]和失代償組[eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]進行調查，結果顯示PLA2R抗體陽性、無MN繼發(fā)病因和腎功能代償組，病理診斷均為PMN；PLA2R抗體陽性、無MN繼發(fā)病因和腎功能失代償組，5例(14%)存在其他診斷，分別診斷為FSGS、糖尿病腎病、新月體腎小球腎炎、急性腎小管壞死和急性間質性腎炎。故腎功能正常的MN患者PLA2R抗體陽性且無繼發(fā)病因時，可采用血清檢測方法診斷PMN。但需更多前瞻性研究進一步驗證此方法。

研究發(fā)現(xiàn)[23, 24]少數(shù)SMN(如乙型病毒性肝炎、惡性腫瘤)患者血清PLA2R抗體陽性，考慮可能是PMN和SMN同時存在，故PLA2R抗體陽性提示PMN，但不能排除合并SMN的可能。因此，若PLA2R抗體陽性、無MN繼發(fā)病因且腎功能正常，可優(yōu)先通過血清檢測診斷PMN；若PLA2R抗體陽性且存在MN繼發(fā)病因或腎功能異常，應盡可能行腎穿刺活檢以明確診斷并評估腎臟損傷程度，及時給予有效的治療方案。如存在腎活檢絕對禁忌癥(孤立腎、腎萎縮等)，可根據(jù)臨床指南和經(jīng)驗給予患者合適的治療方案并定期復查。

PLA2R抗體陰性尚不能排除PMN。既往研究發(fā)現(xiàn)， PMN患者PLA2R抗體陽性率為57%，24%PLA2R抗體陰性的PMN患者行腎活檢PLA2R染色，免疫沉積物中檢測出PLA2R[25]。多項研究[26, 27]提示，血清PLA2R抗體檢測PMN患者的敏感性低于腎小球免疫沉積物PLA2R，抗原特異性約為100%。因此，若PLA2R抗體陰性，應行腎活檢PLA2R染色以明確診斷，如PLA2R染色陽性，則強烈提示PMN，如PLA2R染色陰性，則這類患者需進一步檢查。此外，研究發(fā)現(xiàn)[28]，少部分患者初期PLA2R抗體陰性，數(shù)月后復測血清PLA2R抗體陽性，故對初始血清PLA2R抗體陰性且不希望行腎活檢或存在禁忌癥的病情穩(wěn)定患者，可短期內定期復查PLA2R抗體。

PLA2R抗體及滴度檢測與PMN患者預后存在關聯(lián)。Hofstra等[29]研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R抗體與臨床狀態(tài)密切相關，PLA2R抗體陰性PMN患者蛋白尿更易緩解。另有研究[30]對PMN患者進行1年隨訪，結果顯示PLA2R抗體陰性患者完全緩解率高于PLA2R抗體陽性患者(61% vs 36%)。研究表明[31]PLA2R抗體滴度持續(xù)降低的患者臨床緩解率更高，預后良好。PLA2R抗體滴度逐漸下降提示患者病情得以緩解，而滴度逐漸升高或持續(xù)較高提示疾病嚴重，預后欠佳[32]。De等[33]提出可連續(xù)監(jiān)測PLA2R抗體滴度(2次/月)，對行免疫抑制劑治療的PMN患者疾病狀態(tài)進行評估，半年內若PLA2R抗體滴度下降>90%，應考慮停止使用免疫抑制劑；若PLA2R抗體滴度下降50%～90%，應繼續(xù)該免疫抑制劑治療；若PLA2R抗體滴度下降<50%，應考慮更改免疫抑制治療方案。因此，連續(xù)評估PLA2R抗體及滴度有助于判斷PMN患者治療療效和預后狀態(tài)。

3 IgG亞類的結構及作用機制

免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)是血清中免疫球蛋白主要成分。IgG重鏈恒定區(qū)(heavy chain constant，CH)決定其分類或亞分類。CH區(qū)由14號染色體上C基因編碼[34]。C基因突變使IgG亞類蛋白序列發(fā)生改變[35]。IgG亞類分為IgG1、IgG2、IgG3和IgG4，在血清中都以單體的形式存在，IgG1所占比例最高。IgG亞類具有調理作用和補體激活功能，IgG1、IgG2和IgG3通過Fab段和Fc段分別與微生物和吞噬細胞相互作用，介導吞噬細胞清除微生物[36]。各亞類可結合C1q激活補體經(jīng)典途徑，其強度略有差別，IgG1和IgG3最高效，IgG2作用較弱，IgG4對Fc受體和C1q結合能力均較低，很難發(fā)揮調理和補體激活作用[37]。而且IgG4可發(fā)生Fab臂交換，產(chǎn)生兩種不同抗體，導致IgG4不能結合抗原形成免疫復合物[38]。IgG4沉積導致腎臟受損機制較為復雜，IgG4可能通過甘露糖-凝集素途徑激活補體級聯(lián)反應；另一種論點是IgG4沉積，可能通過經(jīng)典途徑激活補體系統(tǒng)，損傷基底膜和足細胞[39]。PMN患者腎小球以IgG4沉積為主，SMN患者可見其他IgG亞類，狼瘡相關性MN主要是IgG1或IgG3，惡性腫瘤相關性MN以IgG1或IgG2為主[40]。

4 IgG亞類在PMN中的臨床應用

血清IgG在人體免疫反應中起著不可或缺的作用。IgG4是血清PLA2R抗體的主要類型，與PLA2R共存于PMN患者腎小球，SMN患者腎小球尚未發(fā)現(xiàn)IgG4沉積[41]。血清IgG4在總IgG含量最少，但其血清中水平的增多或減少均會導致機體代謝異常。IgG4相關全身性疾病(IgG4-related systemic disease，IgG4-RSD)是大量IgG4陽性淋巴漿細胞性浸潤及不同程度的纖維化和血清IgG4水平升高的罕見疾病，PMN疾病可見血清IgG4水平升高和基底膜伴有IgG4沉積。臨床上考慮PMN的患者通常采用血清PLA2R抗體檢測進行篩查，若PLA2R抗體陰性，應行腎活檢PLA2R染色，若PLA2R染色陰性，在無MN繼發(fā)病因前提下，可進行腎組織IgG亞類染色。研究[40, 42]顯示，檢測腎小球沉積物中PLA2R和IgG亞類對鑒別PMN和SMN具有重要價值，特別是聯(lián)合檢測PLA2R和IgG4，對PMN具有很高的特異性，若腎小球以IgG4沉積為主，符合PMN診斷；若PLA2R染色陽性伴IgG4沉積，則高度支持PMN診斷。

血清IgG4滴度與PMN患者預后存在一定關聯(lián)。Hofstra等[43]提出在PMN患者中血清IgG4滴度與24 h尿蛋白定量存在顯著正相關性，血清IgG4水平高，患者預后欠佳。尿IgG4水平高提示腎臟損傷嚴重[44]。Branten等[45]研究發(fā)現(xiàn)尿IgG4水平高的PMN患者臨床緩解率低，治療復發(fā)率高。因此，檢測血清IgG4滴度和尿IgG4水平對PMN患者預后狀況具有一定指導意義。

5 THSD7A的結構及作用機制

THSD7A是腎小球足細胞足突上的跨膜蛋白，分子質量約250 kD，由胞外部分、跨膜部及胞內段組成[46]。THSD7A主要存在于PLA2R陰性的PMN患者足細胞膜上，在內皮細胞及系膜細胞少有表達。研究表明[47]PMN腎小球足細胞表面THSD7A水平增加是致病原因之一，THSD7A抗體與抗原結合形成原位免疫復合物，激活補體系統(tǒng)，形成C5b-9膜攻擊復合物，損傷足細胞，破壞腎小球的濾過屏障，從而導致機體產(chǎn)生蛋白尿和相應臨床癥狀。

6 THSD7A在PMN中的臨床應用

THSD7A是人腎小球足細胞上的另一靶抗原，對PLA2R或其抗體陰性的PMN具有潛在的診斷價值。研究發(fā)現(xiàn)[48]，8%～14%的PLA2R抗體陰性PMN患者血清中存在THSD7A抗體。另一研究顯示[49]，PLA2R抗原陰性PMN患者血清THSD7A抗體陽性率為9.1%，腎小球THSD7A陽性率為19.2%。腎小球THSD7A陽性與血清THSD7A抗體陽性存在聯(lián)系。Sharma等[50]發(fā)現(xiàn)，腎小球THSD7A陽性PMN患者，血清檢測THSD7A抗體陽性；腎小球THSD7A陰性PMN患者，血清未發(fā)現(xiàn)THSD7A抗體。該研究還發(fā)現(xiàn)2.4%～9.1% PMN患者腎小球THSD7A陽性，陽性率雖低，但特異性接近100%。目前研究尚未發(fā)現(xiàn)非PMN患者檢測出THSD7A及其抗體[51]。因此， THSD7A腎小球陽性或血清抗體陽性患者符合PMN診斷。李佳寧等[52]在PMN患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，THSD7A抗體陽性患者確診腎病綜合征比例更高、血清白蛋白水平更低、達到部分緩解時間更長。故THSD7A及抗體在PMN診斷、預后判斷等方面有重要作用。需要注意，研究證實THSD7A陽性PMN患者發(fā)生惡性腫瘤風險高[53]，需接受年齡相適應的腫瘤篩查。少數(shù)PMN患者血清學或組織學檢查發(fā)現(xiàn)THSD7A和PLA2R雙陽性[54]，其具體機制尚不明確，需更加深入研究。

7 總結與展望

MN是一種常見的腎小球疾病，具有發(fā)病率高、臨床預后差異較大的特點。盡管目前腎穿刺活檢是PMN診斷的金標準，隨著研究的不斷深入，一系列研究表明，PLA2R、IgG4和THSD7A血清學和組織學檢測在PMN和SMN鑒別診斷上具有重要臨床價值，尤其適用于存在腎活檢禁忌癥的患者，可予進一步推廣應用。但關于PLA2R和THSD7A更深層次的臨床價值仍需進一步探究，如SMN患者PLA2R抗體陽性原因，PLA2R抗體滴度檢測的具體診斷標準，非PMN患者能否檢測出THSD7A，THSD7A和惡性腫瘤發(fā)病之間的關聯(lián)，THSD7A和PLA2R雙陽性患者兩種抗體之間相互關系，是否存在其它自身靶抗原等均有待進一步研究加以闡明。