楊 帆， 楊 飛， 孫思予

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽 110004

胰腺占位性病變病因復(fù)雜，種類多樣，形態(tài)表現(xiàn)各不相同，按照疾病性質(zhì)主要分為實(shí)性占位和囊性占位兩大類。胰腺占位病變的診斷和鑒別診斷一直是臨床難點(diǎn)，主要由于胰腺深居腹膜后，周圍血管等結(jié)構(gòu)豐富，占位性病變尤其是體積較小者多無特異癥狀及體征，其發(fā)現(xiàn)往往依靠影像學(xué)檢查，但傳統(tǒng)影像學(xué)檢查如體表超聲(US)、CT及MRI等對(duì)<3 cm的胰腺微小病變的檢出率較低，導(dǎo)致鑒別困難[1]。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)的先端部配備有微型超聲探頭，實(shí)現(xiàn)了對(duì)消化道及其毗鄰臟器的近距離高分辨率超聲掃查。EUS可以在胃或十二指腸掃查，獲得胰腺的高分辨率圖像，且不會(huì)受到氣體、脂肪甚至骨骼的干擾，較傳統(tǒng)影像學(xué)檢查能更加清晰地顯示病變細(xì)節(jié)[2]。大量研究[3]表明，EUS及其相關(guān)技術(shù)，包括造影增強(qiáng)EUS(contrast-enhanced EUS，CE-EUS)、EUS彈性成像(EUS-Elastography，EUS-E)和EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)等在胰腺占位性病變的臨床診斷中起到重要作用。 本文現(xiàn)就EUS對(duì)胰腺常見實(shí)性及囊性占位性病變的診斷效率作一綜述，總結(jié)目前常用的EUS及相關(guān)技術(shù)在胰腺占位性病變中的診斷價(jià)值。

1 目前常用的診斷技術(shù)

1.1 傳統(tǒng)EUS掃查 EUS檢查可以分為兩類：環(huán)掃和縱軸掃查。 環(huán)掃EUS提供與鏡軸成直角的圓周視圖，類似于CT掃描提供的視圖?？v軸EUS提供的視圖與鏡身在同一直線或平面上，類似于通過腹部US獲得的視圖[4]。

1.2 EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(EUS-FNA) 自1992年被首次報(bào)道以來， EUS-FNA已成為臨床上一種對(duì)消化道及鄰近臟器疾病進(jìn)行鑒別診斷或分期的較為成熟的微創(chuàng)技術(shù)[5]。在EUS引導(dǎo)下插入19G～25G穿刺針，獲取胰腺組織和細(xì)胞進(jìn)行病理診斷，配合現(xiàn)場快速病理評(píng)估可以減少取樣不足及多次穿刺取樣的情況以提高診斷價(jià)值。絕大多數(shù)研究[6]表明在使用了現(xiàn)場快速病理評(píng)估時(shí)EUS-FNA的診斷準(zhǔn)確率高于90%。在組織獲取和安全性方面，EUS-FNA優(yōu)于其他方法，其總并發(fā)癥發(fā)生率為0.82%，包括疼痛(0.38%)、出血(0.10%)和胰腺炎(0.4%)等[7]。

1.3 造影增強(qiáng)EUS(CE-EUS) CE-EUS是應(yīng)用超聲造影劑在EUS下得到體內(nèi)組織高分辨率超聲圖像的方法。采用CE-EUS可以增強(qiáng)顯示血管內(nèi)彩色血流信號(hào)，提高對(duì)低速血流的微小血管的檢出敏感性，從而有利于腫瘤新生血管的顯示，有助于判斷胰腺占位性病變的良、惡性[8]。多項(xiàng)研究[9]顯示，CE-EUS對(duì)于<2 cm的胰腺腫塊的診斷價(jià)值優(yōu)于多層螺旋CT；CE-EUS聯(lián)合EUS-FNA可顯著提高EUS-FNA的診斷價(jià)值。

1.4 EUS彈性成像(EUS-E) 炎癥、纖維化、惡性腫瘤等病理進(jìn)程中會(huì)發(fā)生組織硬度的改變，通過EUS探頭對(duì)臨近消化道的組織加壓使其變形，由于組織的彈性及軟硬度存在差異，在相同壓力作用下，質(zhì)地柔軟、彈性大的組織加壓后恢復(fù)快，質(zhì)地硬、彈性小的組織加壓后恢復(fù)慢，這種因加壓變形所產(chǎn)生的組織位移速度差異經(jīng)量化分析后轉(zhuǎn)化為不同的彩色圖像[10]。2006年首次報(bào)道了EUS-E技術(shù)對(duì)胰腺組織的評(píng)估作用[11]，研究[12]表明，此技術(shù)不僅可應(yīng)用于良惡性胰腺占位性病變的鑒別，還可用于指導(dǎo)診斷性活檢，以減少不必要的為了明確組織性質(zhì)而進(jìn)行的EUS-FNA。

2 胰腺實(shí)性占位性病變的EUS診斷

2.1 胰腺癌 目前EUS被認(rèn)為是檢測胰腺癌的最靈敏的影像學(xué)手段。2019年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[3](納入1170例患者，22項(xiàng)研究)顯示，EUS對(duì)胰腺癌檢測的中位敏感度為94%。在19個(gè)比較研究中(n=895)，EUS的敏感度優(yōu)于CT(98% vs 74%)[13]。在另外4個(gè)比較研究中(n=259)，EUS的敏感度也優(yōu)于經(jīng)腹US(94% vs 67%)[14]。

一項(xiàng)對(duì)比不同影像學(xué)檢查對(duì)直徑<30 mm胰腺癌的診斷效率的研究[15]表明，EUS、CT和MRI的敏感度分別為93%、53%和67%。對(duì)于直徑<20 mm的胰腺癌，EUS的敏感度高于對(duì)比增強(qiáng)CT(94.4% vs 50.0%)。對(duì)于直徑<10 mm的胰腺癌，EUS的敏感度超過80%，高于經(jīng)腹US(17%～70%)、CT(33%～75%)和PET(50%)。雖然EUS發(fā)現(xiàn)胰腺微小病變的敏感度很高，可發(fā)現(xiàn)僅幾毫米的病變，但單純依靠影像診斷胰腺癌并不可靠。當(dāng)CT和EUS都難以區(qū)分胰腺腫塊的性質(zhì)時(shí)，EUS-E、CE-EUS及EUS-FNA都是進(jìn)一步鑒別診斷的方法。大多數(shù)胰腺癌在CE-EUS中呈現(xiàn)高增強(qiáng)，多普勒模式和諧波模式可以提高這種特異性[16]，一項(xiàng)最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17](納入1909例患者，20項(xiàng)研究)顯示CE-EUS診斷胰腺癌的匯總特異度和敏感度分別為88%和90%。另外兩項(xiàng)Meta分析[18-19]顯示，CE-EUS的匯總敏感度和特異度分別為93%～94%和88%～89%。對(duì)于EUS-E的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20](納入1568例患者，15項(xiàng)研究)顯示，其敏感度和特異度分別為93%和63%。在兩項(xiàng)Meta分析[21-22]中，匯總的敏感度和特異度分別為95%～99%和67%～76%。對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)陰性或無診斷樣本的患者，EUS-FNA對(duì)胰腺癌的敏感度超過90%[23]。但是，EUS-FNA無法診斷包括原位癌在內(nèi)的未形成腫物的胰腺癌，在這種情況下，基于ERCP的細(xì)胞學(xué)更有助于診斷[24]。EUS-FNA聯(lián)合CE-EUS或EUS-E可提供胰腺癌診斷的補(bǔ)充信息。EUS-FNA聯(lián)合CE-EUS可以幫助確定穿刺目標(biāo)，從而減少重復(fù)穿刺。EUS-FNA聯(lián)合EUS-E會(huì)提高EUS-FNA的特異度[25]。

EUS可以輔助胰腺癌的TNM分期診斷，對(duì)于T分期，EUS的準(zhǔn)確率為78%～91%[26]。在美國癌癥聯(lián)合會(huì)第八版分期標(biāo)準(zhǔn)中，需要明確區(qū)別潛在可切除的T3腫瘤與侵及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈不可切除的T4腫瘤，因此血管侵犯的判斷會(huì)影響治療方式的選擇。EUS檢測腫瘤血管侵犯的敏感度隨目標(biāo)血管的不同而發(fā)生變化，總體的敏感度和特異度分別為42%～91%和89%～100%[27]。EUS對(duì)門靜脈腫瘤侵襲的敏感度超過80%，并始終優(yōu)于CT和血管造影[28]，而在腫瘤侵襲腸系膜上靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈的診斷中，EUS的敏感度低于CT[29]。目前關(guān)于CE-EUS評(píng)估胰腺癌血管侵犯的報(bào)道很少。Imazu等[30]報(bào)道通過CE-EUS檢測腫瘤侵犯門靜脈的敏感度和特異度分別為100%和72.6%～100%。對(duì)于胰腺癌的N分期， EUS的敏感度和特異度分別為69%和81%。且EUS對(duì)N分期的敏感度高于CT(58% vs 24%，n=281)[29]。然而，由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)形態(tài)各異，EUS對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷敏感度不是很高。一些研究評(píng)估了CE-EUS在胰腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用。Miyata等[31]對(duì)109例CE-EUS患者(143處胰腺癌病灶)的143個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)CE-EUS對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的敏感度和特異度分別為83%和91%。從評(píng)估胰腺癌手術(shù)適應(yīng)證的角度來看，EUS-FNA對(duì)于腹腔淋巴結(jié)的診斷很重要。EUS-FNA診斷腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度和特異度分別為96.7%和100%，而PET-CT的敏感度僅為53.3%[32]。雖然傳統(tǒng)的EUS和EUS-FNA可能無法檢測到小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但EUS-E能夠識(shí)別組織硬度中最小的因腫瘤轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生的變化。因此，當(dāng)EUS- FNA不能到達(dá)目標(biāo)淋巴結(jié)或者當(dāng)EUS-FNA不能完全獲得病理評(píng)估的樣本時(shí)，CE-EUS和EUS-E可以輔助提供關(guān)于目標(biāo)淋巴結(jié)的診斷信息。對(duì)M分期，尤其針對(duì)肝轉(zhuǎn)移在內(nèi)的非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等的檢測，CT和MRI優(yōu)于EUS，因?yàn)镋US無法觀察到右肝葉遠(yuǎn)離上消化道的特定部分。但EUS可以檢測出肝臟小病變[33]。研究[3]顯示CE-EUS在檢測胰腺癌左肝轉(zhuǎn)移灶中的敏感度和特異度分別為98.9%和98.4%，CE-CT分別為69.7%和73.0%，而常規(guī)EUS的敏感度和特異度分別為97.9%和97.6%。另外，EUS還可以識(shí)別其他影像學(xué)檢查未檢測到的腹水，其診斷惡性腹水或肝轉(zhuǎn)移的敏感度為82%～94%[34]。

2.2 慢性胰腺炎腫塊 EUS是診斷慢性胰腺炎最敏感的檢查手段之一。最常見的慢性胰腺炎EUS診斷標(biāo)準(zhǔn)為Wiersema標(biāo)準(zhǔn)，包含9個(gè)特征：高回聲光點(diǎn)、高回聲條索、小葉樣改變、囊腫形成、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、主胰管擴(kuò)張、分支胰管擴(kuò)張、胰管迂曲、胰管管壁高回聲改變，滿足4項(xiàng)以上即可診斷慢性胰腺炎[35]。Rosemont診斷標(biāo)準(zhǔn)則制定了主要特征和次要特征。主要特征包括胰腺實(shí)質(zhì)見帶有聲影的高回聲光團(tuán)合并主胰管結(jié)石，胰腺實(shí)質(zhì)蜂窩狀、小葉狀改變。次要特征包括囊腫，胰管擴(kuò)張(直徑≥3.5 mm)，胰管輪廓不規(guī)則，分支胰管擴(kuò)張(直徑≥ 1 mm)，胰管管壁高回聲改變，胰腺實(shí)質(zhì)無聲影的高回聲光團(tuán)或高回聲條索狀影，胰腺實(shí)質(zhì)不連續(xù)的小葉狀改變。應(yīng)用以上特征劃分出4類患者：正常胰腺、不確定、提示慢性胰腺炎、確診慢性胰腺炎[36]。目前的研究[37]認(rèn)為，Rosemont標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于診斷合并胰石、胰腺小葉樣改變、胰管鈣化的患者特異度更高。

通過常規(guī)的EUS圖像鑒別胰腺低回聲或無回聲腫塊是炎癥性還是腫瘤仍很困難， EUS-FNA可以在一定程度上幫助鑒別，其診斷的敏感度和特異度分別是80%～85%和接近100%[35]。但是穿刺的結(jié)果與操作者技術(shù)水平、熟練程度及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，有時(shí)需要多次穿刺才可獲得足夠的標(biāo)本以確定診斷。另外，細(xì)胞學(xué)檢查有時(shí)會(huì)得到假陰性結(jié)果，特別是對(duì)于那些慢性胰腺炎形成胰腺腫塊的患者[35,38]。

EUS-E在一定程度上可以提高EUS對(duì)慢性胰腺炎的診斷。一項(xiàng)Meta分析[39](納入893例胰腺腫塊的10篇研究)顯示，匯總敏感度及特異度分別為98%和69%。可見，彈性成像是區(qū)別胰腺腫塊良惡性的可靠方法，可以與FNA互補(bǔ)。然而，嚴(yán)重的慢性胰腺炎纖維化和胰腺惡性腫瘤之間仍難以鑒別[40]。因此，EUS-E技術(shù)并不能替代EUS-FNA，但是它可以為病變的鑒別診斷提供一些額外的信息，從而為FNA結(jié)果提供一些支持證據(jù)，特別是針對(duì)那些FNA結(jié)果為陰性的良性病變。

2.3 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要包括胰島素瘤和促胃液素瘤(Zollinger-Ellison綜合征)，但微小的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不易被發(fā)現(xiàn)，體表US、CT及MRI等檢查方法僅僅能對(duì)40%～60%的病例明確診斷和定位[41]。眾多研究表明，EUS對(duì)于發(fā)現(xiàn)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤非常敏感，一些常規(guī)影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)的微小胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也能被發(fā)現(xiàn)(甚至2 mm的腫瘤)。EUS多普勒模式診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的敏感度和特異度分別為80%和93%。胰島素瘤一般直徑較小，99%位于胰腺，所以EUS成為定位胰島素瘤的很好選擇[42]。CE-EUS的應(yīng)用大大提高了EUS對(duì)胰島素瘤的顯示能力，還可顯示出胰島素瘤與胰管的關(guān)系，對(duì)手術(shù)具有重要指導(dǎo)意義[43]。促胃液素瘤發(fā)生部位非常分散，單發(fā)或多發(fā)，病變位于十二指腸比位于胰腺更多見，而且大多數(shù)促胃液素瘤為惡性，常轉(zhuǎn)移至周圍淋巴結(jié)和肝臟。放射性核素生長抑素受體成像是目前檢查促胃液素瘤的最佳方法，敏感度為80%～90%。位于胰腺內(nèi)的促胃液素瘤EUS通常可以顯示，然而位于十二指腸壁內(nèi)小而扁平的腫瘤不太容易顯示[44]。聯(lián)合EUS-FNA可以提高胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷準(zhǔn)確率[45]。

3 胰腺囊性占位性病變的EUS診斷

胰腺囊性占位性病變有多種，良性的囊性占位性病變包括假性囊腫(約占胰腺囊性病變的90%)、漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasma, SCN)等；惡性的或潛在惡性的囊性占位性病變包括黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasma, MCN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasma,IPMN)、囊性胰島細(xì)胞瘤、囊腺癌等。區(qū)分胰腺囊性占位性疾病的性質(zhì)具有重要意義，主要是要區(qū)分出胰腺假性囊腫，因?yàn)橐认偌傩阅夷[與胰腺其他囊性病變的治療方案是完全不同的，胰腺假性囊腫的內(nèi)外引流是治療的關(guān)鍵，而MCN及IPMN等疾病外科手術(shù)切除往往為首選[46]。研究[47]顯示EUS診斷胰腺囊性占位性病變的準(zhǔn)確率可達(dá)82%～96%，EUS區(qū)分胰腺囊性占位性病變的影像學(xué)指標(biāo)有囊壁的厚薄、邊緣是否規(guī)則、內(nèi)部有無分隔、有無低回聲實(shí)性團(tuán)塊及鈣化等等。EUS-FNA對(duì)胰腺囊性占位性病變的穿刺有時(shí)具有決定性的意義，抽取液淀粉酶極高則提示為假性囊腫；若囊腫抽取液淀粉酶很低，且液基細(xì)胞學(xué)檢查出瘤細(xì)胞或K-ras基因突變檢測陽性、CEA、CA19-9增高提示囊性腫瘤，其中抽取液為漿液性多提示漿液性的良性腫瘤，抽取液為黏液性多為惡性或潛在惡性[48]。

3.1 胰腺IPMN 臨床上根據(jù)病變的累及范圍可以將IPMN分為主胰管型(主胰管擴(kuò)張而腫瘤位于主胰管)、分支胰管型(分支胰管擴(kuò)張，腫瘤位于分支胰管)和混合型(腫瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管)。EUS對(duì)于胰腺IPMN具有重要的診斷價(jià)值，在EUS下主胰管型顯示為主胰管全程或節(jié)段性擴(kuò)張，分支胰管型顯示為分支胰管囊性的擴(kuò)張，可伴有或不伴有胰管壁內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)。壁內(nèi)結(jié)節(jié)越大，胰管擴(kuò)張?jiān)矫黠@提示病變惡性程度越高[2,49]。關(guān)于常規(guī)EUS檢查在評(píng)估壁結(jié)節(jié)方面的表現(xiàn)，研究較少。 Kamata等[50]研究顯示EUS診斷的敏感度為97%，特異度為40%。 Harima等[51]報(bào)道EUS的敏感度和特異度分別為100%和61%，而CT的敏感度和特異度分別為71%和100%。在IPMN中，需要將壁結(jié)節(jié)與黏液塊區(qū)分開。CE-EUS可幫助區(qū)分，并可用于鑒別診斷：CE-EUS下壁結(jié)節(jié)中有血管，而黏液塊中無血管。Yamamoto等[52]研究表明，CE-EUS區(qū)分壁結(jié)節(jié)和黏液塊的敏感度和特異度分別為100%和80%，而CE-CT則分別是58%和100%。 Harima等[51]報(bào)道CE-EUS區(qū)分兩者的敏感度和特異度分別為100%和97%，CT的敏感度和特異度分別為71%和100%。Ohno等[53]用CE-EUS分析了IPMN中壁結(jié)節(jié)的血管分布，其敏感度為60%，特異度為93%。在兩項(xiàng)Meta分析[54-55]中，基于EUS-FNA的細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)診斷IPMN的敏感度為51%，特異度為94%。

3.2 胰腺囊腺瘤 胰腺囊腺瘤組織學(xué)分為MCN和SCN。MCN的EUS多表現(xiàn)為圓形、較大的囊性病變，內(nèi)部分隔不規(guī)則，囊腫壁較厚，內(nèi)可見黏稠囊液，一般不與胰管相通。SCN在EUS下可見蜂房狀多囊結(jié)構(gòu)，或是大囊、小囊混合結(jié)構(gòu)。體表US及CT檢查無法觀察到胰腺囊腺瘤的微小囊狀結(jié)構(gòu)，而EUS及CE-EUS可對(duì)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰成像[56]。常規(guī)EUS對(duì)胰腺囊腺瘤的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%～94%，CE-EUS檢出胰腺囊腺瘤的敏感度和特異度分別為95%和92%[57]。利用針基共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(needle based confocal laser endomicroscopy，nCLE)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)體內(nèi)組織病理學(xué)檢查，其是一種實(shí)時(shí)激光顯微成像的內(nèi)鏡系統(tǒng)，可提供在體組織的高分辨率(1～3.5 μm)圖像。通過19G穿刺針插入nCLE，MCN可見上皮邊緣的囊腫壁呈黏液柱上皮表現(xiàn)，排列呈乳頭狀；SCN則表現(xiàn)為囊壁上的淺表網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)。研究[58]顯示，nCLE診斷胰腺囊腺瘤的敏感度和特異度分別為59%及100%。在胰腺囊腺瘤的診斷中，單純應(yīng)用上述檢查有時(shí)并不能獲得足夠的診斷依據(jù)，需要EUS-FNA獲取組織樣本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，抽取囊液進(jìn)行分析(包括腫瘤標(biāo)志物、基因診斷、黏滯度等)，可提高診斷的敏感度和特異度[59]。

3.3 胰腺假性囊腫 約占胰腺囊性病變的90%，結(jié)合病史及臨床檢查較易診斷胰腺假性囊腫。EUS下新鮮的胰腺假性囊腫顯示為單房性、圓形或橢圓形、輪廓清晰、壁薄且囊內(nèi)機(jī)化組織少，而陳舊假性囊腫壁厚且囊內(nèi)機(jī)化組織較多，甚至還有囊內(nèi)分隔和鈣化。對(duì)于囊壁較厚、內(nèi)部機(jī)化組織豐富的假性囊腫，單純根據(jù)EUS影像特征鑒別并不容易[60]。EUS-FNA對(duì)區(qū)分胰腺假性囊腫與其他囊性疾病有重要意義，EUS-FNA抽取出特征性暗褐色囊液，抽取的囊液化驗(yàn)液淀粉酶極高則基本可以確定診斷[61]。

4 小結(jié)

EUS在識(shí)別胰腺占位性病變(尤其是小的占位性病變)中起著重要作用，對(duì)于疾病檢出及鑒別、癌癥分期、囊性病變鑒別診斷等方面比傳統(tǒng)影像學(xué)檢查具備更高的價(jià)值。 CE-EUS和EUS-E可強(qiáng)化在EUS上檢測到的胰腺病變的特征，提升診斷的敏感度與特異度。EUS-FNA可獲得病變的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，能更加精確的判斷胰腺占位性病變的性質(zhì)。EUS及相關(guān)技術(shù)與操作者本身的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，因此不可避免會(huì)存在誤差，但隨著內(nèi)鏡機(jī)器人、人工智能輔助診斷等技術(shù)的不斷開發(fā)和應(yīng)用，相信這方面的缺陷會(huì)被進(jìn)一步彌補(bǔ)，EUS的應(yīng)用價(jià)值將越來越高。