張菁菁 徐海飛 李統(tǒng)懷 鄭哲嵐

子宮肌瘤是目前婦科疾病中最常見的病變，發(fā)生率高達(dá)30%［1］。近年來子宮肌瘤變性的發(fā)病率也隨之不斷增加，其中肉瘤變惡性程度極高，預(yù)后差，且臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前確診率僅為30%～39%［2］。此外，子宮肌瘤變性與否對臨床能否采用腹腔鏡手術(shù)方式有重要影響［3］，故尋求一種能在術(shù)前較好分辨子宮肌瘤變性與否的判斷方法非常重要。超聲彈性成像可探測到傳統(tǒng)超聲無法探測的彌漫性疾病或腫瘤，本研究旨在探討聲輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）技術(shù)聯(lián)合應(yīng)力式彈性成像技術(shù)對子宮肌瘤變性與否的鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年7月至2019年4月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的子宮肌瘤患者98例，年齡31～59歲，平均（41.00±0.92）歲。共115個(gè)病灶，其中未變性病灶93個(gè)（未變性組）；變性病灶22個(gè)（變性組），包括脂肪變性3個(gè)，玻璃樣變性4個(gè)，部分囊性變13個(gè)，肉瘤樣變性和鈣化各1個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往體?。虎跓o盆腹腔手術(shù)史；③肌瘤大小2～8 cm；④肌瘤位于子宮前壁、側(cè)壁及宮底部，均為肌壁間肌瘤；⑤所有研究對象宮內(nèi)均無節(jié)育器。排除漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤及宮頸肌瘤患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用西門子Acuson S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，9EVF4經(jīng)陰道探頭，頻率4～9 MHz；4C1經(jīng)腹凸陣探頭，頻率2.5～7.5 MHz；機(jī)械指數(shù)1.7。配備有應(yīng)力式彈性成像軟件和ARFI技術(shù)分析軟件。

2.方法：先行經(jīng)陰道超聲檢查，詳細(xì)記錄病灶大小、位置、血流情況及內(nèi)部回聲。肌瘤血流分型標(biāo)準(zhǔn)［3］：肌瘤中未見明顯血流信號為Ⅰ型；肌瘤內(nèi)見點(diǎn)條狀血流信號為Ⅱ型；肌瘤周邊見環(huán)狀血流信號為Ⅲ型。隨后改用經(jīng)腹探頭，以適當(dāng)壓力與壓放頻率（QF值為45～60）獲得相應(yīng)的彈性圖。參照羅葆明［4］提出的5分改良評分法對子宮肌瘤進(jìn)行彈性評分。以彈性評分3分判斷為未變性，<3分判斷為變性［5］。最后開啟ARFI技術(shù)模式，將取樣框分別放在肌瘤的前、后、左、右及中間5個(gè)位置，囑受檢者屏住呼吸，獲取剪切波速度（VTQ）值。以上操作重復(fù)5次，取平均值，如有提示“XXX”需重復(fù)測值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析ARFI技術(shù)、應(yīng)力式彈性成像技術(shù)及二者聯(lián)合對于子宮肌瘤變性的診斷效能；曲線下面積比較行Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組常規(guī)超聲特征比較

兩組肌瘤直徑5 cm者與<5 cm者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組肌瘤位置、血流情況及回聲比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組常規(guī)超聲特征比較 個(gè)

二、兩組彈性成像評分比較

兩組彈性成像評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。見表2和圖1。

表2 兩組彈性成像評分比較 個(gè)

圖1 未變性組子宮底部肌瘤應(yīng)力式彈性成像圖，彈性成像評分4分

三、兩組VTQ值比較

未變性組VTQ值為（2.82±0.47）m/s，變性組的VTQ值為（2.52±0.66）m/s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.70，P=0.008）。見圖2，3。

圖2 未變性組子宮左側(cè)壁肌瘤AFRI圖，VTQ為4.07 m/s

圖3 變性組子宮左側(cè)壁肌瘤后壁AFRI圖，VTQ為1.94 m/s

四、ARFI技術(shù)、應(yīng)力式彈性成像及二者聯(lián)合診斷效能比較

彈性成像評分評估子宮肌瘤變性的敏感性為63.63%，特異性為93.55%，準(zhǔn)確率為87.83%，曲線下面積為0.60。ARFI技術(shù)診斷肌瘤變性的截?cái)嘀禐?.52 m/s，對應(yīng)的敏感性為65.50%，特異性為79.10%，準(zhǔn)確率為88.69%，ROC曲線下面積為0.71（95%可信區(qū)間：0.58～0.83，P<0.01）。ARFI技術(shù)聯(lián)合應(yīng)力式彈性成像診斷子宮肌瘤變性的ROC曲線下面積為0.73，敏感性為86.36%，特異性為95.59%，準(zhǔn)確性為90.43%，均高于單獨(dú)技術(shù)診斷效能，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見圖4。

圖4 ARFI、應(yīng)力式彈性成像及二者聯(lián)合預(yù)測子宮肌瘤變性的ROC曲線圖

討 論

子宮肌瘤影像學(xué)診斷主要依靠超聲、CT及MRI等，其中MRI對子宮肌瘤變性的檢出率優(yōu)于CT和超聲，但因醫(yī)療短缺、價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限。超聲因其經(jīng)濟(jì)、便捷、安全等優(yōu)勢，是目前子宮肌瘤的首選檢查方法。常規(guī)超聲檢查通過觀察病灶二維圖像及彩色血流情況分析病灶，對子宮肌瘤的檢出率可以與MRI相媲美，但難以鑒別肌瘤是否存在變性。本研究常規(guī)超聲檢查結(jié)果顯示僅肌瘤大小分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00），提示常規(guī)超聲在肌瘤變性鑒別中的作用有限。目前臨床迫切需要一種方便、有效地鑒別肌瘤變性與否的檢查方法，以指導(dǎo)治療方式的選擇。

近年來應(yīng)力式彈性成像技術(shù)在婦科子宮病變的研究［6-10］逐漸增多，但其結(jié)果判讀主觀性較強(qiáng)、重復(fù)性較差，且對操作者的熟練程度有一定要求。ARFI技術(shù)是一種無創(chuàng)性評估軟組織彈性硬度的超聲成像新技術(shù)，可通過計(jì)算VTQ值對組織的彈性進(jìn)行定量評估，組織彈性越好，順應(yīng)性越好，VTQ值越大［7］。其無需外力施壓，結(jié)果客觀性較強(qiáng)，且為定量診斷，在一定程度上彌補(bǔ)了應(yīng)力式彈性成像的不足，但也存在一定的局限性，如取樣框大小固定、取樣點(diǎn)位及最大檢測深度受限等，缺乏對病灶整體軟硬度的判定。鑒于此，本研究采用聯(lián)合上述兩種檢查方法，在病灶整體硬度判別的基礎(chǔ)上加上局灶性病灶硬度的定量判定，旨在提高鑒別子宮肌瘤變性與否的準(zhǔn)確性。

本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，ARFI聯(lián)合應(yīng)力式彈性成像技術(shù)判斷子宮肌瘤變性的曲線下面積明顯高于單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.07、1.98，均P<0.05），表明聯(lián)合診斷法對子宮肌瘤變性與否的判定有較高的診斷價(jià)值。聯(lián)合診斷判定子宮肌瘤變性的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為86.36%、95.59%、90.43%，均高于單獨(dú)ARFI技術(shù)（65.50%、79.10%、88.69%）或應(yīng)力式彈性成像技術(shù)診斷效能（63.63%、93.55%、87.83%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。本研究115個(gè)肌瘤病灶中，應(yīng)力式彈性誤診10個(gè)，漏診15個(gè)；ARFI誤診6個(gè)，漏診7個(gè)；聯(lián)合診斷誤診5個(gè)，漏診6個(gè)。其病理類型主要為囊性變和玻璃樣變，分析原因可能與病灶內(nèi)變性范圍較小或較輕，彈性形變微乎其微有關(guān)。其中有1例肉瘤樣變，應(yīng)力式彈性判定為未變性，而單獨(dú)ARFI及兩者聯(lián)合診斷均判定為變性，可能因ARFI技術(shù)取樣框定位變性區(qū)準(zhǔn)確、定量測定VTQ值有關(guān)。

本研究中變性組與未變性組的彈性成像評分及VTQ值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），與段紅艷等［5］和鄭羽［10］研究結(jié)果基本一致，說明變性組病灶質(zhì)地較未變性組相對軟，與組織的病理改變相一致［11］。分析其原因，正常未變性子宮肌瘤由平滑肌細(xì)胞膨脹性生長而成，排列較周邊正常肌層更加密集，質(zhì)地較硬；而變性區(qū)肌瘤失去漩渦狀紋理，細(xì)胞變性壞死，肌纖維減少，質(zhì)地變軟。

綜上所述，ARFI技術(shù)與應(yīng)力式彈性成像技術(shù)有一定互補(bǔ)性，聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高鑒別子宮肌瘤變性與否的診斷準(zhǔn)確率。但本研究樣本量小，病理類型數(shù)量較少，尤其是肉瘤變和鈣化變性。在后續(xù)的研究中將擴(kuò)大樣本量，并對不同類型的變性進(jìn)一步分類研究。