吳起浩

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

眩暈可見于頸椎病、梅尼埃病、高血壓、低血壓、后循環(huán)缺血、前庭神經(jīng)元炎、腦外傷后綜合征等病癥，該病可反復(fù)發(fā)作，影響正常的工作及生活，甚可發(fā)為中風(fēng)或厥、脫，直至危及生命。吾師張喜奎教授系福建中醫(yī)藥大學(xué)教授、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)接近40載，堅(jiān)持以中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)實(shí)踐，對(duì)眩暈治驗(yàn)頗豐。筆者有幸忝列張師門下，通過(guò)侍診略有所得，現(xiàn)將張師診治眩暈的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)治療眩暈歷史悠久，從文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，眩暈在古代有眩冒、冒、目眩、眩和頭眩等稱謂，古人對(duì)眩暈的辨治多與“風(fēng)”“火”“虛”“痰”“瘀”有關(guān)，治療上以“治病求本，標(biāo)本兼顧”為主旨［1］，均取得確切療效。 張師認(rèn)為眩暈病因病機(jī)復(fù)雜，不僅可因內(nèi)生五邪或外感六淫等侵襲清竅，還可由臟腑機(jī)能失調(diào)，最終導(dǎo)致氣血失于暢達(dá)，髓海受擾而成。 診治上，張師提倡辨“病、證、癥”，綱舉目張的思路［2］。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

張師認(rèn)為“病”是對(duì)某疾病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的病理性概括，是對(duì)該病的本質(zhì)性認(rèn)識(shí)；“證”是對(duì)機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中的某現(xiàn)階段的病理性概括，是對(duì)疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的判斷；“癥”包括自覺(jué)癥狀和他覺(jué)的體征，是機(jī)體有了病變所具體表現(xiàn)的現(xiàn)象，是辨病、辨證的主要依據(jù)。 辨病論治體現(xiàn)治療的全局性，辨證論治體現(xiàn)治療的階段性，辨癥論治體現(xiàn)治療的即時(shí)性［3］。 “病、證、癥”三者側(cè)重不同，但都攝于“病”之內(nèi)，三者互補(bǔ)而缺一不可［4］。 以辨病論治限制辨證論治，指導(dǎo)治療方向，避免無(wú)原則的隨證變法，使眩暈的診治更具特色；以辨證論治充實(shí)辨病論治，便于抓住主要矛盾，避免主次不分；以辨癥論治應(yīng)臨床之急，當(dāng)出現(xiàn)病情緊急，某一癥轉(zhuǎn)變?yōu)橥怀雒軙r(shí)，必先予處理，以減輕病人痛苦。

2.1 辨病論治 張師認(rèn)為眩暈多為虛實(shí)夾雜之證，病因病機(jī)復(fù)雜，不僅可因內(nèi)生五邪或外感六淫等侵襲清竅而致，還可由臟腑機(jī)能失調(diào)，最終導(dǎo)致氣血失于暢達(dá)，髓海受擾而成。 根據(jù)臨床所見，“氣血不足、髓海失榮”貫穿眩暈發(fā)病全過(guò)程，故張師治療上以治本為主，不論辨為何證，均予補(bǔ)氣血通絡(luò)，臨床上每用黃芪、牡蠣、雞血藤等藥。

2.2 辨證論治 張師認(rèn)為本病病變臟腑以心、肝、脾、腎為主，治療上主張多臟同調(diào)，以治脾為主，兼調(diào)心、肝、腎，使氣血暢達(dá)，髓海充足，腦有所養(yǎng)，從而取得滿意的療效。 本病臨床常見證型如下：

2.2.1 肝膽風(fēng)熱證 頭為諸陽(yáng)之會(huì)，肝膽風(fēng)熱最易上擾，侵犯清竅，發(fā)為眩暈，治予清利肝膽、平抑肝陽(yáng)、熄風(fēng)止痙之法，以小柴胡湯為主方加減，隨機(jī)加入天麻、鉤藤等熄風(fēng)止痙之品，以促肝疏泄，調(diào)達(dá)氣機(jī)，使眩暈速解。

2.2.2 脾腎兩虧證 張師認(rèn)為眩暈屬內(nèi)傷雜病者，脾腎兩虧頗為常見，可伴見腰膝酸軟、耳鳴健忘等癥，治療上宜健脾補(bǔ)腎，益氣填精，予六味地黃丸加減，療效卓著。

2.2.3 氣虛絡(luò)瘀證 頸椎退行性病變?cè)谥欣夏瓿Ｒ?，其癥狀繁多，痛苦不堪，張師認(rèn)為其系頸部經(jīng)脈痹阻，上下交通不利所致，多上見暈眩，中見強(qiáng)硬，下見手麻、心悸等，均是氣虛絡(luò)瘀之患，治宜補(bǔ)氣通經(jīng)，柔筋活絡(luò)，采用張師師門所傳之補(bǔ)氣通絡(luò)方［5］，功能補(bǔ)氣通絡(luò)，解肌舒筋，化痰散瘀，清熱除濕，其效雖不能令骨刺等消失，卻可顯著緩解癥狀，解除患者當(dāng)下痛苦，提高生活質(zhì)量，達(dá)到人病共容的和諧狀態(tài)。

2.2.4 心脾兩虛證 腦為元神之府，心腦相通，皆賴氣血充養(yǎng)。 心脾氣虛血虧，元神動(dòng)搖，心神不寧，上為頭暈?zāi)垦?，下則心悸失眠。 治療上張師習(xí)用補(bǔ)氣養(yǎng)血之歸脾湯以安神定志，對(duì)此類病證，最為合拍，臨床隨機(jī)加減，莫不隨手取效。

2.2.5 氣陰兩虛證 陰血不足，血脈無(wú)以充盈，加上陽(yáng)氣不振，無(wú)力鼓動(dòng)血脈，使氣血無(wú)力奉心養(yǎng)神發(fā)為眩暈，癥見頭暈?zāi)垦?，虛羸，少氣，或伴見心?dòng)悸，虛煩不眠，舌光少苔，或質(zhì)干而瘦小，脈虛數(shù)或結(jié)代。 治療上張師喜用益氣滋陰，通陽(yáng)復(fù)脈之炙甘草湯。

2.2.6 脾虛氣陷證 張師認(rèn)為腦為髓海，精明之府，諸陽(yáng)之會(huì)，凡神思敏健、耳目聰明，皆賴精血以養(yǎng)，中氣以充。 若氣虛下陷，不能上奉，則眩暈立至。 治以補(bǔ)中益氣，采用補(bǔ)中益氣湯化裁，效果滿意。

2.3 辨癥論治 張師治療眩暈，當(dāng)某癥表現(xiàn)突出，病情緊急，需要及時(shí)診治時(shí)，常在主方基礎(chǔ)上加以下藥物：眩暈明顯者，加天麻、鉤藤、珍珠母、石決明；納呆者，常加谷麥芽、雞內(nèi)金；脅肋部不適屬肝氣郁結(jié)者，加佛手、香附；腰膝酸軟屬腎氣不足者，加桑寄生、續(xù)斷；頭暈，見苔濁，屬痰濕盛者，加石菖蒲；久病成瘀者，舌多瘀暗，加山楂、三七、趕黃草；熱盛者，加梔子、知母、黃連；腹脹者，加青皮、陳皮、蘇梗。 至于眩暈無(wú)其他表現(xiàn)，僅影像科檢查提示后循環(huán)缺血，則多考慮瘀阻脈絡(luò)，擬活血化瘀為主，采用續(xù)命類方加減。

病例介紹

林某某，女，47 歲，2018 年 10 月 14 日初診。 主訴：眩暈月余。 病史：患者月余前家務(wù)后出現(xiàn)眩暈，臥床可緩解，急躁時(shí)加重，進(jìn)行性加重，無(wú)神志不清，無(wú)惡心嘔吐、水腫等。頸部CT 示：頸椎生理曲度變直；頸動(dòng)脈彩超示：椎基底動(dòng)脈供血不足。 辰下：眩暈，起時(shí)即作，伴頸項(xiàng)部不適感，口苦，急躁，舌淡苔白，脈弦數(shù)。 處方：補(bǔ)氣通絡(luò)湯合天麻鉤藤飲加減，組成：黃芪 20 g，葛根 20 g，薏苡仁 20 g，牡蠣30 g，雞血藤 20 g，杜仲 12 g，天麻 12 g，鉤藤 12 g，珍珠母 20 g，石決明 20 g，板藍(lán)根 15 g，菊花 20 g，山楂 20 g。 7 劑，水煎服，日 1 劑，早晚飯后 40 min溫服。 患者于10 月21 日電話告知其藥后諸癥緩解，其效若神。 囑上方續(xù)進(jìn)7 劑，2 個(gè)月后隨訪得知患者眩暈未再作。

按語(yǔ)：本案患者除眩暈外還可見口苦、急躁、脈弦數(shù)，考慮肝膽陽(yáng)氣升動(dòng)太過(guò)，氣機(jī)逆亂；眩暈伴頸項(xiàng)部不適感，臥床可緩解，考慮氣虛痰瘀阻絡(luò)。 故以補(bǔ)氣通絡(luò)，解肌舒筋，化痰散瘀，清熱除濕，平肝熄風(fēng)為主治之，方選張師師門驗(yàn)方補(bǔ)氣通絡(luò)湯合天麻鉤藤飲化裁。 7 劑藥盡，患者諸癥緩解，起效迅捷。

3 結(jié) 語(yǔ)

眩暈之病因病機(jī)復(fù)雜，張師執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，運(yùn)用“病、證、癥”三位一體診治眩暈。辨病方面，緊扣“氣血不足，髓海失榮”貫穿眩暈發(fā)病全過(guò)程的病機(jī)特點(diǎn)，治療上重視補(bǔ)氣血通絡(luò)；辨證方面，主要病變臟腑以心、肝、脾、腎為主，治療上主張多臟同調(diào)，治脾為主，兼調(diào)心、肝、腎，注重舌質(zhì)、舌苔及脈象的變化，細(xì)分虛實(shí)，免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒；辨癥上，針對(duì)某一病癥表現(xiàn)突出時(shí)，及時(shí)在主方基礎(chǔ)上加用藥物。張師辨治眩暈經(jīng)驗(yàn)也可為我們臨床辨治其他疾病提供了清晰的思路。