葉穎穎，陳嬌鳳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院，福建 福州 350001）

耳鳴是指患者自覺聽見耳內(nèi)或頭顱聲響，而無外界聲源刺激為主要特征的癥狀，可出現(xiàn)于一側(cè)或雙側(cè)，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的“神經(jīng)性耳鳴”［1］。 黃廷翼（1898—1987 年），字少梅，是福建針灸界淺針術(shù)的創(chuàng)始人、福州中醫(yī)界“四大金剛”之一，其醫(yī)術(shù)精湛，享譽八閩。 黃老善用淺針治療各種疑難病癥，著有我國第一本淺針專著《黃廷翼淺針術(shù)》，是我院針灸科先輩。 筆者有幸跟隨我院針灸科陳嬌鳳主任學(xué)習(xí)淺針術(shù)，陳主任臨床采用黃廷翼淺針術(shù)治療耳鳴療效顯著，現(xiàn)將有關(guān)于黃廷翼淺針術(shù)治療耳鳴的經(jīng)驗報告如下。

1 病因病機

《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》對于耳鳴的病因病機認識，是以風(fēng)邪侵襲、痰濕困結(jié)、肝氣郁結(jié)為實，脾胃虛弱、心血不足、腎元虧損為虛，或上犯清竅，或無以濡養(yǎng)溫煦，清陽不升而致耳鳴［2］。 黃老治耳鳴亦辨虛實，但以水衰為虛，火亢為實。 黃老所言水衰，是以腎水衰為主，所言火亢以心火亢盛、少陽火旺為主，亦可見于陽明火熾。 因腎主耳，腎在竅為耳，誠如《醫(yī)貫》云：“惟腎開竅于耳，故治耳者，以腎為主?！蹦I中精水先虛，耳竅無以濡養(yǎng)，故見耳鳴。心火亢盛，上擾清陽，清陽不升，濁陰不降，清竅不暢，耳鳴乃生。然而，正如《素問·脈解》所言：“陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”，黃老認為火亢不單純指代心火，尤其手足少陽經(jīng)均偱耳過，因而耳鳴常有少陽之火隨經(jīng)上躍擾鳴，陽明火熾上擾清竅也可致患耳鳴。 人體在正常生理下應(yīng)當(dāng)上下交感，水火既濟，水火得以交通有賴于《素問·刺禁論》所言：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”的五臟氣機，通過以脾胃為轉(zhuǎn)樞中心，肝左升與肺右降協(xié)同作用而達到水火相濟， 水火既濟則水得以上潤制火，火能暖下以氣化蒸騰。 因耳鳴責(zé)之水衰火亢，腎水衰則金水乏源故右降常不足，火炎上則助木氣左升太過。當(dāng)代中醫(yī)耳鼻喉科奠基人干祖望亦強調(diào)耳鳴責(zé)之“心火亢，腎水虧”，以“瀉離填坎”法交通心腎治療耳鳴療效顯著［3］。 此外，黃老認為本有水衰火亢，若不慎遇風(fēng)邪侵襲，清竅為之壅塞，則耳鳴更甚；若素體痰濕，痰濕蒙蔽清竅使耳鳴加劇。

2 辨證要點

黃老對耳鳴的辨證要點為首辨主證，再辨次證，另辨兼夾證。 但是由于水火上下交濟，因此純粹的火亢證和水衰證很少見，臨證中往往互相交雜，常見以火亢為主、水衰為次的偏實證，或是以水衰為主、火亢為次的偏虛證。

首辨主證：黃老曾言辨主證先辨虛實，通過耳鳴性質(zhì)判斷虛實，來明確主證是火亢實證還是水衰虛證。關(guān)于虛實的判定，遵循《景岳全書·耳證》中的論述：“凡暴鳴而聲大者多實；少壯熱盛者多實；漸鳴而聲細者多虛”。 黃老以暴鳴且鳴聲不休，按之不減，聲大者為實，為火亢主證；漸鳴且時鳴時止，勞則加劇，按之稍減，聲細者為虛，乃以水衰為主證。再辨次證：若見患者年老、耳鳴日久、脈遲濡、頭暈眼花、腰脊酸痛、肢倦乏力、面色黧黑等，即可辨為腎水已衰；若見舌紅、脈洪動，心煩失眠、口舌生瘡等，即可辨為心火亢盛。 上癥但見一癥即可辨定，不必悉具。 脈洪動且兼見脅痛口苦可辨為少陽火旺；脈數(shù)實且伴腹?jié)M便秘可辨為陽明火熾。 最后辨兼夾證：伴有頭重鼻塞、脈浮大，則兼有風(fēng)邪侵襲；若見患者形體胖大、脈滑利，則兼有痰濕阻滯。

3 臨證施治

黃老治療耳鳴立瀉火補水為大法，以補其不足，瀉其有余，同時注重交通氣機。

3.1 取穴與加減 黃老對于取穴的準(zhǔn)確性尤其重視《靈樞·九針十二原》所論述的“節(jié)之交，三百六十五會”“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也”。穴位所在即“節(jié)之交”，意為皮肉筋骨交會之處，取穴時需要用手準(zhǔn)確而仔細揣摸判斷，不能僅憑肉眼在體表判定后就妄自下針。 取穴如下：① 首先，為疏通耳部的經(jīng)脈阻滯，常選用近耳且循經(jīng)入耳的聽會、翳風(fēng)，行瀉法。 ② 其次，偏虛證者，取穴上以滋陰為主、瀉火為次，偏實證者以瀉火為主、滋陰為次。 滋陰常選取腎俞、太溪、列缺、申脈、昆侖、太沖，行補法；瀉火常選取外關(guān)、陽池、合谷，行瀉法。 ③ 再次，對于兼夾證，若痰濕阻滯選取尺澤，先行補法后行瀉法；風(fēng)邪侵襲選取百會、風(fēng)府、風(fēng)池，行瀉法。 ④ 此外，對于療效不佳者，常取氣海，行補法，取足三里、合谷，行瀉法以調(diào)暢中焦氣機。 黃老組方重視調(diào)暢氣機，如上述所列之穴以手少陽三焦經(jīng)穴、原穴居多，穴位組方時常取降左升太過之氣與補右降之氣不足的組合，如取陽池配列缺。

3.2 淺針手法 ① 先行左手押法：一是彈而努之，即通過揣摸按循尋找穴位的酸麻脹痛、指下的結(jié)節(jié)堅硬感等。 二是爪而下之，即左手指甲橫豎各一切于穴上，形成“＋”字甲痕。 ② 左手押后即行推法：穴位周圍局部75%酒精常規(guī)消毒后，采用“濟善堂”牌淺針（福州市沐而醫(yī)療科技有限公司，規(guī)格：1.0 mm×78 mm），用右手將針尖對準(zhǔn)穴位的“＋”字甲痕中心點，右拇指輕抵針頂，而后用右中指甲自下而上搔爬針柄，使震顫感由外而內(nèi)，以至其氣，9 次為一組，可視得氣情況搔爬多組。 ③ 推法結(jié)束即行補瀉手法：瀉法為推法后針尖仍抵在穴上，右手拇指、食指、中指松掐針柄，針柄似扶似握，手指松動又不脫針，同時將針柄沿“逆時針”方向旋轉(zhuǎn)，連續(xù)6 圈；補法為推法后，針尖仍抵著穴，右手手心向上，中指、食指夾住針柄，拇指按頂針頂，反復(fù)提起按下，連續(xù) 6 次［4］。

3.3 針后調(diào)護 黃老強調(diào)針刺后五六小時內(nèi)，忌食生冷寒涼以及洗冷水澡。 耳鳴常發(fā)生于安靜環(huán)境中，故當(dāng)患者身處安靜環(huán)境時，可以傾聽雨聲、水流聲等聲音以減輕對耳鳴的感知，以此減少耳鳴產(chǎn)生的次數(shù)。 耳鳴發(fā)生時應(yīng)放松耳部肌肉。

病例介紹

黃某，男，63 歲，2019 年 7 月 3 日初診，主訴左耳耳鳴伴聽力下降1 個月。 患者1 個月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左耳耳鳴，伴有聽力下降，曾多次前往外院診治，診斷為“神經(jīng)性耳鳴”，予口服“甲鈷胺0.5 mg 每日 3 次；氟桂利嗪 5 mg 睡前 1 次”后自覺療效不佳，遂來我科門診就診。 辰下癥見：左耳鳴，持續(xù)性不間斷如蟬鳴嘶叫，耳鳴音調(diào)高，安靜環(huán)境下耳鳴更甚，勞累后無明顯加重，自覺聽力明顯下降，伴頭痛口苦，時感煩躁，寐差易多夢，納尚可，二便尚調(diào)。 既往史無特殊，否認藥物過敏史。 查體：雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道通暢、無分泌物，左耳聽力粗測減弱，用手按之耳鳴聲不減。 耳鳴嚴(yán)重程度評分［5］：19 分（Ⅴ級），舌紅，苔薄干，脈洪數(shù)。 西醫(yī)診斷：左耳神經(jīng)性耳鳴；中醫(yī)診斷：左耳耳鳴（火亢水衰）。 取穴：聽會、陽池、外關(guān)（均取患側(cè)，瀉法）；腎俞、列缺（均取雙側(cè)，補法）。每穴施淺針5 min，每日1 次，5 d 為 1 個療程，休息 2 d 后繼續(xù)下 1 個療程。2 個療程后，患者自覺耳鳴癥狀有所緩解，睡眠好轉(zhuǎn)不多夢，無頭痛口苦，耳鳴嚴(yán)重程度評分：9 分（Ⅱ級）。 4 個療程后，耳鳴消失，聽力有所恢復(fù)，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，心情暢達，耳鳴嚴(yán)重程度評分：2 分（Ⅰ級）。

按語：患者突然起病、耳鳴聲大、用手按之耳鳴聲不減、勞累后未見明顯加重可辨實證為主，其伴有頭痛口苦、時感煩躁、寐差易多夢、納尚可，參考舌脈辨為心、肝、膽火旺。 八八之年腎水自虧，水衰無以制火，火亢上擾清竅則見耳鳴。 且洪脈輕取時如波濤般洶涌，來盛去衰，沉取時反而略微衰弱，推其本則為水衰而無以制火所致火亢，故縱使一片實熱之象，仍可見水衰為本，因而辨為火亢為主，水衰為次的偏實證。 治療時以瀉火補水為大法，取穴時重在瀉火，次在滋水，且兼降左升膽木太過之氣，補金水右降之不及。 如此水得滋，火得下，升降氣機調(diào)達，耳鳴自愈。

4 體 會

黃氏淺針來源于古代“九針”中的鍉針，《靈樞·九針》言：“鍉針，取法于黍粟之銳，長三寸半，主按脈取氣，令邪出?！睖\針不刺破皮膚，痛楚小，易于被患者接受， 有助于緩解患者的焦慮感和增強依從性，有利于治療耳鳴。 黃老在淺針針刺操作時特別重視左手作為押手的作用，如《難經(jīng)·七十八難》：“知為針者信其左，不知為針者信其右，當(dāng)刺之時，必先以左手壓按所針滎俞之處，彈而努之，爪而下之?！庇秩纭鹅`樞·九針十二原》所言：“血脈者在俞橫居，視之獨澄，切之獨堅。 ”左手作為押手可使選穴更為準(zhǔn)確并且加強氣血的流通，“其氣之來”。 爪切之后，不僅可以麻痹局部神經(jīng)，減少痛感，又保證了下針的準(zhǔn)確性，還能進一步宣散氣血。 同時，淺針極為注重醫(yī)者施針過程中對患者的調(diào)氣導(dǎo)氣，針后忌寒涼也是為避免針后陽氣開泄耗散。 此外，耳鳴治療還需重視對患者的心理輔導(dǎo)，減輕患者的焦慮情緒，要求患者在安靜環(huán)境下要及時分散注意力，減少對耳鳴的感知。