張建斌,沈佳,熊嘉瑋,陳美云

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210017;2.國家中醫(yī)藥管理局澄江針灸學(xué)派傳承工作室，江蘇 南京 210023;3.國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家(王燦暉)傳承工作室，江蘇 南京 210017)

新型冠狀病毒(簡稱“新冠病毒”)疫情爆發(fā)以來，中醫(yī)人積極參與疫情的防控和疾病的診治，取得了可喜的成績。同時(shí)，部分學(xué)者從不同的視角在中醫(yī)理論上進(jìn)行探討，為促進(jìn)中醫(yī)疫病理論和學(xué)術(shù)發(fā)展提供了新的線索和借鑒。新型冠狀病毒感染性疾病(COVID-19)屬于中醫(yī)溫病學(xué)范疇。溫病學(xué)派創(chuàng)始人吳又可以1641年瘟疫防治實(shí)踐為基礎(chǔ)，就瘟疫發(fā)生的原因、發(fā)病發(fā)展過程、診治和預(yù)后等方面進(jìn)行梳理和總結(jié)，編撰了《溫疫論》一書，提出了諸多創(chuàng)新性的觀點(diǎn)，發(fā)展了中醫(yī)疫病理論和診治策略。筆者試圖以此視角，分析COVID-19的中醫(yī)學(xué)術(shù)內(nèi)涵。

1 關(guān)于病名

給疾病以恰當(dāng)?shù)拿粌H有利于疾病的診治，也有利于疫情的防控。本次疫情爆發(fā)以來，關(guān)于疾病的名稱，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，都在不斷地探索和更新。

2019年12月，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例“不明原因肺炎”患者，以“不明原因病毒性肺炎”為病名進(jìn)行診斷。2020年1月7日中國專家從患者體內(nèi)分離出一種新的冠狀病毒，并推測其可能是人感染性肺炎的病原體[1]。之后1月12日世界衛(wèi)生組織(WHO)將此病毒命名為“2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)”，“新型冠狀病毒感染的肺炎(NCIP)”名也出現(xiàn)在國家正式文件中(見《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第1～4版)等)，2月8日又更名為“新型冠狀病毒肺炎”(簡稱“新冠肺炎”)(見《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第5～6版)》)。但學(xué)術(shù)界對疾病和病毒的命名還是有很多爭議，2月11日國際病毒分類委員會將該病毒命名為“嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2”(SARS-CoV-2)；WHO以“COVID-19”命名這一病毒感染導(dǎo)致的疾?。恢袊鴮W(xué)者姜世勃和石正麗提出不同看法，建議更名為“傳染性急性呼吸綜合征冠狀病毒”(TARS-CoV)[2]。

中醫(yī)界對本次疫情及相關(guān)疾病的命名，亦未統(tǒng)一。或以瘟疫概之，或以濕疫[3]、或以濕毒疫[4]、或以寒疫[5]、或以寒濕疫[6-7]等命名；或直接在新冠肺炎病名下辨證分型，如濕熱證[8]、濕毒夾燥證[9]、濕毒壅阻證[10]等。不同的命名，體現(xiàn)了學(xué)者對于該病認(rèn)識上的差異。

中醫(yī)對瘟疫類疾病的認(rèn)知，主要以臨床癥候表現(xiàn)與發(fā)展變化規(guī)律入手，并形成了診治模式。這種診治模式關(guān)注的重點(diǎn)，不在病原體本身，而是在于病邪侵犯人體、并與人體交互后出現(xiàn)的臨床癥候動態(tài)表現(xiàn)。即便如此，筆者認(rèn)為，充分認(rèn)識本次疫病的發(fā)病特點(diǎn)和規(guī)律，從中醫(yī)視角命名本次疫病，對促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要意義。如何給新冠病毒及其導(dǎo)致的疾病與疫情一個(gè)恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)病名，中醫(yī)界還是需要認(rèn)真思考的。雖然中醫(yī)界目前還是缺少具體的命名原則和方法，但是《溫疫論》的記載，可供借鑒。

《溫疫論·雜氣論》曰：“其為病也，或時(shí)眾人發(fā)頤，或時(shí)眾人頭面浮腫，俗名為大頭瘟是也；或時(shí)眾人咽痛，或時(shí)音啞，俗名為是蝦蟆瘟是也；或時(shí)眾人瘧痢、或?yàn)楸詺狻⒒驗(yàn)槎化?、或?yàn)榘哒?、或?yàn)榀徑牮勰[；或時(shí)眾人目赤腫痛；或時(shí)眾人嘔血暴下，俗名為瓜瓤瘟、探頭瘟是也；或時(shí)眾人癭痎，俗名為疙瘩瘟是也?！?本文所引《溫疫論》原文均出自人民衛(wèi)生出版社2007年版《溫疫論》)“至于無形之氣，偏中于動物者，如牛瘟、羊瘟、雞瘟、鴨瘟，豈但人疫而已哉？”(《溫疫論·論氣所傷不同》)

吳又可以“XX+瘟”格式命名各類瘟疫，體現(xiàn)了該類疾病發(fā)熱性、傳染性的特點(diǎn)，似乎比“XX+疫”更能彰顯此類疾病的臨床癥候特點(diǎn)。而這次疫情的感染患者，通常從發(fā)熱、咳嗽開始，部分患者容易導(dǎo)致嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征，甚至呼吸衰竭而死亡。依據(jù)臨床病變過程，該病病位主要在肺，按照吳又可的命名格式，以“肺瘟”命名較為合適，也可擬為“肺瘟-2019”，以示與其它年份類似的疫病以區(qū)分。

2 關(guān)于雜氣、癘氣與疫毒

2020年1月7日中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院專家分離出的新冠病毒，被認(rèn)為是本次疫情“元兇”。隨后，新冠病毒也成為各界關(guān)注的焦點(diǎn)。各界第一時(shí)間就新冠病毒的來源、毒性、傳染性、傳播途徑、致病機(jī)理等開展全方位研究，如來源上可能與蝙蝠等有關(guān)[11]；從復(fù)旦大學(xué)張永振團(tuán)隊(duì)完成第一個(gè)新冠病毒基因測序工作以來，至今已建立新冠病毒全基因庫[12]。同時(shí)，針對新冠病毒的疫苗和抗病毒藥物，也在積極研發(fā)中。

中醫(yī)雖然沒有病毒、細(xì)菌等病原微生物的認(rèn)識，但是，從病邪的角度有自己的理解和名詞術(shù)語。對此，吳又可有自己的認(rèn)識。

(1)天地之間有一種致病的雜氣，由方土之氣而來。即：“所謂雜氣者，雖曰天地之氣，實(shí)由方土之氣也。蓋其氣從地而起，有是氣則有是病?！?《溫疫論·論氣所傷不同》)

(2)導(dǎo)致瘟疫發(fā)生的雜氣，因病情急重，故稱為癘氣。這種癘氣年年存在，且與年歲、地域、四時(shí)氣候變化等相關(guān)；一旦爆發(fā)，無論是男女老少、強(qiáng)壯體弱，感染后都可能發(fā)病。如“疫氣者，亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之癘氣。雖有多寡不同，然無歲不有?！?《溫疫論·雜氣論》)“疫者，感天地之癘氣。在歲有多寡，在方隅有厚薄，在四時(shí)有盛衰。此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病。”(《溫疫論·原病》)

(3)當(dāng)病邪在人與人之間傳播時(shí)，則稱為疫毒或疫邪，既體現(xiàn)其傳染性，又體現(xiàn)致病性。如“今凡遇疫毒流行，大人可染，小兒豈獨(dú)不可染耶？”(《溫疫論·小兒時(shí)疫》)，“此疫毒去而諸證除?！?《溫疫論·原病》)“疫邪所著，又何異耶？”(《溫疫論·原病》)“凡疫邪再表再里，或再表里分傳者”(《溫疫論·統(tǒng)論疫有九傳治法》)。

理論上講，病原體跨物種傳播，把人作為宿主并傳播疾病，其性狀，如致病性等，會發(fā)生某些改變。但是，至今尚未見到本次疫情發(fā)生以來，新冠病毒是否存在變異、毒性是否降低等研究報(bào)告；也沒有見到臨床實(shí)際致病特點(diǎn)是否存在變化的研究報(bào)告。為此，當(dāng)代中醫(yī)界一方面應(yīng)吸收病毒學(xué)、細(xì)菌學(xué)等方面的知識和成果，完善疫情相關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)涵，在現(xiàn)代語境下對方土之氣、雜氣、癘氣及其關(guān)系再作表述；另一方面，基于從癘氣到疫毒(疫邪)的轉(zhuǎn)化，重點(diǎn)關(guān)注病邪進(jìn)入體內(nèi)后的易感靶器官以及在與機(jī)體組織器官產(chǎn)生的病理過程和病理產(chǎn)物(如痰濕等)，以提高中醫(yī)診治的針對性和精準(zhǔn)性。

3 關(guān)于伏邪與膜原

機(jī)體感染病原體后，有立即發(fā)病者，也有不立即發(fā)病，通常有一個(gè)潛伏期。對本次疫情初期425例新冠肺炎患者的回顧性研究表明，平均潛伏期為5.2 d，P95為12.5 d；從發(fā)病至首次就診的平均間隔為5.8 d(1月1日前發(fā)病的患者)或4.6 d(1月1日-1月11日發(fā)病的患者)[13]。進(jìn)一步研究認(rèn)為，新冠病毒通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅲ受體(ACE2)感染細(xì)胞，且只有在細(xì)胞表達(dá)ACE2時(shí)新冠病毒才能感染細(xì)胞，依此可以初步分析出易感人群[12]。新冠病毒除了人類呼吸道上皮細(xì)胞外，食道、回腸和結(jié)腸的吸收性腸上皮細(xì)胞中，ACE2同樣呈現(xiàn)高表達(dá)，提示肺和胃腸是新冠病毒感染的潛在路徑[14]。

與之類似，中醫(yī)認(rèn)為癘氣進(jìn)入人體后，有立即發(fā)生疫病者，即行邪；也有不立即發(fā)生者，即伏邪。癘氣進(jìn)入體內(nèi)，停留在表里之間的膜原，化為疫毒、疫邪，伺機(jī)發(fā)病。故吳又可《溫疫論》曰：“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，……乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連募原是也。”(《溫疫論·原病》)“凡邪所客，有行邪，有伏邪，……先伏而后行者，所謂溫疫之邪，伏于募原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及?！?《溫疫論·行邪伏邪之別》)“時(shí)疫之邪，始則匿于募原，根深蒂固?！?《溫疫論·辨明傷寒時(shí)疫》)“蓋溫疫之來，邪自口鼻而入，感于募原，伏而未發(fā)者，不知不覺?！?《溫疫論·統(tǒng)論疫有九傳治法》)

吳又可用募原(現(xiàn)作“膜原”)表達(dá)了病邪所處的位置,至于感受癘氣后是否立即發(fā)??？是否有潛伏期？潛伏期多長？吳又可這樣區(qū)分：“其感之深者，中而即發(fā)；感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)?；蛴鲳囷杽诼?、憂思?xì)馀龤獗粋?，邪氣始得張溢，營衛(wèi)運(yùn)行之機(jī)乃為之阻。”(《溫疫論·原病》)“凡元?dú)鈩僬?，毒易傳化；元?dú)獗≌?，邪不易化，即不易傳。設(shè)遇他病久虧，適又染疫，能感不能化，安望其傳？不傳則邪不去，邪不去則病不瘳，延纏日久，愈沉愈伏，多致不起。”(《溫疫論·溫疫初起》)“至于溫病，乃伏邪所發(fā)。多有安居靜養(yǎng)，別無他故，倏焉而病?！?《溫疫論·諸家溫疫正誤》)

潛伏期的長短，既與感受癘氣的多少有關(guān)，也與人體正氣的盛衰有關(guān)。從病邪的角度來說，感受的癘氣重，則容易發(fā)病，潛伏期短；感受癘氣輕，則化毒發(fā)病需要時(shí)日，潛伏期長。而從正氣的角度看，正氣盛足則容易正邪交爭，出現(xiàn)病狀；而正氣虛弱，無力抵抗病邪，則病情遷延日久。關(guān)于伏邪多久動而發(fā)病，需要在每次疫情中不斷總結(jié)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)規(guī)律。疫毒伏匿膜原，雖然可以沒有臨床癥狀，但是也存在正邪交爭的過程，中醫(yī)界需要基于本次疫情發(fā)生病例的潛伏時(shí)間及其體質(zhì)特征，開展回顧性研究和相應(yīng)規(guī)律的總結(jié)，尤其要發(fā)現(xiàn)核酸陽性的無癥狀患者的體質(zhì)特點(diǎn)和傳染性特征。

4 關(guān)于傳變

本次疫情發(fā)生后，臨床醫(yī)生也特別關(guān)注患者的癥狀表現(xiàn)。通過對1 099例確診新冠肺炎的患者(診斷日期截至1月29日)的分析發(fā)現(xiàn)，最常見的癥狀為發(fā)熱(87.9%)和咳嗽(67.7%)；腹瀉(3.7%)和嘔吐(5.0%)少見；25.2%的患者至少合并一種基礎(chǔ)疾病(如高血壓、慢性阻塞性肺疾病等)；82.1%的患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少現(xiàn)象；50%的患者入院時(shí)胸部CT表現(xiàn)為毛玻璃樣陰影；5%的患者需要在ICU接受治療[15]。由此可見，新冠病毒侵犯人體后，發(fā)熱是最主要的全身癥狀，而咳嗽則提示以呼吸系統(tǒng)為主要病變部位的臨床特點(diǎn)。

吳又可特別注重瘟疫發(fā)生后患者的臨床癥狀，總結(jié)規(guī)律有：①初期主要有發(fā)熱，如“先憎寒而后發(fā)熱”“日后但熱”“病熱”(《溫疫論·溫疫初起》)等；特定臟器的癥狀，如“浮越于某經(jīng)，即能顯某經(jīng)之證”(《溫疫論·原病》)，“適有某氣專入某臟腑其經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病，故眾人之病相同”(《溫疫論·雜氣論》)，“或嘔；或吐；或咽喉干燥；或痰涎涌甚……”(《溫疫論·知一》)等。②從疾病的動態(tài)變化來看，主要有“或從外解”“或從內(nèi)陷”兩個(gè)方向，前者表現(xiàn)為“或發(fā)斑，或戰(zhàn)汗、狂汗、自汗、盜汗”(《溫疫論·原病》)，即為疾病好轉(zhuǎn)痊愈的方向；后者變化較多，包括心胸、胃腸、神志等，如“從內(nèi)陷者，胸膈痞悶、心下脹滿，或腹中痛，或燥結(jié)便秘，或熱結(jié)旁流，或協(xié)熱下利，或嘔吐、惡心、譫語”(《溫疫論·原病》)，提示疾病可能進(jìn)一步加重或惡化。③臨床癥狀存在明顯的個(gè)體差異，如“證有遲速輕重不等”(《溫疫論·溫疫初起》)，“種種不同，因其氣血虛實(shí)之不同，臟腑稟賦之有異，更兼感重感輕之別，考其證候，各自不同”(《溫疫論·知一》)，依此給予相應(yīng)治療方案，“因證而知變，因變而知治”(《溫疫論·原病》)。

此外，由于感受癘氣輕重不一，患者正氣強(qiáng)弱不等，診治措施恰當(dāng)與否等情況，吳又可總結(jié)了瘟疫傳變的九種可能性：“更有表里先后不同：有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表里偏勝者，有表里分傳者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳而又分傳者?！?《溫疫論·原病》)

由此可見，吳又可總結(jié)了瘟疫類疾病發(fā)病的一般癥候特點(diǎn)及其傳變規(guī)律。掌握這種診治模式，可以應(yīng)對不同的癘氣感染、多種疫毒發(fā)病，直至今天乃至未來，仍然可以用來指導(dǎo)新型未知傳染病的診治。我們既要關(guān)注新冠肺炎危重癥患者的診治，也要加強(qiáng)對無癥狀或輕微癥狀患者，包括非呼吸道表現(xiàn)患者的識別。缺少其中任何一部分，對新冠肺炎患者的認(rèn)識都是不全面、不完整的。

5 關(guān)于診治

對于COVID-19的診治，目前最主要的治療模式是：確認(rèn)病原體(新冠病毒)→開發(fā)抗病毒藥物(進(jìn)行中)→研制針對性疫苗(進(jìn)行中)。這種模式中，最大的缺陷是缺少對人的關(guān)注，即沒有關(guān)注人體與新冠病毒之間的相互關(guān)系；其次是時(shí)間效益的延遲，瘟疫的廣泛流行與針對性藥物、疫苗研制的滯后性。因此，臨床醫(yī)生往往采取對癥治療、支持治療等。

是否存在其他診療思維和診治模式？實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，中醫(yī)藥診療是一個(gè)有效、可靠的選擇，吳又可《溫疫論》中的思想和經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

(1)感染瘟疫后，一般都有一個(gè)自然病程，這個(gè)病程時(shí)間大約是7～21 d。即：“凡疫邪交卸，近在一七，遠(yuǎn)在二七、甚至三七，過此不愈者，因非其治，不為壞證即為痼疾也。”(《溫疫論·主客交》)適當(dāng)治療，可以縮短病程，如果病程超期，則考慮“非其治”“痼疾”等因素。當(dāng)然，由于不斷有病人受到傳染，整個(gè)疫情可能會持續(xù)很長的時(shí)間。

(2)要重視自愈患者。吳又可提到的自愈患者，大概有正氣足而受邪微、微疫流行、出表汗解、營衛(wèi)流通等幾類。如：“其人正氣素勝，又因所受之邪本微，此不藥自愈之證”(《溫疫論·妄投寒涼藥論》)，“嘗遇微疫，……蓋病本不藥自愈之證”(《溫疫論·舍病治藥》)，“疫氣不行之年，微疫轉(zhuǎn)有，眾人皆以感冒為名，實(shí)不知為疫也?！咦杂?，實(shí)非藥也，即不藥亦自愈”(《溫疫論·論氣盛衰》)，“然有自汗而解者，但出表為順，即不藥亦自愈也”(《溫疫論·原病》)，“凡自外傳者為順，勿藥亦能自愈”(《溫疫論·統(tǒng)論疫有九傳治法》)，“營衛(wèi)流通，其積不治而自愈矣”(《溫疫論·注意逐邪勿拘結(jié)糞》)。

(3)基于以物制氣、一病一藥的理念，研制達(dá)原飲、三消飲等方劑。吳又可創(chuàng)制的達(dá)原飲以檳榔、厚樸、草果仁為主藥，“直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也”(《溫疫論·溫疫初起》)。在達(dá)原飲的基礎(chǔ)上，吳又可又創(chuàng)制了三消飲，以“消內(nèi)、消外、消不內(nèi)外也”(《溫疫論·表里分傳》)。吳又可認(rèn)為這是治疫之全劑，“毒邪表里分傳、膜原尚有余結(jié)者，宜之”(《溫疫論·表里分傳》)。

(4)疫病流行，雖一氣一病，癥候大同小異，治療雖然可以一病一藥，但是由于證有遲速輕重不等，臨診用藥還需臨時(shí)斟酌。如“間有感之輕者……，一二劑自解。稍重者，必從汗解……。感之重者，……，此三消飲證；……，此白虎湯證；……，此又承氣湯證也。有二三日即潰而離膜原者；有半月十?dāng)?shù)日不傳者；有初得之四五日淹淹攝攝，五六日后陡然勢張者。(《溫疫論·溫疫初起》)”依據(jù)癥候出現(xiàn)的早晚不同、輕重差異，治療上依據(jù)實(shí)際情況，調(diào)整方藥或增減藥量。

(5)疫病發(fā)生，癘氣伏于膜原而發(fā)病。體內(nèi)疫毒游溢，可根據(jù)產(chǎn)生癥狀的部位，隨經(jīng)辨治。如“脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪熱溢于少陽經(jīng)也，本方加柴胡一錢；如腰背項(xiàng)痛，此邪熱溢于太陽經(jīng)也，本方加羌活一錢；如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪熱溢于陽明經(jīng)也，本方加干葛一錢?！?《溫疫論·溫疫初起》)

關(guān)于瘟疫類疾病的診治，吳又可強(qiáng)調(diào)在“一病一方”的基礎(chǔ)上的辨證加減。由于患者有正氣強(qiáng)弱、體質(zhì)差異、受毒多少、舊病不一等情況，此時(shí)需考慮個(gè)體化治療的必要性。事實(shí)上，本次疫情的中醫(yī)救治中，這兩點(diǎn)都得以體現(xiàn)。此外，吳又可還重視三陽經(jīng)辨治以及攻下法、養(yǎng)陰法的運(yùn)用。如《溫疫論》中“應(yīng)下諸證”有37證之多，適宜達(dá)原飲加大黃治療。

綜上，新冠病毒疫情爆發(fā)后，中醫(yī)界積極參與一線防控和診治，取得了令人矚目的成果，尤其是對于疾病的輕重分級、分期診治、辨證治療以及制劑等，都有了一定的規(guī)范。但是，也必須清醒地看到，在疫情的中醫(yī)認(rèn)知和診治方案的精準(zhǔn)性等方面，進(jìn)行地還不夠充分。我們可以借鑒吳又可《溫疫論》的經(jīng)驗(yàn)，在以下三個(gè)方面進(jìn)一步深化和完善本次新冠病毒疫情的中醫(yī)學(xué)術(shù)內(nèi)涵：①可以匯集本次疫情中的大數(shù)據(jù)，以探討病邪為軸線的瘟疫傳變過程；②進(jìn)一步探索基于病邪-正氣交爭關(guān)系的診治模式；③基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐的成果，結(jié)合伏邪匿于膜原的病位理論，給予伏邪、膜原以現(xiàn)代詮釋?？傊梃b吳又可《溫疫論》的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，結(jié)合本次疫情的流行病學(xué)研究、臨床病癥的特征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以及臨床中醫(yī)藥的診治經(jīng)驗(yàn)，可以進(jìn)一步發(fā)展和完善中醫(yī)溫病學(xué)的學(xué)術(shù)內(nèi)涵。