黨文珠 童明輝

近年來，隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，胰腺疾病在我國的發(fā)病率逐年上升［1］。胰腺疾病作為當(dāng)今胃腸病學(xué)最重要的領(lǐng)域之一，在日常胰腺學(xué)實(shí)踐中存在著諸多問題，如傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段在識(shí)別慢性胰腺炎早期階段的特異性和敏感性不足，重癥急性胰腺炎患者的死亡率居高不下，以及缺乏有效和標(biāo)準(zhǔn)化的胰腺癌篩查方案等。目前胰腺影像學(xué)已從傳統(tǒng)X線和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影發(fā)展到CT、磁共振胰膽管造影、內(nèi)鏡超聲和胰膽管鏡檢查，這些技術(shù)提高了胰腺疾病的診斷率，但并未顯著提高早期識(shí)別慢性胰腺炎或胰腺癌的能力［2］。超聲彈性成像作為一種客觀評價(jià)組織硬度的新技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于檢查肝臟、腎臟、乳腺、甲狀腺及前列腺等組織器官［3］，且目前已有研究證實(shí)其在胰腺疾病中亦有較好的應(yīng)用價(jià)值。本文就超聲彈性成像在胰腺疾病早期診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、胰腺超聲彈性成像簡介

超聲彈性成像是一種無創(chuàng)評估組織硬度的成像方式，在消化系統(tǒng)領(lǐng)域已有較多學(xué)者證實(shí)了其對淺表器官的應(yīng)用價(jià)值。但目前評價(jià)彈性成像對胰腺應(yīng)用價(jià)值的研究較少，原因?yàn)橐认偈俏挥谌梭w中心深處的一個(gè)小器官，對胰腺進(jìn)行彈性成像較困難，難以保證其診斷準(zhǔn)確率和重復(fù)性。此外，還難以確認(rèn)胰腺的彈性圖像是否真實(shí)反映了組織結(jié)構(gòu)。2015年日本醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會(huì)出版了專門用于胰腺彈性成像的臨床實(shí)踐指南［4］，展示了對胰腺進(jìn)行彈性成像的操作技巧，為后續(xù)的臨床研究提供了技術(shù)導(dǎo)向。目前用于診斷胰腺疾病的彈性成像方法包括應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）。應(yīng)變彈性成像通過測量由外部壓力產(chǎn)生的應(yīng)變等級來評估目標(biāo)組織的硬度，與靶組織硬度呈負(fù)相關(guān)。由于手動(dòng)施壓對胰腺無效，因此應(yīng)變必須由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生，理想情況下，靶組織應(yīng)位于超聲探頭與腹主動(dòng)脈之間的連線上，以便獲得足夠的組織應(yīng)變，由于胰腺位置的特殊性，雖很容易獲得精細(xì)的胰體彈性圖，但胰頭和胰尾較難獲得。SWE則是將聲輻射力脈沖自探頭發(fā)射到目標(biāo)組織，通過測量剪切波的傳播速度來評估目標(biāo)組織的硬度。剪切波的傳播速度與靶組織硬度呈正相關(guān)。理論上，聲輻射力脈沖可以發(fā)射到胰腺的任意位置，因此，其可以對整個(gè)胰腺進(jìn)行準(zhǔn)確測量［5-6］。

二、應(yīng)變彈性成像在胰腺疾病診斷中應(yīng)用

應(yīng)變彈性成像的臨床應(yīng)用始于實(shí)時(shí)組織彈性成像（realtime tissue elastography，RTE）。傳統(tǒng)的RTE根據(jù)彩色圖譜對疾病進(jìn)行定性診斷，較硬的組織顯示為藍(lán)色，較軟的組織顯示為紅色。而惡性腫瘤和纖維化病理過程會(huì)改變組織的彈性，引起彈性圖像外觀的變化。Uchida等［7］前瞻性地對53例胰腺腫瘤進(jìn)行了RTE檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純B型超聲對其的診斷準(zhǔn)確率為70%～80%，而B型超聲聯(lián)合RTE的診斷準(zhǔn)確率超過了90%，表明了彈性成像對胰腺的應(yīng)用價(jià)值。但由于該方法較為主觀，因此自第二代RTE以來，開始使用應(yīng)變比對疾病進(jìn)行定量診斷。應(yīng)變比定義為參考組織的應(yīng)變除以目標(biāo)組織的應(yīng)變的比率。Kawada等［8］研究發(fā)現(xiàn)，與良性腫瘤相比，導(dǎo)管腺癌的應(yīng)變比更高，并在最大徑<25 mm的導(dǎo)管腺癌和最大徑≥25 mm的導(dǎo)管腺癌間觀察到不同顏色的圖譜。Iglesias-Garcia等［9］研究結(jié)果顯示胰腺惡性腫瘤的應(yīng)變比明顯高于炎性腫塊，應(yīng)變比診斷胰腺惡性腫瘤的敏感性和特異性分別為100%和92.9%，曲線下面積為0.983。與其不同的是，Dawwas等［10］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用應(yīng)變比檢測胰腺惡性腫瘤的敏感性為95.7%，特異性為16.7%，曲線下面積為0.69。分析其原因，不同研究參考組織的選擇在一定程度上可能存在偏差，故不同操作者得出的結(jié)果不具有直接可比性，表明RTE技術(shù)高度依賴于操作人員，且缺乏足夠的可重復(fù)性。

除經(jīng)腹超聲外，內(nèi)鏡超聲也可與RTE結(jié)合用于胰腺疾病的診斷，應(yīng)變彈性成像是目前唯一可用于內(nèi)窺鏡彈性成像的技術(shù)。研究［11-12］表明，內(nèi)鏡超聲彈性成像（endoscopic ultrasonography elastography，EUS-EG）可以作為檢測慢性胰腺炎或胰腺癌的輔助手段，應(yīng)用于表征局灶性胰腺病變并引導(dǎo)可疑病灶的穿刺活檢。Kuwahara等［13］對96例慢性胰腺炎或臨床疑似慢性胰腺炎的患者進(jìn)行EUS-EG隨訪，并將其按照Rosemont分級（RC）分為4期，結(jié)果顯示胰腺實(shí)質(zhì)的彈性隨著慢性胰腺炎的進(jìn)展而降低，在各RC期患者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示EUSEG可以用于評估慢性胰腺炎的臨床分期，且有助于胰腺纖維化的早期評估。Okasha等［14］研究結(jié)果顯示當(dāng)應(yīng)變比截?cái)嘀禐?.8時(shí)，EUS-EG鑒別胰腺良惡性病變的敏感性為98%，特異性為77%，準(zhǔn)確率為92%，陽性預(yù)測值為91%，陰性預(yù)測值為95%，表明EUS-EG是鑒別胰腺良惡性病變的有效方法。Altonbary等［15］研究結(jié)果顯示，當(dāng)應(yīng)變比截?cái)嘀禐?.75時(shí)，EUS-EG診斷胰腺良惡性病變的特異性為99.9%，敏感性為90.7%，準(zhǔn)確率為92.2%，陽性預(yù)測值為99.9%，陰性預(yù)測值為67.9%；在應(yīng)變比截?cái)嘀挡蛔兊那闆r下，加入彈性評分進(jìn)行聯(lián)合診斷，其診斷特異性為94.6%，敏感性為99.0%，準(zhǔn)確率為97.0%，陽性預(yù)測值為98.0%，陰性預(yù)測值為98.5%，提示應(yīng)變比結(jié)合彈性評分可以顯著提高EUS-EG鑒別胰腺良惡性病變的診斷效能。Kongkam等［16］對38例確診為胰腺實(shí)性占位的患者行EUS-EG和內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA），結(jié)果顯示單獨(dú)EUS-FNA和EUSFNA聯(lián)合應(yīng)變比對胰腺病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為90.0%和95.2%，100%和71.4%，92.9%和89.3%。由此可見，EUS-EG雖不能完全取代EUS-FNA，但可以作為EUS-FNA排除胰腺惡性腫瘤的補(bǔ)充，以降低EUS-FNA的假陰性率。Zhang等［17］對19項(xiàng)研究（1687例患者）進(jìn)行薈萃分析以評估EUS-EG鑒別診斷胰腺良惡性腫塊的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示定性和定量EUS-EG檢出胰腺惡性腫塊的敏感性和特異性均較高。Pei等［18］和 Mei等［19］的 Meta 分析報(bào)告中也得出了相似的結(jié)論。Iordache等［20］對50例經(jīng)EUS-FNA診斷為陰性的局灶性胰腺腫塊的患者進(jìn)行EUS-EG檢查，結(jié)果顯示EUS-EG診斷胰腺惡性腫瘤的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為94.73%、77.42%、84.00%，提示EUS-EG是鑒別胰腺癌和假瘤性慢性胰腺炎的有效方法，在EUS-FNA結(jié)果陰性的患者中，應(yīng)用EUS-EG進(jìn)一步鑒別胰腺局灶性腫塊的良惡性十分必要。雖然EUS-EG在對胰腺腫瘤和慢性胰腺炎的評估中表現(xiàn)出良好的應(yīng)用價(jià)值，但其仍是一種侵入性的檢查方法，由于鎮(zhèn)靜和內(nèi)窺鏡操作而出現(xiàn)的并發(fā)癥不可避免。

三、SWE在胰腺疾病診斷中的應(yīng)用

SWE通過探頭發(fā)射聚焦超聲到目標(biāo)組織，然后測量剪切波在組織中的傳播速度來評估目標(biāo)組織的硬度。以聲觸診量化技術(shù)（virtual touch quantification，VTQ）最具有代表性，其通過測量剪切波速度（shear wave velocity，SWV）來表示目標(biāo)組織的硬度。越來越多的研究報(bào)道了SWE在胰腺疾病診斷中的價(jià)值。Kawada等［21］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰頭、胰體、胰尾的SWV檢測成功率分別為80%、83%和68%，大量飲酒會(huì)增加胰腺的硬度，證明了SWE測量胰腺硬度的可行性。Park等［22］發(fā)現(xiàn)胰腺惡性病變的SWV明顯高于良性病變，提示VTQ技術(shù)有助于鑒別胰腺實(shí)性病變的良惡性。VTQ技術(shù)還可以對胰腺囊性病變進(jìn)行無創(chuàng)性表征，提高常規(guī)超聲的診斷準(zhǔn)確率。D’Onofrio等［23］研究結(jié)果顯示常規(guī)超聲聯(lián)合VTQ技術(shù)診斷胰腺囊性病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為68.8%、77.3%、68.8%、77.3%和73.7%，證實(shí)了VTQ技術(shù)在鑒別胰腺囊性病變中的準(zhǔn)確性。Kaya等［24］評價(jià)了VTQ技術(shù)在診斷急性胰腺炎和預(yù)測急性胰腺炎臨床病程中的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)SWV截?cái)嘀禐?.63 m/s時(shí)，VTQ技術(shù)診斷急性胰腺炎的敏感性為100%，特異性為98%，患者有無并發(fā)癥和在水腫性或壞死性急性胰腺炎方面的平均SWV值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均SWV值與年齡、平均住院時(shí)間、平均淀粉酶水平間也無相關(guān)性。由此可見，VTQ技術(shù)是診斷急性胰腺炎的一種可行方法，但不能用于預(yù)測急性胰腺炎的臨床病程。此外，Harada等［25］測量了62例進(jìn)行胰腺切除術(shù)患者的術(shù)前非腫瘤性胰腺組織硬度，發(fā)現(xiàn)測得的SWV值與胰腺纖維化程度呈正相關(guān)，且術(shù)前胰腺硬度值越低的患者術(shù)后胰瘺的發(fā)生率越高。

從目前的研究結(jié)果來看，SWE相較于應(yīng)變彈性成像而言，更適合于胰腺疾病的診斷。但SWE技術(shù)仍有一些不足之處，如SWE技術(shù)在內(nèi)鏡超聲中的可行性有待于進(jìn)一步研究。

四、展望

盡管胰腺位置較深，體積較小，易受腹主動(dòng)脈搏動(dòng)的影響，但彈性成像作為一種非侵入性診斷方式，在胰腺疾病的早期診斷及鑒別診斷中具有重要的價(jià)值。目前，內(nèi)鏡超聲被認(rèn)為是檢測早期慢性胰腺炎的最佳成像方式［26］，但其使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)屬于不可逆性變化；而彈性成像可以發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎的早期改變?nèi)鐚?shí)質(zhì)組織的水腫等，因此有助于慢性胰腺炎的早期檢測。胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)有助于改善患者預(yù)后，彈性成像技術(shù)在胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、良惡性病變的鑒別及臨床分期中發(fā)揮著重要作用。此外，彈性成像在急性胰腺炎和胰腺囊性病變的診斷中也表現(xiàn)出一定的臨床應(yīng)用前景。相信隨著彈性成像技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，今后有望為胰腺病變患者的早期診治提供更多信息。

綜上所述，超聲彈性成像在胰腺疾病評估中的應(yīng)用前景廣闊，值得進(jìn)一步行多中心、大樣本量研究，為制定有效和標(biāo)準(zhǔn)化的胰腺疾病篩查方案奠定基礎(chǔ)。