陳俊杰 郭瑞霞 杜文君 白晶 趙孟玲

輸卵管結(jié)扎術(shù)是目前最常見的避孕方法之一，盡管輸卵管結(jié)扎是永久性的，但結(jié)扎術(shù)后因各種原因后悔的人可達(dá)5%～20%，其中還有1%～2%的人因各種原因要求進(jìn)行復(fù)通手術(shù)［1］。輸卵管結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、避孕效果確切、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，而在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。但隨著社會發(fā)展，生活水平提高，以及再婚、失獨(dú)家庭增多等原因，輸卵管結(jié)扎患者再生育的需求也相應(yīng)增加，人們選擇輸卵管吻合術(shù)主要是因?yàn)樾g(shù)后妊娠率高、花費(fèi)少、可重復(fù)妊娠。本文就結(jié)扎后輸卵管復(fù)通術(shù)的研究進(jìn)展作如下綜述。

一、輸卵管結(jié)扎術(shù)

輸卵管結(jié)扎術(shù)通過切斷并結(jié)扎、套環(huán)、鉗夾、電凝及藥物粘堵等手術(shù)方式破壞輸卵管連續(xù)性，阻止精子與卵子相遇而達(dá)到避孕目的。結(jié)扎輸卵管方法多種多樣，從20 世紀(jì)60 年代起，我國已開展輸卵管絕育手術(shù)50 多年，隨著其術(shù)式不斷發(fā)展完善，大部分輸卵管結(jié)扎方式已被淘汰，目前以腹部小切口，近端包埋法為主，改良潘氏法為輔［2］。（1）抽芯包埋法：切斷輸卵管管芯，近端包埋在系膜內(nèi)，遠(yuǎn)端游離，兩斷端有漿膜隔離。血管損傷少、并發(fā)癥少，成功率高，目前廣泛使用。（2）折疊結(jié)扎切除法（改良潘氏法）：提起峽部將輸卵管折成雙折，于離雙折頂端1.5 cm 處壓銼輸卵管，分別結(jié)扎兩側(cè)壓銼處，切斷結(jié)扎線以上的輸卵管。（3）輸卵管鉗夾法：包括銀夾、鈦夾、記憶合金夾及腹腔鏡下應(yīng)用的Hulka 夾、Fish 夾等。輸卵管夾優(yōu)點(diǎn)是可逆性高，并發(fā)癥少，缺點(diǎn)為避孕失敗率高。（4）電凝：雙極鉗電凝輸卵管峽部，等手術(shù)周圍的凝固組織干燥后，剪短斷輸卵管，并對出血現(xiàn)象加以控制，與機(jī)械絕育術(shù)相比損毀組織較多，避孕失敗率低。（5）經(jīng)宮頸結(jié)扎法：經(jīng)宮頸將Essure（一種用鎳材料制成的彈簧裝微型線圈）放入輸卵管內(nèi)，或?qū)⒒瘜W(xué)藥物置入輸卵管內(nèi)，引起炎癥反應(yīng)，堵塞輸卵管，目前的操作方法均不夠理想，應(yīng)用較少。

二、輸卵管吻合術(shù)的手術(shù)方式

輸卵管吻合術(shù)又稱輸卵管復(fù)通術(shù)，指結(jié)扎術(shù)后因各種原因要求恢復(fù)生育功能而行的輸卵管手術(shù)，手術(shù)將結(jié)扎部位輸卵管切除，再將兩斷端修整后重新接通。20 世紀(jì)70 年代開始進(jìn)行開腹輸卵管吻合術(shù)［3］，開腹直視下輸卵管吻合術(shù)采取腹部正中切口，提取輸卵管，切除閉塞部位，亞甲藍(lán)通液了解輸卵管通暢性，然后用縫線進(jìn)行全層吻合。早期開展的開腹直視下輸卵管吻合術(shù)，因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，肉眼分辨率低，術(shù)后妊娠率僅為0%～61%［4］。自20世紀(jì)80年代以來，開腹輸卵管吻合術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的豐富和手術(shù)技巧的提升，術(shù)后可取得較好療效，近十年內(nèi)文獻(xiàn)報道國內(nèi)術(shù)后妊娠率達(dá)60%以上［5］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)視野較局限，但雙手操作更加輕柔，手術(shù)器械簡單，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線短，且在我國，大部分選擇輸卵管結(jié)扎作為節(jié)育方式、渴望再生育的患者大部分來自農(nóng)村，而開腹手術(shù)花費(fèi)較低。

將顯微技術(shù)應(yīng)用到婦科臨床，明顯提高了輸卵管吻合術(shù)后的妊娠率，1977 年Gomel V 報道顯微外科技術(shù)吻合結(jié)扎后輸卵管，妊娠率達(dá)72%［6］。應(yīng)用顯微器械放大組織，使操作更加精確、細(xì)致，兩層縫合技術(shù)成為最常用的技術(shù)，肌黏膜層和漿膜層分別縫合，1～4針不等，一些研究還描述了利用夾板連接輸卵管近端和遠(yuǎn)端的管腔，術(shù)后數(shù)小時后取出［7］。2017年Van AH 等［4］的系統(tǒng)回顧指出顯微鏡下輸卵管吻合術(shù)術(shù)后妊娠率40%～83%。

1989 年Sedbon E 等［8］首次報道了腹腔鏡下輸卵管再通手術(shù)。類似于顯微開腹手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)通常采用兩層縫合法，或應(yīng)用微型夾和生物膠進(jìn)行無縫吻合術(shù)［9］，術(shù)后妊娠率25%～83%［4］。1998 年我國開始有報道進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)，隨著技術(shù)不斷熟練，近十年內(nèi)文獻(xiàn)報道術(shù)后妊娠率74%～90%［10］。腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)，具有視野放大、顯露清晰、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但在操作中因分離、縫合及止血等困難，需要借助電外科器械完成，價格較貴，且其熱效應(yīng)可能會造成盆腔臟器損傷，對術(shù)者操作技術(shù)要求較高。

1998 年，F(xiàn)alcone T 等［11］報道了第一例ZEUS 機(jī)器人系統(tǒng)下輸卵管復(fù)通術(shù)，2010 年Caillet M［12］對97 例行機(jī)器人吻合術(shù)的結(jié)扎患者進(jìn)行隨訪，70%患者術(shù)后獲得妊娠。國內(nèi)陳必良等［13］行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腹腔鏡下復(fù)通術(shù)，也取得較好療效。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有三維立體的視野，放大倍數(shù)可達(dá)10倍以上，且器械仿真設(shè)計，可像人的手腕一樣宛轉(zhuǎn)靈活，極大提高了手術(shù)的精準(zhǔn)度，拓寬了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，但機(jī)器人輔助下腹腔鏡手術(shù)價格昂貴，對器械依賴性較高，使其應(yīng)用較為受限。

隨著患者對腹部手術(shù)切口美容要求日益提高，腹腔鏡外科將更美觀、更微創(chuàng)做為新的發(fā)展方向，無瘢痕微創(chuàng)手術(shù)越來越受到醫(yī)患雙方的關(guān)注。近來又興起經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscope surgery，NOTES），其優(yōu)勢是可減少或隱藏手術(shù)瘢痕，并減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，但具有筷子效應(yīng)、術(shù)野受限、很難完成重度盆腔粘連分離的缺點(diǎn)，國內(nèi)外開展尚少，2018年Juan L 等［14］行經(jīng)陰道NOTES 輸卵管復(fù)通術(shù)取得成功。NOTES是對傳統(tǒng)腹腔鏡的發(fā)展和補(bǔ)充，可在特別追求腹部切口無瘢痕的女性中嘗試逐步開展。

三、輸卵管吻合術(shù)的手術(shù)技巧

手術(shù)時間應(yīng)選擇在月經(jīng)凈后3～7天，此時手術(shù)時輸卵管纖毛較矮，且創(chuàng)面不易出血，有利手術(shù)操作。開腹手術(shù)時切口不應(yīng)過小、過低，以免增加手術(shù)難度及膀胱損傷風(fēng)險。術(shù)中應(yīng)小心分離腹壁各層結(jié)構(gòu)，仔細(xì)辨認(rèn)，確認(rèn)無腸管等內(nèi)容物后再切開腹膜。腹腔鏡手術(shù)時第一Trocar 應(yīng)遠(yuǎn)離既往手術(shù)瘢痕，避免刺傷粘連于腹壁的大網(wǎng)膜、腸管，建立穩(wěn)定腹壓、頭低足高位后置入其他Trocar。

輸卵管的間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部的結(jié)構(gòu)和血供特點(diǎn)各不相同，準(zhǔn)確探查輸卵管的結(jié)扎部位及瘢痕增生程度，對手術(shù)方案的制定至關(guān)重要。術(shù)中經(jīng)宮腔通液管近端通液，經(jīng)硬外導(dǎo)管或鈍頭穿刺器自輸卵管遠(yuǎn)端通液，推注美蘭混合液，既可以明確輸卵管結(jié)扎的部位，又能通暢輸卵管近遠(yuǎn)端管腔，從而使其增粗染色，便于吻合時辨認(rèn)管腔各層結(jié)構(gòu)。環(huán)行剪開漿膜，向兩側(cè)小心游離漿膜層，盡量不切除漿膜組織，以避免損傷輸卵管底部系膜血管，影響血運(yùn)［15］。修剪管芯時觀察到新鮮黏膜及美蘭順利流出即停止修剪，以盡可能保留正常的輸卵管組織。手術(shù)者應(yīng)熟練操作，動作輕柔，尤其注意保護(hù)輸卵管傘端及血供，精細(xì)縫合，不做擠壓、無目的的鉗夾，避免損傷管腔內(nèi)纖毛，避免紗布擦拭斷端，盡量避免電凝止血，以減少瘢痕及炎性反應(yīng)，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，防止術(shù)后粘連的發(fā)生。

縫合方法有單層（漿肌層一起縫合）和多層（漿肌層分開）縫合，一針、兩針或三、四針縫合法。經(jīng)典的輸卵管吻合術(shù)式為輸卵管兩斷端的2 層4針縫合法［16］，應(yīng)用6-0線分別于管的6、3、9、12點(diǎn)處端端縫合肌層，線結(jié)打在管腔外側(cè)；再用6-0或者5-0 線縫合管外的漿膜層。選擇4 點(diǎn)間斷縫合，既避免了Reich 法縫合2 針可能出現(xiàn)的輸卵管吻合不全，又避免多針多層縫合影響系膜血運(yùn)，留下較大的瘢痕從而導(dǎo)致術(shù)后管腔狹窄影響妊娠?？p線不宜太密集，打結(jié)時應(yīng)用力適當(dāng)，避免縫線切割組織，縫合松緊度以組織無崩裂、無卷曲、無隆起為宜，Paul PG 等［17］報道采用倒刺縫線進(jìn)行縫合取得較好效果，倒刺縫線無需打結(jié)，減少了打結(jié)時牽拉效應(yīng)對管腔的影響。。

關(guān)腹前，用幾丁糖均勻涂抹于盆腔，防止輸卵管與周圍組織的粘連。輸卵管吻合術(shù)后是否行早期輸卵管通液術(shù)一直存在爭議［18］，有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后早期輸卵管通液不僅具有診斷作用，可以及時了解輸卵管通暢情況，同時具有治療作用，通過機(jī)械性沖刷清除管腔及吻合部位的積聚纖維素及血塊，可預(yù)防粘連，但也有研究認(rèn)為術(shù)后輸卵管通液可能造成感染、吻合口瘺、甚至吻合口破裂，因此不主張術(shù)后通液。同時術(shù)后應(yīng)禁房事及盆浴1 個月，以防止逆行性感染導(dǎo)致盆腔炎，同時避免輸卵管炎癥未消除而導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。

四、術(shù)后隨訪

Sreshthaputra O 等［19］報道，術(shù)后6、12、24月累計妊娠率為30.7%、39.8%、53.7%，74.1%的妊娠發(fā)生在復(fù)通術(shù)后1 年內(nèi)?？紤]術(shù)后1 年內(nèi)輸卵管黏膜炎癥消失，蠕動功能恢復(fù)，形態(tài)和功能趨于穩(wěn)定，最有利于妊娠，對結(jié)扎后輸卵管吻合患者，應(yīng)密切隨訪，加強(qiáng)備孕指導(dǎo)，避免錯過最佳生育時機(jī)。

異位妊娠是輸卵管吻合術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率4%～8%，高于普通人群中發(fā)病率1%～2%［4］。宮外孕發(fā)生原因可能是輸卵管吻合后，因瘢痕增生致管腔狹窄、梗阻，受精卵運(yùn)輸受阻或延遲，而在輸卵管內(nèi)滯留，并繼續(xù)發(fā)育、著床。另一方面，輸卵管病變通過旁分泌作用使得大量的炎癥因子釋放，誘導(dǎo)胚胎異位種植，從而導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生［20］。為減少異位妊娠，手術(shù)時應(yīng)精細(xì)操作，減少瘢痕形成，術(shù)后規(guī)范應(yīng)用抗炎藥物，同時應(yīng)避免反復(fù)通液、造影，以避免造成逆行性感染、吻合口破裂。異位妊娠對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，無論是保守藥物治療或手術(shù)治療，均無法消除生育功能損傷。

五、吻合術(shù)后妊娠率的影響因素

輸卵管吻合術(shù)的目的是既要恢復(fù)輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)、保持其柔順通暢，又要維持其蠕動、運(yùn)輸?shù)纳砉δ?，才能提高術(shù)后妊娠率。妊娠率不僅取決于臨床醫(yī)師的操作水平，結(jié)扎患者自身的生理、心理條件也會對妊娠率產(chǎn)生影響。對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)研，手術(shù)的預(yù)后主要與患者年齡、絕育年限、體重指數(shù)、結(jié)扎方式、部位、剩余輸卵管長度及盆腔粘連等因素相關(guān)［4］。

1.年齡

輸卵管吻合的術(shù)后妊娠率與諸多因素有關(guān)，眾多研究無一例外的認(rèn)為妊娠率最重要的影響因素為年齡。Berger GS 等［7］將6 692 例吻合術(shù)的年齡分組為＜30、30～34、35～40、＞40 歲，其妊娠率分別為82%、78%、68%、38%。有研究將年齡分為＜35、35～40、＞40 歲，妊 娠 率 分 別 為80.0%、66.1%、49.3%［21］。40 歲以上女性輸卵管吻合術(shù)后結(jié)局并不樂觀，這與受術(shù)者生理上的生育功能逐漸衰退有關(guān)。

2.體重指數(shù)（body mass index，BMI）

Hanafi MM［22］研究表明輸卵管吻合術(shù)后妊娠患者平均BMI 低于未妊娠患者，但多數(shù)研究認(rèn)為BMI與吻合后妊娠率無明顯相關(guān)性［4］。普通人群中超重及肥胖是妊娠的不利因素［23］，因?yàn)榇祟惢颊叱：喜⒍嗄衣殉?、代謝疾病等影響排卵，但輸卵管結(jié)扎患者均有生育史，可排除代謝性疾病、血糖異常等對妊娠的影響，且術(shù)前檢查內(nèi)分泌功能異常者一般囑其治療后擇期吻合，術(shù)前已排除部分超重對患者生育能力的影響。

3.結(jié)扎年限

關(guān)于結(jié)扎年限的長短對復(fù)通效果的影響，各研究結(jié)論不一。 Hanafi MM［22］認(rèn)為，隨著絕育術(shù)年限的延長，輸卵管黏膜纖毛脫落，皺襞萎縮、變平、功能下降，進(jìn)而降低輸卵管再通術(shù)后妊娠率，間隔≥8 年和＜8 年妊娠率分別為65%、87%。Feng Y等［24］將結(jié)扎年限分為＜6、6～10、11～14、＞15 年，妊娠率分別為80.1%、79.45%、46.7%、25%。而其他研究認(rèn)為結(jié)扎年限對妊娠率無明顯影響［4］，考慮是因?yàn)橛绊懭焉锝Y(jié)局最主要的因素是年齡，患者完成生育時年齡不同，故結(jié)扎起始年齡不一，根據(jù)結(jié)扎年限評估吻合后生育力并不確切。

4.結(jié)扎不同術(shù)式

Gordts S 等［25］報道抽芯包埋法、潘氏法、輸卵管夾法、電凝法結(jié)扎患者吻合術(shù)后妊娠率分別為67%、72%、78%、68%，輸卵管夾結(jié)扎法吻合術(shù)后妊娠率最高，考慮是因?yàn)檩斅压軍A對輸卵管組織破壞較小。Berger GS 等［7］報道這四種方式結(jié)扎患者吻合術(shù)后妊娠率分別為68%、76%、76%、67%，電凝法及抽芯包埋法吻合術(shù)后妊娠率較低，因抽芯包埋法切除部分輸卵管，吻合術(shù)中切除瘢痕后兩段端管徑大小不一，對吻合后功能恢復(fù)造成困難，電凝法結(jié)扎熱損傷作用破壞輸卵管表面腹膜，術(shù)后更易造成粘連，且熱損傷范圍廣，可能損傷輸卵管結(jié)扎部位以外肌黏膜層，造成纖毛擺動功能及平滑肌收縮功能異常，降低術(shù)后妊娠率，Berger GS等研究證實(shí)電凝對生育功能損毀較徹底，是吻合術(shù)后復(fù)孕的不利因素。

5.結(jié)扎部位

結(jié)扎時常選取峽部，但由于技術(shù)原因、線結(jié)滑脫等因素，結(jié)扎部位亦可在近間質(zhì)部、壺腹部、傘端，對于吻合部位是否影響妊娠目前尚存在爭議。Koteshwar S 等［26］報道峽部-峽部吻合后妊娠率較高，因峽部肌層較厚，黏膜褶皺少，利于縫合。Gordts S 等［25］報道壺腹部-壺腹部吻合后妊娠率較高，因壺腹部管腔較粗，縫合也相對容易，且術(shù)后較少發(fā)生縮窄。近宮角部結(jié)扎患者復(fù)孕率低，考慮因近宮角部管壁較細(xì)，吻合部位接近子宮壁，近端子宮平滑肌層較厚，而遠(yuǎn)端輸卵管平滑肌較薄，吻合時張力大，對合困難，術(shù)后易發(fā)生瘢痕增生及炎性滲出，堵塞輸卵管或影響其蠕動功能。Schepens JB等［9］認(rèn)為結(jié)扎部位并不影響妊娠率。

6.多次盆腹腔手術(shù)史

付鵬等［27］報道，盆腔粘連是輸卵管阻塞性不孕癥患者再通后妊娠率的獨(dú)立影響因素，盆腔內(nèi)器官發(fā)生刺激性炎癥時，炎癥可蔓延至臨近盆腔腹膜，致使腹膜充血、水腫、滲出，滲出液含有大量纖維素，可造成組織廣泛粘連、增生及瘢痕形成，導(dǎo)致輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊等，粘連限制輸卵管拾卵、蠕動功能。輸卵管脆弱，復(fù)通術(shù)分離粘連時易損傷扭曲異形的系膜血管，且原創(chuàng)面易再次形成粘連。

7.吻合后輸卵管長度

有報道認(rèn)為輸卵管余管長度＜4 cm 時，妊娠結(jié)局差甚至無妊娠［28］，但也有報道認(rèn)為輸卵管長度并不影響妊娠率［7］。Paul PG等［17］報道＞5 cm的剩余輸卵管長度術(shù)后妊娠率高于＜5 cm 者。Schepens JB等［9］報道進(jìn)一步詳細(xì)分析了當(dāng)余管＞5 cm時，其長度為6 cm、7 cm、＞8 cm 時，術(shù)后妊娠率無顯著差異。余管的長度和其內(nèi)黏膜狀態(tài)是確定復(fù)通后輸卵管功能的影響因素，輸卵管較短時拾卵困難，且不利于受精卵運(yùn)送及生長發(fā)育，卵子過早進(jìn)入宮腔，此時子宮內(nèi)膜與體內(nèi)激素水平未成熟，導(dǎo)致受精卵著床受限。復(fù)通術(shù)后余管的長度與術(shù)后妊娠結(jié)局密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)對輸卵管長度、結(jié)扎瘢痕長度等充分評估，術(shù)中修剪時盡可能保留正常的輸卵管組織。

8.社會心理因素

要求行輸卵管吻合術(shù)的患者大部分因離異、孩子意外去世等，迫切渴望復(fù)育，機(jī)體精神壓力較大時，可能導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)異常，不利于懷孕，對于這類患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后生活指導(dǎo)，同時重視心理咨詢。

六、復(fù)通術(shù)與IVF的取舍

輔助生殖技術(shù)與輸卵管復(fù)通手術(shù)均在要求復(fù)孕的結(jié)扎患者中廣泛應(yīng)用，但國內(nèi)外尚缺乏輔助生育技術(shù)與輸卵管吻合術(shù)后受孕率的大樣本隨機(jī)對照研究。國外專家對此意見不一，有專家共識認(rèn)為雖然IVF 有較高的周期妊娠率，但輸卵管復(fù)通有更高的累積妊娠率，所以，對于包括40 歲以上的所有患者，復(fù)通術(shù)仍有較好的效價比［29］。也有系統(tǒng)分析認(rèn)為年齡大者可能選IVF 效價比更好，＞40 歲、復(fù)通術(shù)預(yù)后不好（如電凝法結(jié)扎后、余管較短等）的情況下選擇IVF 更有效［30］。IVF 與輸卵管吻合術(shù)的選擇，仍待大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步的成本效益分析進(jìn)行證實(shí)。