張婷 潘正啟 楊旭 宋世會(huì) 陳珺

病人，男性，53歲。左下肢疼痛腫脹2個(gè)月余于2020年2月18日入院。體格檢查：左下肢腫脹、活動(dòng)受限，小腿及足部發(fā)黑，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，足背散在多個(gè)張力性水皰。既往體健，否認(rèn)特殊病史。實(shí)驗(yàn)室D-二聚體原液1914 ng/ml，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。B超檢查提示左下肢動(dòng)脈血栓合并靜脈血栓。雙下肢血管CTA檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端-腘動(dòng)脈血栓形成；股深靜脈及其屬支血栓形成。本院胸部CT檢查提示兩肺見(jiàn)斑片及毛玻璃密度影。臨床診斷為左下肢血栓閉塞性脈管炎，左下肢動(dòng)脈栓塞，左側(cè)下肢深靜脈血栓形成，輕型新型冠狀病毒肺炎。聯(lián)合感染科、呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科、麻醉手術(shù)科等多科室進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，均認(rèn)為手術(shù)指征明確，宜進(jìn)行左大腿中下段截肢手術(shù)治療，并建議術(shù)前先置入腔靜脈濾器。經(jīng)病人及家屬同意后，于2月22日晚，行腔靜脈濾器植入術(shù)。24日上午，在負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行截肢手術(shù)，采用三級(jí)防護(hù)[1-2]。腰硬聯(lián)合麻醉成功后根據(jù)術(shù)前計(jì)劃，選擇左大腿中下段閉合性截肢。設(shè)計(jì)魚嘴切口，充分顯露血管及神經(jīng)后血管予以縫扎徹底止血，神經(jīng)予以利多卡因封閉后外膜縫合以避免神經(jīng)瘤形成。線鋸截?cái)喙晒?，骨端修整光滑后石蠟封閉斷端髓腔。確認(rèn)皮膚軟組織活力后內(nèi)置引流管一根，維持適當(dāng)?shù)膹埩τ枰钥p合關(guān)閉傷口。

術(shù)后返回骨科隔離病房，予以抗炎、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等處理。針對(duì)新型冠狀病毒肺炎加強(qiáng)抗病毒支持治療，靜滴維生素C，口服阿比多爾片及連花清瘟膠囊，間斷低流量吸氧，監(jiān)測(cè)水和電解質(zhì)平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[3]。術(shù)后48小時(shí)拔除引流管。患肢殘端采用彈性繃帶加壓包扎以促進(jìn)肢體的塑形，需觀察敷料是否松動(dòng)脫落，避免污染。必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥止痛或物理治療，對(duì)于患肢痛、殘端痛應(yīng)給予耐心解釋及安慰。術(shù)后第1天拔除尿管，鼓勵(lì)多飲水，預(yù)防泌尿系感染。麻醉清醒后6小時(shí)，鼓勵(lì)進(jìn)食清淡、易消化的食物。

術(shù)后常規(guī)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，防止腫脹，患肢殘端給予沙袋或鹽袋壓迫，促進(jìn)殘端軟組織收縮。術(shù)后第3天，病人過(guò)渡到適應(yīng)性半坐位。術(shù)后第7天床邊拄拐站立練習(xí)，每天4次，每次約5分鐘。截肢術(shù)后病人離床后有失衡感，同時(shí)有心理失落感。協(xié)助病人進(jìn)行健全肢體功能鍛煉，達(dá)到盡可能早的恢復(fù)自理生活的目的。注重心理干預(yù)，心理上處于舒適的狀態(tài)，有助于減少或降低術(shù)后的不適和并發(fā)癥，讓病人樹立起戰(zhàn)勝身體殘疾的信心，增進(jìn)適應(yīng)社會(huì)的能力。術(shù)后傷口愈合良好，術(shù)后14天傷口拆線。針對(duì)新冠肺炎，從入院開(kāi)始病人進(jìn)入隔離病房，不留陪護(hù)人員。術(shù)后2周復(fù)查肺部CT及核酸檢測(cè)，證實(shí)肺部感染灶明顯減輕，核酸檢測(cè)為陰性。

討論根據(jù)病人血栓閉塞性脈管炎的病情進(jìn)展必須進(jìn)行截肢手術(shù)?；颊咄瑫r(shí)合并新型冠狀病毒性肺炎，此類疾病目前病情發(fā)展快，尚無(wú)確切有效藥物。病人面臨疾病本身與治療方案帶來(lái)的生理和心理壓力，這時(shí)針對(duì)患者的心理干預(yù)顯得尤為重要[4-5]。向病人講解此類手術(shù)的成功案例的同時(shí)，關(guān)于新型冠狀病毒性肺炎相關(guān)知識(shí)的講解也尤為必要。術(shù)后加強(qiáng)健康宣教，介紹截肢的基本知識(shí)、假肢安裝和一些傷殘人士傷殘志堅(jiān)的事跡以作鼓勵(lì)。良好的心理干預(yù)亦是預(yù)防患肢痛的有效方法。 血栓閉塞性脈管炎病情進(jìn)展到晚期合并肢體發(fā)生壞死及廣泛血栓形成時(shí)需要截肢手術(shù)?；颊吆喜⑿鹿诜窝祝菀装l(fā)生呼吸道及接觸傳播。在實(shí)施這類手術(shù)是應(yīng)嚴(yán)格按照新冠肺炎診療方案做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于新型冠狀病毒感染的患者實(shí)施外科手術(shù)目前尚無(wú)大量經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。提高自身防護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格消毒管理制度，規(guī)范各項(xiàng)規(guī)范操作規(guī)程，做好防護(hù)隔離措施，最大限度地保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自身安全。