王 鋒 董圣軍 劉典曉 吳恩剛 劉寶輝 李 偉 王玉玖

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟大血管外科 山東 濱州 256603

Stanford A型主動脈夾層是一種兇險的疾病，死亡率高。孫立忠教授首創(chuàng)的 “全主動脈弓替換+支架象鼻手術(shù)”，即“孫氏手術(shù)”，規(guī)范了手術(shù)操作，提高了手術(shù)安全性，成為許多心臟外科中心治療A型主動脈夾層的標準術(shù)式。減少出血和保護臟器功能是孫氏手術(shù)面對的兩個主要問題，如何減少外科出血以及進行有效的臟器功能保護，特別是心肌保護及腦保護，心外科醫(yī)師一直在不斷探索和改進。本研究通過總結(jié)64例A型主動脈夾層病例，提出本單位在減少出血及進行臟器功能保護方面的經(jīng)驗方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2018年1月至2019年12月于某院心臟大血管外科行急診手術(shù)治療的Stanford A型夾層患者64例，其中男性38例，女性26例，年齡為36～72歲，平均為(52.6±2.7)歲。術(shù)前均行超聲心動圖及主動脈CTA檢查。所有參與本研究的患者在實驗前對本次研究目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實驗，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉 手術(shù)在全麻低溫體外循環(huán)下完成。術(shù)中行雙側(cè)橈動脈及下肢足背動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓，于前額放置近紅外光譜儀探頭，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation， rScO2)。

1.2.2 體外循環(huán)方法 經(jīng)右側(cè)鎖骨下橫切口，游離出右側(cè)腋動脈；胸骨正中切口，游離無名靜脈，常規(guī)予以結(jié)扎切斷。游離主動脈弓三分支血管。肝素化后，58例通過右側(cè)腋動脈縫制8～10 mm人工血管袖，連接22～24 F動脈插管作為灌注管；另6例因在體外循環(huán)開始后灌注壓力偏高，游離出右側(cè)股動脈并縫制血管袖，行腋動脈及股動脈聯(lián)合灌注。經(jīng)上、下腔靜脈插靜脈引流管，建立體外循環(huán)。

1.2.3 主動脈根部的處理 經(jīng)左、右冠狀動脈開口順行灌注HTK液進行心肌保護。心臟停跳后，首先進行主動根部的操作。我們根據(jù)主動脈竇部受夾層累及的情況及有無主動脈瓣關(guān)閉不全，采取不同的根部處理方式。根據(jù)孫立忠教授對主動脈夾層細化分型，A1型者行“升主動脈替換”或“主動脈瓣交界懸吊+升主動脈替換”； A2型者行“主動脈竇部加固成形術(shù)”。我們的具體做法是：首先于主動脈竇內(nèi)壁襯寬約6～8 mm的“滌綸片”連續(xù)縫合，加固主動脈竇壁，懸吊主動脈瓣環(huán)的三個交界，行主動脈竇部成形。選取合適的人工血管，形成滌綸片-自體血管-人工血管的“三明治”縫合法縫合。對于主動脈竇部分型處于A3型者，則行“Bentall術(shù)”。

1.2.4 降主動脈及主動脈弓部的處理 根部操作完成后，于左頸總動脈縫制荷包，插入灌注管。如夾層累及左頸總動脈，或術(shù)前超聲提示左頸總動脈有較大的斑塊，則向遠端進一步解剖至管壁相對正常處橫斷左頸總動脈，于動脈腔內(nèi)直接插入灌注管。肛溫降至25～28℃時，阻斷主動脈弓三分支，行雙側(cè)順行性腦灌注進行腦保護。單泵雙管，灌注流量5～10 mL/(kg·min)，根據(jù)術(shù)中右側(cè)橈動脈壓及局部腦氧組織飽和度的監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整灌注流量。維持右側(cè)橈動脈壓在30～50 mmHg，腦氧組織飽和度>55%。

深低溫停循環(huán)期間，于降主動脈內(nèi)置入支架人工血管(上海微創(chuàng)有限責(zé)任公司，直徑26～28 mm)，并與四分支人工血管主干進行吻合。吻合完成后通過分支血管或股動脈灌注，恢復(fù)脊髓及下半身臟器血供。在進行充分腦保護的基礎(chǔ)上，完成分支人工血管近心端與升主動脈的吻合，首先恢復(fù)心肌血供，心臟復(fù)跳。我們在進行人工血管吻合時，在血管外襯“條形”生物補片，加固縫合，以降低吻合口的出血風(fēng)險。心臟復(fù)跳后，再依次完成左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)頸總動脈及無名動脈的吻合。同樣，吻合時人工血管外側(cè)襯生物補片。吻合口完成后常規(guī)對人工血管進行包埋，并與右心房做內(nèi)引流。

1.3 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能評估 短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(temporary neurological dysfunction，TND)指術(shù)后發(fā)生延遲蘇醒、譫妄、淡漠以及認知障礙，查體無神經(jīng)定位體征，經(jīng)治療后神經(jīng)功能可恢復(fù)。永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(permanent neurological dysfunction，PND)指一系列腦卒中的表現(xiàn)，顱腦CT或MRI檢查有陽性證。

2 結(jié)果

全組行升主動脈替換+孫氏手術(shù)6例，主動脈竇部成形+升主動脈替換+孫氏手術(shù)42例(其中聯(lián)合冠脈搭橋2例，右側(cè)頸總動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)1例，二尖瓣成形/替換2例)，Bentall+孫氏手術(shù)16例(其中聯(lián)合冠脈搭橋手術(shù)1例，二尖瓣成形/替換手術(shù)1例，雙側(cè)股動脈人工血管轉(zhuǎn)流手術(shù)1例)。全組平均體外循環(huán)時間為(270.95±88.68)min，心肌阻斷時間為(128.5±44.8)min，選擇性腦灌注時間為(20.09±4.25)min。

全組死亡4例，死亡率為6.25%，其中1例術(shù)后不蘇醒，最終因臟器功能衰竭死亡，1例術(shù)后因腎衰竭，腎臟替代治療無效后死亡，1例高齡患者，術(shù)前抗凝治療，術(shù)后因出血導(dǎo)致死亡，1例術(shù)后出現(xiàn)菌血癥，最終因臟器功能衰竭死亡。

全組術(shù)后TND者8例，表現(xiàn)為煩躁、譫妄、延遲蘇醒，出院時均恢復(fù)。PND者2例，均行顱腦CT證實腦栓塞，出院時遺留語言及肢體功能障礙。2例術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷，表現(xiàn)為截癱，經(jīng)過積極腰大池引流后均恢復(fù)。64例患者術(shù)后總的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%。

對所有出院患者進行隨訪，于出院前，術(shù)后3、6個月及以后每12個月，復(fù)查主動脈CTA及心臟彩超，均無主動脈瓣中度及以上關(guān)閉不全，無主動脈竇部擴張。

3 討論

孫氏手術(shù)目前是治療Stanford A型主動脈夾層主要術(shù)式，“孫氏手術(shù)”中涉及的兩個主要問題是如何減少出血，以及如何進行有效的臟器功能保護，特別是心肌保護及腦保護。

在進行孫氏手術(shù)時，外科出血最主要是各吻合口的出血，根部吻合口的處理尤為重要，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。Stanford A型主動脈夾層主動脈竇部往往有不同程度的受累。特別是在夾層急性期，主動脈壁水腫，停機后血管張力增加，吻合口出血風(fēng)險增大。甚至有主動脈竇部再次發(fā)生夾層可能。故主動脈根部的處理尤為重要。孫立忠教授根據(jù)主動脈根部病變的情況，將A型主動脈夾層細分為A1、A2、A3型[1]。對于A1型者，主動脈竇部正常，或僅有一個主動脈瓣交界撕脫，無明顯主動脈瓣關(guān)閉不全。多數(shù)醫(yī)師采取單純升主動脈替換或同時加做“主動脈瓣交界懸吊”。 對于馬凡綜合征，或A3型夾層患者，主動脈竇部重度受累，竇管交界結(jié)構(gòu)破壞，并合并嚴重主動脈關(guān)閉不全。往往需采用經(jīng)典的“Bentall手術(shù)”。對于A2型者，在主動脈根部處理方式上雖然存在爭議，但多數(shù)醫(yī)師傾向于行主動脈竇部成形。主動脈竇部成形的方式多種多樣：范小平等[2]用1～3個“淚滴狀”人工血管片，將補片插入撕脫的竇內(nèi)并固定在主動脈壁上，并懸吊撕脫的主動脈瓣交界糾正瓣葉脫垂，行主動脈瓣竇部重建。劉健等[3]對于A2型夾層，如夾層僅剝離至無冠竇者，采用“鴨舌狀”血管片的方法消處無冠竇夾層，竇管交界處以“三明治”法加固吻合；夾層累及竇部范圍較廣時，采用“三明治”法加固竇管交界并與人工血管近端吻合，或者行DavidⅡ手術(shù)。唐楊烽等[4]對于主動脈竇部輕、中度受累者，在夾層之間放置一層毛氈片，同時在主動脈壁內(nèi)外再各加一層氈片，形成“五明治法”加固主動脈竇壁，然后將加固的主動脈竇壁與人工血管進行吻合。

對于A2型主動脈夾層，我們在處理主動脈根部時采取的方法為：首先懸吊撕脫的主動脈瓣交界，于主動脈竇管交界的壁內(nèi)襯條狀滌綸片，用4-0 prolene線與自體主動脈壁行連續(xù)縫合，加固主動脈竇壁，消除主動脈竇部的夾層。然后再將加固的主動脈竇壁與人工血管以“三明治法”連續(xù)縫合。我們采用這種根部的處理方式，術(shù)中及術(shù)后無1例發(fā)生根部吻合口難以控制的出血或竇部再次發(fā)生夾層。且該操作技術(shù)難度小，利于基層醫(yī)院推廣。術(shù)后隨訪1～2年，無主動脈瓣中度以上關(guān)閉不全及竇部擴張，近中期手術(shù)效果良好。

孫氏手術(shù)在進行主動脈弓部遠端吻合時，需要深低溫停循環(huán)，腦保護及心肌保護，成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。據(jù)報道，在涉及到主動脈弓部的手術(shù)中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷總的發(fā)生率為5.5%～33.3%[5]。順行性腦灌注(antegrade cerebral perfusion，ACP)是比較常用的腦灌注方式，ACP包括雙側(cè)和單側(cè)順行性腦灌注，各單位根據(jù)自己的習(xí)慣及經(jīng)驗采取不同的灌注方式。本研究采取的左鎖骨下動脈及左頸總動脈插管，雙側(cè)腦灌注的方式取得了良好的腦保護效果，術(shù)后總的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%。同時，我們在整個手術(shù)過程中全程監(jiān)測腦氧飽和度及雙側(cè)橈動脈壓力，并根據(jù)腦氧飽和度及橈動脈壓力結(jié)果，調(diào)節(jié)灌注流量。腦氧飽和度監(jiān)測是一種無創(chuàng)的、能夠反映腦組織代謝情況的監(jiān)測手段。多個報道證實在主動脈弓部手術(shù)中，維持腦氧飽和度絕對值大于55%，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥顯著減少[6-7]。本研究通過術(shù)中監(jiān)測局部腦氧飽和度，在保證腦灌注的同時，也避免了腦組織的奢灌，利于深低溫停循環(huán)時的腦保護。

除此之外，本研究對主動脈弓人工血管的吻合順序進行了改進。在完成主動脈弓人工血管的遠端吻合后，恢復(fù)下半身灌注。因為有雙側(cè)腦灌注的存在，保證了腦組織的血供。首先吻合人工血管的近心端，恢復(fù)心肌供血。這樣縮短了心肌阻斷的時間，加強了心肌保護，本研究中心肌阻斷時間平均為(128.5±44.8)min。心臟復(fù)跳后，再按左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)頸總動脈、無名動脈的順序進行吻合。由于分支血管的吻合層次是由深到淺，降低了吻合難度。

綜上所述，該院完成的64例急診A型主動脈夾層手術(shù)取得了良好的手術(shù)效果，采用的右側(cè)腋動脈縫制血管袖，深低溫停循環(huán)期間行雙側(cè)順行性腦灌注以及對孫氏手術(shù)的一些具體細節(jié)進行了改進。這些改進在減少術(shù)中出血以及加強腦保護和心肌保護方面做出了有益的探索。