勾善淼，吳河水

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科，湖北 武漢 430022)

胰體尾切除術(shù)(distal pancreatectomy, DP)是治療胰腺體尾部占位性病變的常規(guī)手術(shù)方式[1]。當(dāng)前，無論是采用開放式手術(shù)，還是采用微創(chuàng)技術(shù)，胰體尾切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率均已很低，已成為大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)開展的手術(shù)[2-4]。由于胰腺和脾血管密切的解剖關(guān)系，通常在進(jìn)行胰體尾切除的同時(shí)實(shí)施脾切除術(shù)。因脾臟具有免疫功能，理論上切除脾臟會(huì)增加腹腔感染和切口感染等感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]，并且有研究顯示脾切除術(shù)對(duì)病人長(zhǎng)期生存有負(fù)面影響[6]。此外，血小板增多是脾切除的常見并發(fā)癥，為了預(yù)防血小板增多所導(dǎo)致的血栓風(fēng)險(xiǎn)，部分脾切除病人需要長(zhǎng)期使用抗凝藥物，甚至有切除脾臟的病人在手術(shù)超過2年后血小板仍然不能恢復(fù)正常[7-8]。為了降低切除脾臟產(chǎn)生的負(fù)面影響，外科醫(yī)生在20世紀(jì)80年代末開始嘗試在切除胰體尾的同時(shí)保留脾臟。保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(spleen preserving distal pancreatectomy, SPDP)分為兩種，一種是Warshaw術(shù)，一種是Kimura術(shù)。Warshaw術(shù)切斷脾動(dòng)脈與脾靜脈，術(shù)后脾臟依靠胃短和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈保證血供[9]；而Kimura術(shù)保留脾臟動(dòng)靜脈主干[10]。

Warshaw術(shù)和Kimura術(shù)目前在臨床上應(yīng)用都十分廣泛。然而，關(guān)于保留脾臟的胰體尾切除術(shù)仍有很多問題亟需厘清。目前已有多個(gè)研究探索了SPDP與胰體尾脾切除術(shù)(DP with splenectomy, DPS)的優(yōu)劣[11-16]，也有研究探索了Warshaw術(shù)和Kimura術(shù)的差異[17-23]，但各研究的結(jié)果并不一致甚至截然相反，給臨床工作帶來了諸多困擾。鑒于此，筆者就SPDP的相關(guān)解剖、手術(shù)方式、手術(shù)適應(yīng)證等方面進(jìn)行探討，以期為臨床工作提供一定的借鑒。

一、SPDP相關(guān)解剖

融合筋膜是胰腺外科醫(yī)生必須深入了解的結(jié)構(gòu)，該筋膜對(duì)實(shí)施胰腺手術(shù)特別是保留臟器的胰腺手術(shù)至關(guān)重要[24]。融合筋膜這一名稱來源于胰腺胚胎發(fā)育學(xué)。胰腺由背側(cè)胚芽及腹側(cè)胚芽發(fā)育而來，在發(fā)育過程中腹側(cè)胚芽的筋膜與腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的筋膜發(fā)生融合，因而被稱之為融合筋膜，胰頭側(cè)筋膜即Treitz筋膜，而胰體尾側(cè)筋膜即Toldt筋膜。胰腺相關(guān)的血管與神經(jīng)均走行于融合筋膜與胰腺實(shí)質(zhì)之間，胰頭側(cè)的門靜脈-腸系膜上靜脈、腸系膜上動(dòng)脈位于Treitz筋膜與胰腺實(shí)質(zhì)之間，胰體尾側(cè)的脾靜脈、脾動(dòng)脈則位于Toldt筋膜與胰腺實(shí)質(zhì)之間。實(shí)施SPDP特別是Kimura術(shù)首先應(yīng)切開Toldt筋膜，在筋膜內(nèi)解剖出脾動(dòng)脈與脾靜脈，繼而將擬切除部分的胰腺組織完全從脾臟血管分離[25]。

二、SPDP術(shù)與DPS術(shù)

2017年，Pendola等[26]對(duì)19項(xiàng)SPDP和DPS的對(duì)照研究進(jìn)行了薈萃分析，探討了保留脾臟對(duì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血、住院時(shí)間、圍手術(shù)期死亡率、感染性并發(fā)癥、脾-門靜脈血栓形成、胰瘺、術(shù)后糖尿病及總并發(fā)癥發(fā)生率等的影響。薈萃分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期死亡率、感染性并發(fā)癥、胰瘺及總并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而SPDP在手術(shù)失血、住院時(shí)間、脾-門靜脈血栓形成、B/C級(jí)胰瘺和術(shù)后糖尿病發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)。理論上感染性并發(fā)癥發(fā)生率可能與是否保留脾臟相關(guān)性最高，但兩組之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他在兩組間顯示出差異的指標(biāo)包括手術(shù)失血、住院時(shí)間、B/C級(jí)胰瘺和術(shù)后糖尿病發(fā)生率等在理論上可能與是否保留脾臟并無顯著相關(guān)性，而更可能與手術(shù)操作的精細(xì)性相關(guān)。加之所有納入的研究無一隨機(jī)對(duì)照臨床研究，病例選擇的偏倚無可避免。在非隨機(jī)對(duì)照研究中，外科醫(yī)生往往對(duì)解剖結(jié)構(gòu)更為清晰、腫瘤直徑更小的病人實(shí)施SPDP術(shù)，從而導(dǎo)致SPDP組可能納入了更多手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單的病人，總體而言SPDP較DPS并未顯示出顯著優(yōu)勢(shì)。

三、Warshaw術(shù)和Kimura術(shù)

如前所述，盡管在薈萃分析中SPDP較DPS并未顯示出顯著優(yōu)勢(shì)，但SPDP本身具有很強(qiáng)的異質(zhì)性，是否保留脾臟動(dòng)靜脈可能對(duì)術(shù)后過程產(chǎn)生較大影響，理論上脾臟動(dòng)靜脈的保留會(huì)影響手術(shù)并發(fā)癥的類型以及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因而進(jìn)一步探討Warshaw術(shù)和Kimura術(shù)是否存在差異更具臨床意義。在臨床實(shí)踐中，Warshaw術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，該手術(shù)無需全程分離脾臟動(dòng)靜脈，僅需在胰腺占位近側(cè)分離并離斷脾血管，繼而由近向遠(yuǎn)一并切除胰體尾及與其毗鄰的脾血管，在近脾門處再次離斷脾血管即可。但切除脾動(dòng)脈主干在部分病人中會(huì)導(dǎo)致脾梗死，特別是脾中段最易在Warshaw術(shù)后發(fā)生梗死。我們?cè)谛g(shù)后常規(guī)復(fù)查CT時(shí)?？捎^察到上述情況，而切除脾靜脈后脾臟血液需經(jīng)胃短靜脈等回流，從而增加區(qū)域性門脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)。Kimura術(shù)可以避免脾血管主干切除所導(dǎo)致的相關(guān)問題，其最大的問題是手術(shù)難度較大。脾動(dòng)脈在胰體尾發(fā)出多個(gè)小分支到胰腺組織，胰腺也有多支靜脈回流至脾靜脈，這些血管在切除胰體尾時(shí)均需妥善處理，若病人術(shù)后發(fā)生胰瘺，未妥善處理的小血管會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而DP術(shù)后胰瘺是一個(gè)高概率事件[22]。此外，部分病人胰體尾組織生長(zhǎng)至脾門區(qū)各分支血管之間，對(duì)這部分病人完全切除胰腺組織也有一定的難度。

2017年，Hua等[22]對(duì)14項(xiàng)Warshaw術(shù)和Kimura術(shù)的對(duì)照研究進(jìn)行了薈萃分析，探討了二者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血、胃底靜脈曲張、脾梗死、出血、胰瘺、住院時(shí)間與再手術(shù)率等方面的區(qū)別。薈萃分析結(jié)果顯示Kimura術(shù)手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中失血更少。在食管胃底靜脈曲張和脾梗死方面Kimura術(shù)均具有優(yōu)勢(shì)，而在住院時(shí)間與胰瘺等并發(fā)癥方面二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二者手術(shù)時(shí)間的差異可以理解為Kimura術(shù)需要更為精細(xì)的解剖，因而造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。與SPDP術(shù)對(duì)照DPS術(shù)薈萃分析相似，Warshaw術(shù)對(duì)照Kimura術(shù)薈萃分析同樣存在納入研究為非隨機(jī)對(duì)照臨床研究，存在較大的病例選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)的問題。

四、SPDP適應(yīng)證

多年的臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)了SPDP在技術(shù)上的可行性，而在臨床獲益方面，雖然仍缺少隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)，但薈萃分析顯示在圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面SPDP并不劣于DPS，在住院時(shí)間等方面優(yōu)于DPS。加之Kimura術(shù)相對(duì)Warshaw術(shù)在食管胃底靜脈曲張和脾梗死等術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢(shì)，可以合理推斷：較之DPS，Kimura術(shù)應(yīng)能使病人獲益。因而在不增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，Kimura手術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，而是否增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，則主要涉及到適應(yīng)證的規(guī)范。SPDP不清除脾門淋巴結(jié)，也無法整塊切除Gerota筋膜及其后方的組織，因此并不適合治療惡性程度高的腫瘤性疾病。

1.胰腺良性腫瘤 胰腺良性腫瘤主要包括胰腺漿液性囊腺瘤和腺泡細(xì)胞囊腺瘤，診斷明確的胰腺良性腫瘤可以實(shí)施SPDP[27]。

2.胰腺癌前病變 胰腺癌前病變主要包括胰腺黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤和胰腺上皮內(nèi)瘤變3級(jí)[27]。診斷明確的胰腺黏液性囊腺瘤可以實(shí)施SPDP。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤是否可實(shí)施保留臟器的胰腺手術(shù)存在爭(zhēng)議，特別是對(duì)胰頭區(qū)病變實(shí)施保留十二指腸手術(shù)是否因十二指腸側(cè)少量胰腺組織殘留而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍無定論，但實(shí)施SPDP可完全切除胰體尾而不殘留胰腺組織，因而理論上SPDP不增加胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤和胰腺上皮內(nèi)瘤變3級(jí)臨床較為罕見且較難在術(shù)前確診，因而較少對(duì)二者實(shí)施SPDP。

3.胰腺惡性腫瘤 對(duì)絕大多數(shù)胰腺惡性腫瘤均不適合實(shí)施保留臟器的胰腺手術(shù)，因?yàn)楸Ａ襞K器的手術(shù)，其血管與淋巴結(jié)保留可能增加腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。但胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤是否適合保留臟器的胰腺手術(shù)尚無定論。WHO 2010將胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤納入胰腺惡性腫瘤[27]，但該腫瘤較其他惡性腫瘤生物學(xué)行為相對(duì)惰性，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較少。筆者曾對(duì)國(guó)內(nèi)多家大型醫(yī)院收治的胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤進(jìn)行回顧性研究，納入的病例無一例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否實(shí)施保留臟器的手術(shù)也非腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而筆者謹(jǐn)慎地提出對(duì)未侵犯血管的胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤可以實(shí)施SPDP。

4.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類起源于胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞的惡性腫瘤，目前臨床研究顯示，僅功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的胰島素瘤與直徑小于2 cm的非功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，可以實(shí)施SPDP，對(duì)于其他類型的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均建議實(shí)施DPS[28]。

五、結(jié)語

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)與設(shè)備的進(jìn)步以及損傷控制理念的推廣，SPDP的開展已越來越廣泛，其安全性也在臨床實(shí)踐中得到證實(shí)，特別是Kimura術(shù)已顯示出較DPS和Warshaw術(shù)更能使病人獲益的趨勢(shì)，盡管這些趨勢(shì)仍缺乏高等級(jí)證據(jù)的證實(shí)。在SPDP實(shí)施的早期階段，外科醫(yī)生對(duì)該手術(shù)的疑慮主要是區(qū)域性門脈高壓，但這個(gè)問題僅在Warshaw術(shù)中比較常見，而目前SPDP主要采用Kimura術(shù)式[22]。不可否認(rèn)也有部分接受Kimura術(shù)的病人術(shù)后因脾靜脈血栓而發(fā)生區(qū)域性門脈高壓，但脾靜脈血栓的發(fā)生往往跟術(shù)后局部并發(fā)癥有關(guān)，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，Kimura術(shù)后發(fā)生脾靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)并不高。然而，相對(duì)于解剖與技術(shù)上的可行性，適應(yīng)證的合理選擇可能是更為重要的問題。對(duì)胰腺良性疾病與癌前病變實(shí)施SPDP存在的最大問題是鑒別診斷。胰腺良性疾病與癌前病變絕大多數(shù)屬于胰腺囊性病變，這類疾病術(shù)前的鑒別診斷，包括病變屬于哪種類型以及是否發(fā)生惡變，一直是胰腺外科面臨的一個(gè)難題，并且術(shù)中也往往因切除部分囊壁會(huì)增加囊液外漏和腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)而無法通過冷凍切片快速病理檢查確定性質(zhì)，因此病變的性質(zhì)常常需要常規(guī)病理檢查才能確定。近年來檢查手段的進(jìn)步使這個(gè)問題得到一定程度的解決，但術(shù)前影像學(xué)診斷與術(shù)后常規(guī)病理檢查不一致的情況仍時(shí)有發(fā)生。在胰腺惡性腫瘤中胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較為特殊，不同于其他惡性腫瘤，上述腫瘤往往具有清晰的邊界，生長(zhǎng)也通常不表現(xiàn)為浸潤(rùn)式生長(zhǎng)，因此在技術(shù)上也可以實(shí)施SPDP。然而，SPDP是否增加胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)并無定論，從有限的臨床資料與臨床經(jīng)驗(yàn)分析，對(duì)邊界清晰且未侵犯血管的胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤可以嘗試SPDP。而對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，則僅推薦對(duì)胰島素瘤與直徑小于2 cm的非功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤實(shí)施SPDP。

總之，SPDP特別是Kimura術(shù)是一種技術(shù)成熟、臨床操作性強(qiáng)的手術(shù)方式，該手術(shù)符合損傷控制的原則，并且已經(jīng)顯示出使病人獲益的趨勢(shì)，但正確把握適應(yīng)證是實(shí)施該手術(shù)的關(guān)鍵，不增加病人腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是實(shí)施該手術(shù)最重要的前提。