曹 曼，張 曄

(蘇州市立醫(yī)院北區(qū)，江蘇 蘇州 215008)

Paget病（Paget’s disease）又稱(chēng)濕疹樣癌（eczematoid carcinoma），好發(fā)于大汗腺分布區(qū)域，常見(jiàn)于乳房，臨床分為乳房Paget?。╩ammary Paget’s disease）及乳房外Paget?。╡xtramammary Paget’s disease，EMPD）。多發(fā)生于年齡大于50歲的老年患者，好發(fā)部位包括整個(gè)生殖器皮膚及較少的腋窩區(qū)域。陰囊Paget病屬于乳房外Paget病，是發(fā)生于陰囊的一種皮膚惡性腫瘤，手術(shù)切除是目前公認(rèn)的治療該病最有效的方法。自體皮瓣移植是修復(fù)缺損較好的方法，但受區(qū)血管吻合后其動(dòng)脈容易發(fā)生血管痙攣，靜脈容易出現(xiàn)血流障礙，因此圍手術(shù)期護(hù)理顯得尤為重要。2019年2月，我科收治1例陰囊Paget病患者，經(jīng)手術(shù)根治行切除及轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)，術(shù)后并發(fā)創(chuàng)面感染未愈合，右下肢深靜脈血栓。后經(jīng)多學(xué)科綜合治療后創(chuàng)面愈合較好。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男，69歲。八年前因陰囊皮膚紅疹糜爛診斷為陰囊Paget病，行陰囊Paget病根治術(shù)。五年前陰囊皮膚再次出現(xiàn)紅疹，開(kāi)始面積較小約2*1cm，未行正規(guī)就診，后陰囊潰爛面積逐漸增大約5*6cm，滲出較多，一月前開(kāi)始出現(xiàn)右下肢水腫，為進(jìn)一步治療，擬“陰囊Paget病復(fù)發(fā)？”收治入院。入院后完善相關(guān)檢查，于2019年2月25日在全麻下行陰囊Paget病根治術(shù)+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)+轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

陰囊Paget病往往病程較長(zhǎng)，病灶位置特殊，且惡性腫瘤患者在診斷、治療及預(yù)后的隨訪過(guò)程中，隨時(shí)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的不良應(yīng)激反應(yīng)。我們可采用認(rèn)知行為療法，即向患者講述手術(shù)過(guò)程及配合要點(diǎn)，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和依賴(lài)感；在交流過(guò)程中可根據(jù)“暗示效應(yīng)”，逐漸使患者消除不良情緒，積極地配合治療與護(hù)理。

2.1.2 皮膚護(hù)理

做好術(shù)區(qū)皮膚評(píng)估，檢查供區(qū)皮膚。有無(wú)外傷畸形；術(shù)前溫水清洗供區(qū)皮膚，勿使用刺激性強(qiáng)的清潔劑，以免造成皮膚過(guò)敏或損傷。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全麻術(shù)后可常規(guī)護(hù)理

2.2.2 病室環(huán)境

避免術(shù)后感染，將患者安置在單人房間，病室需要達(dá)到安靜、舒適、整潔，紫外線消毒，室溫：25°C～28°C，濕度：40%～50%，通風(fēng)2次/日，30min/次，限制探視，禁止吸煙。

2.2.3 體位護(hù)理

術(shù)后患者平臥抬高肢體20°，略高于心臟水平，維持皮瓣血供正常。避免患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓牽拉，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。

2.2.4 生命體征監(jiān)測(cè)

皮瓣移植修復(fù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血，患者耐受能力下降均可以導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，出現(xiàn)生命體征的波動(dòng)。術(shù)后嚴(yán)密觀察全身癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)癥處理。

2.2.5 疼痛護(hù)理

疼痛會(huì)釋放致痛物質(zhì)，嚴(yán)重影響睡眠，同時(shí)機(jī)體釋放的5-羥色胺具有強(qiáng)烈收縮血管的作用，促發(fā)血管痙攣或血栓形成。術(shù)后護(hù)理以預(yù)防為主，應(yīng)及時(shí)給予止痛。

2.2.6 飲食護(hù)理

期予清淡營(yíng)養(yǎng)易消化飲食，后期予高蛋白，高熱量，高維生素飲食。戒煙酒，忌辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)血管痙攣影響皮瓣成活。保持大小便通暢。

2.2.7 用藥觀察

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝治療，注重全身支持治療，術(shù)后當(dāng)天，隔天復(fù)查血常規(guī)，生化，根據(jù)檢查結(jié)果予白蛋白等維持各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，注重糖尿病、高血壓等全身疾病的監(jiān)控。

3 結(jié) 果

患者2019年3月4日出現(xiàn)右下肢腫脹明顯，床邊超聲考慮血栓形成可能，予抗凝治療，于3月5日在在局麻下行下腔靜脈濾器植入術(shù)。術(shù)后右側(cè)腹股溝區(qū)創(chuàng)面愈合欠佳，局部皮膚有壞死滲出，3月15日轉(zhuǎn)入燒傷科，經(jīng)過(guò)治療創(chuàng)面愈合較好后出院。

4 討 論

陰囊Paget病為惡性腫瘤行根治性切除后，皮瓣移植修復(fù)是目前臨床上最有效修復(fù)創(chuàng)面的方法，手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，關(guān)鍵是移植皮瓣存活，供皮區(qū)預(yù)防感染，術(shù)后容易出現(xiàn)較多并發(fā)癥。此外皮瓣移植后的血運(yùn)迅速變化，易出現(xiàn)動(dòng)靜脈血管危象，影響皮瓣的成活，要求及時(shí)觀察，準(zhǔn)確予處理措施并盡早干預(yù)。

4.1 觀察皮瓣

術(shù)后當(dāng)日15min～30min觀察皮瓣血運(yùn)1次，穩(wěn)定后1h觀察1次，術(shù)后第4天開(kāi)始3～4h觀察1次，并做好記錄。每次觀察皮瓣的血運(yùn)循環(huán)情況盡量在自然光下，不同觀察者要在相同條件下觀察，如光線、距離。⑴觀察部位：觀察皮瓣的遠(yuǎn)端，單蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是距離蒂部最遠(yuǎn)的邊緣，雙蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是皮瓣的中端。⑵皮瓣顏色：正常皮膚顏色紅潤(rùn)，若皮膚顏色變淺或蒼白無(wú)彈性，提示動(dòng)脈供血不足，有動(dòng)脈血管危象；皮膚顏色轉(zhuǎn)為青紫色伴腫脹，提示靜脈供血不足，有靜脈血管危象。⑶皮瓣溫度：皮溫變化已被證明是判斷皮瓣血循環(huán)情況最為敏感和有效的方法。皮瓣移植后多有皮溫下降，但一般不低于健側(cè)皮溫2°～3°，超過(guò)3°提示血運(yùn)循環(huán)障礙。若皮溫突然升高伴有局部刺痛，提示感染可能。⑷毛細(xì)血管反應(yīng)：用棉簽壓迫皮瓣1s后，使皮瓣顏色變白后移去棉簽，觀察皮瓣顏色恢復(fù)時(shí)間，若3s～5s恢復(fù)為正常；若超過(guò)5s皮瓣不能恢復(fù)則提示血液循環(huán)障礙。

4.2 術(shù)區(qū)觀察

觀察敷料完整性及滲血、滲液情況。保持術(shù)區(qū)負(fù)壓引流通暢，觀察引流液的量，顏色與性狀，術(shù)后12h內(nèi)引流量不超過(guò)200ml，如量過(guò)多且呈深紅色，提示儲(chǔ)蓄額可能，應(yīng)立即與止血處理；當(dāng)引流液24h＜30ml即可拔出引流管。

4.3 術(shù)后并發(fā)癥處理

4.3.1 血管危象

術(shù)后24h～72h最易發(fā)生血管危象。⑴皮瓣保溫：術(shù)區(qū)予烤燈照射保暖，距離30cm～40cm，20min/次，4次/d，避免造成局部溫度過(guò)高或燙傷。⑵正確用藥：遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗凝及解痙藥，低分子肝素鈉皮下注射，1次/d，持續(xù)3～5d。⑶早發(fā)現(xiàn)早處理：按時(shí)進(jìn)行皮瓣觀察，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生，查找并解除誘因，并做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。

4.3.2 下肢深靜脈血栓

長(zhǎng)期臥床制動(dòng)使血流明顯減慢，當(dāng)制動(dòng)危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，則發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)持續(xù)增加，連續(xù)臥床7d，血流速度減慢至最低點(diǎn)，存在下肢深靜脈血栓的隱患。術(shù)后可循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者腳趾，踝、膝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，15min/次，2～3次/d，加強(qiáng)靜脈回來(lái)速度，必要時(shí)最遺囑予氣壓泵治療，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。