趙 文 ，陳啟亮 ，李 永 ，朱景茹 ，王章林 ，王 洋 ，3，李燦東 ，3

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東岐黃學(xué)者工作室，福州 350122）

中醫(yī)診療獨(dú)具特色，四診合參是中醫(yī)在采集臨床信息時(shí)所遵從的重要準(zhǔn)則，突出了中醫(yī)整體觀的思辨特點(diǎn)。所謂“四診合參”是指中醫(yī)望、聞、問、切四診并重，諸法參用，綜合考慮所收集的病情資料，進(jìn)而作出相應(yīng)診斷，只有四診信息的采集準(zhǔn)確、相互合參，才能更為準(zhǔn)確地判斷機(jī)體的生命狀態(tài)[1-2]。

然而，中醫(yī)“一個(gè)老頭三根指頭”的診斷模式易受醫(yī)生主觀感受影響，存在猜測(cè)與推斷的可能，可重復(fù)性較差，對(duì)于癥狀表現(xiàn)不典型的病患難以給出較為可靠的診斷依據(jù)，也無法像現(xiàn)代診斷學(xué)那樣給出較為客觀的量化指標(biāo)以幫助明確診斷[3]。很顯然，這種傳統(tǒng)中醫(yī)診斷模式已經(jīng)較為滯后，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，難以滿足現(xiàn)代人民群眾對(duì)中醫(yī)藥診療的需求，同樣也制約了中醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展。中醫(yī)藥的發(fā)展必須在守正的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，善于吸取當(dāng)代自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的成果為中醫(yī)所用，才能繼續(xù)保持其旺盛的生命力，加速推進(jìn)四診客觀化研究也就顯得尤為迫切[4-5]。

伴隨現(xiàn)代數(shù)學(xué)、物理、計(jì)算機(jī)等學(xué)科的不斷發(fā)展，諸如模糊數(shù)學(xué)、數(shù)理邏輯、3D打印、全息投影、等離激元材料、人工智能、云計(jì)算、量子計(jì)算機(jī)算法、第五代移動(dòng)通信（5G）、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（AR）、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)不斷涌現(xiàn)，這將為中醫(yī)四診的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化、集成化、智能化、交互化發(fā)展提供可用工具，從而促進(jìn)中醫(yī)診斷的可持續(xù)現(xiàn)代化發(fā)展。當(dāng)然，由傳統(tǒng)中醫(yī)四診合參轉(zhuǎn)向現(xiàn)代中醫(yī)四診合參的研究并非一蹴而就，需要分階段、分模塊，逐步推進(jìn)，對(duì)發(fā)展過程中可能涉及到的共性問題更要加以重視，多加探討，各個(gè)擊破，最終實(shí)現(xiàn)中醫(yī)四診合參的現(xiàn)代化。

1 四診合參現(xiàn)代化發(fā)展歷程與進(jìn)展分析

中醫(yī)診斷現(xiàn)代化研究開啟于20世紀(jì)70年代中后期，至今已有40余年，縱觀整個(gè)發(fā)展歷程，可將其分為初始發(fā)展期、數(shù)字化發(fā)展期和智能化發(fā)展期3個(gè)階段，每個(gè)階段各有其特點(diǎn)和突破，也存在不足與爭(zhēng)論，了解每一個(gè)發(fā)展歷程和進(jìn)展，有助于把握現(xiàn)代化中醫(yī)四診合參的發(fā)展態(tài)勢(shì)與方向。

1.1 初始發(fā)展期 20世紀(jì)70—80年代為中醫(yī)四診合參現(xiàn)代化發(fā)展的第一個(gè)階段[6]，在這將近10年的時(shí)間里，完成了中醫(yī)傳統(tǒng)模式向中醫(yī)現(xiàn)代化模式的轉(zhuǎn)變。1974年，斯坦福大學(xué)成功研制出了能協(xié)助內(nèi)科醫(yī)生診斷、治療細(xì)菌感染疾病的MYCIN專家系統(tǒng)，該研究成果開啟了醫(yī)學(xué)與數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合發(fā)展的新世界，受此啟發(fā)，國(guó)內(nèi)學(xué)者開始嘗試將現(xiàn)代技術(shù)融于中醫(yī)中加以研究，進(jìn)而突破中醫(yī)“一個(gè)老頭三根指頭”的診斷模式，促使中醫(yī)四診合參研究進(jìn)入了現(xiàn)代化的嶄新階段。

該階段最具代表性的研究成果當(dāng)屬中醫(yī)關(guān)幼波肝炎診療程序和中醫(yī)診斷治療系統(tǒng)（TCMS）。中醫(yī)關(guān)幼波肝炎診療程序[7]是借助模糊數(shù)學(xué)、模糊集合論等數(shù)學(xué)工具模擬關(guān)幼波臨床診療肝炎的過程，通過程序完成了中醫(yī)四診合參，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)的機(jī)器化診治疾病。在中醫(yī)診斷中，諸如納呆、腹脹、乏力、苔薄白、脈滑等一類癥狀具有較大模糊性，該程序借助數(shù)學(xué)工具將這類證候群歸納為“脾虛型遷延性肝炎”的診斷術(shù)語(yǔ)，其他證候群歸納總結(jié)出肝炎8大主型與36亞型，并設(shè)置癥狀與化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)輸入模塊、計(jì)算隸屬函數(shù)模塊、診斷模塊、給出處方并對(duì)處方進(jìn)行加減化裁模塊、藥價(jià)計(jì)算及給出診斷證明書模塊、編輯病理檔案模塊等實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)專家臨床經(jīng)驗(yàn)的機(jī)器模擬。這一嘗試是成功的，具有突破性意義。中醫(yī)診斷治療系統(tǒng)（TCMS）[8]原理與中醫(yī)關(guān)幼波肝炎診療程序類似，增加了內(nèi)、外、婦、兒疾病的中醫(yī)辨證論治，相當(dāng)于升級(jí)版的中醫(yī)專家系統(tǒng)。

1.2 數(shù)字化發(fā)展期 20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初為中醫(yī)四診合參現(xiàn)代化發(fā)展的第2個(gè)階段[9]，該時(shí)期是各類數(shù)學(xué)模型、粗糙集、支持向量機(jī)、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)與中醫(yī)融合的緩慢探索期，同時(shí)也為下一階段的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

該階段最具代表性的研究成果當(dāng)屬中醫(yī)計(jì)算機(jī)輔助診療（MACD）系統(tǒng)和中醫(yī)輔助診療系統(tǒng)（WF-Ⅲ）。MACD系統(tǒng)[10]由上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與頤圣計(jì)算機(jī)系統(tǒng)有限公司合作開發(fā)，通過構(gòu)建開放性的數(shù)據(jù)庫(kù)和自行編輯知識(shí)庫(kù)模塊，輸入一組癥狀后，系統(tǒng)可向醫(yī)生提供多種可能的診療數(shù)據(jù)以供參考選擇，還能借助經(jīng)典理論知識(shí)庫(kù)作出相關(guān)推論和多次診斷，幫助醫(yī)生開拓診療思路，從而更好地適應(yīng)復(fù)雜多變的臨床環(huán)境，提升醫(yī)生診療效率。WF-Ⅲ[11]是由朱文鋒教授研發(fā)，該系統(tǒng)基于中醫(yī)診斷治療思維原理結(jié)合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》構(gòu)建了涵蓋1 000種病狀、460種疾病病種、60項(xiàng)辨證要素、170種常見證候、1 700個(gè)標(biāo)準(zhǔn)證候、670首常用方劑的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)，創(chuàng)造性地提出以“癥狀-辨證要素-證候”為核心的辨證統(tǒng)一體系，借助計(jì)算機(jī)技術(shù)設(shè)置常閾證治法、調(diào)閾證治法、兼容證治法、選項(xiàng)證治法、按病證治法、驗(yàn)方治療法、要素治療法、主證治療法、成藥治療法等中醫(yī)診斷模塊，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)、婦、兒等多種疾病的中醫(yī)靈活診療，在中醫(yī)醫(yī)療、科研及教學(xué)等方面具有廣泛實(shí)用性。這一階段傾向于構(gòu)建中醫(yī)藥的知識(shí)庫(kù)和綜合數(shù)據(jù)庫(kù)，借助一定的中醫(yī)診斷模塊實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化四診合參，但仍然以人工錄入數(shù)據(jù)的操作為主，是將中醫(yī)數(shù)據(jù)和診法進(jìn)行了數(shù)字化處理，尚未體現(xiàn)人工智能的特點(diǎn)。

1.3 智能化發(fā)展期 從21世紀(jì)初到現(xiàn)在為中醫(yī)四診合參現(xiàn)代化發(fā)展的第3個(gè)階段，該時(shí)期主要結(jié)合圖像分析技術(shù)、人工智能語(yǔ)音識(shí)別識(shí)別技術(shù)、電子鼻氣味識(shí)別技術(shù)、智能傳感器技術(shù)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及多信息融合等現(xiàn)代化技術(shù)實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)四診合參數(shù)字化向智能化的轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提升了中醫(yī)四診合參現(xiàn)代化研究的進(jìn)程。

該階段最具代表性的研究成果當(dāng)屬BD-SZ便攜式四診合參輔助診療儀和中醫(yī)太空艙。BD-SZ便攜式四診合參輔助診療儀[12]由北京中醫(yī)藥大學(xué)與山西博德電器有限公司合作開發(fā)，主要組成部分包括具有脈診壓力信息采集和光電指端容積脈搏波采集功能的脈診裝置、具有數(shù)字聲音采集麥克和聲卡功能的聞聲診裝置、具有圖像采集和色彩統(tǒng)計(jì)功能的舌診模塊以及具有四診信息集成功能的軟件模塊。該診療儀借助各類傳感器，將所收集到的四診信息集成到終端數(shù)據(jù)庫(kù)，以筆記本電腦為載體模擬醫(yī)生的診察過程，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)四診合參的自動(dòng)化和可移動(dòng)化，為醫(yī)生提供可供參考的中醫(yī)診療建議。

中醫(yī)太空艙是由李燦東教授團(tuán)隊(duì)研發(fā)，以中醫(yī)狀態(tài)理論為核心的新一代中醫(yī)智能化診療設(shè)備，該設(shè)備主要由人體信息采集模塊、四診信息集成模塊、智能算法處理模塊、系統(tǒng)集成模塊、大數(shù)據(jù)校驗(yàn)?zāi)K5個(gè)聯(lián)動(dòng)模塊組成，涵蓋線上咨詢和線下診療雙重醫(yī)療服務(wù)模式，可實(shí)現(xiàn)中醫(yī)四診信息量化采集和智能化辨識(shí)，可為使用者提供實(shí)時(shí)、整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化的閉環(huán)式中醫(yī)智能化診療服務(wù)。設(shè)備首先對(duì)四診采集儀捕獲的信息進(jìn)行預(yù)處理，然后分別分析每個(gè)信息源的預(yù)測(cè)結(jié)果來判斷測(cè)試者的身體狀態(tài)，最后融合多個(gè)特征表征信息的預(yù)測(cè)結(jié)果使得狀態(tài)辨識(shí)的一致性最大化，從而為測(cè)試者制定干預(yù)方案提供準(zhǔn)確可靠的參考。該設(shè)備的優(yōu)勢(shì)在于應(yīng)用系統(tǒng)工程原理，以中醫(yī)狀態(tài)為核心，深度融合人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)，構(gòu)建信息采集、信息集合、模型識(shí)別、診療匹配以及中醫(yī)狀態(tài)評(píng)估、干預(yù)和評(píng)價(jià)的集成系統(tǒng)，進(jìn)一步提升了中醫(yī)診療系統(tǒng)處理不同信息的能力、傳感器的可靠性、四診信息采集系統(tǒng)的穩(wěn)定性和流暢性。

當(dāng)然，客觀來講，中醫(yī)四診合參現(xiàn)代化發(fā)展的第3個(gè)階段依然未完全實(shí)現(xiàn)四診合參的智能化，當(dāng)前僅可視為低智能發(fā)展期，但相信伴隨智能化算法的優(yōu)化、傳感器靈敏度與精度的提升以及更為先進(jìn)的現(xiàn)代化技術(shù)的不斷革新，未來會(huì)逐漸迎來中醫(yī)四診合參研究的高智能期和強(qiáng)智能期。

2 四診合參現(xiàn)代化發(fā)展的共性問題分析

縱觀中醫(yī)四診合參發(fā)展歷程，技術(shù)在不斷提升、模式在不斷優(yōu)化、體驗(yàn)感在不斷升級(jí)，但始終未變的是中醫(yī)多診合參的基本點(diǎn)，即始終圍繞中醫(yī)的望診、聞診、問診、切診在研究，當(dāng)然并非是機(jī)械的將不同診法放在一起，而是在中醫(yī)理論框架內(nèi)的相參相和，蘊(yùn)含著很關(guān)鍵的中醫(yī)思維。因此，若要真正實(shí)現(xiàn)四診合參的智能化，不僅要借助不斷革新的現(xiàn)代化技術(shù)，還要解決諸如各診信息的標(biāo)準(zhǔn)化處理、四診信息集成的處理以及如何體現(xiàn)中醫(yī)思維、更好地滿足臨床應(yīng)用需求等共性問題，這樣作出的中醫(yī)四診合參智能化研究才是既有內(nèi)容又有深度的。

2.1 中醫(yī)術(shù)語(yǔ)規(guī)范與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 中醫(yī)四診合參的基本元素是望診、聞診、問診、切診，涉及到中醫(yī)診斷概念表達(dá)的確定性問題，中醫(yī)數(shù)據(jù)采集是數(shù)字化、智能化診斷技術(shù)發(fā)展的前提和條件，因此，對(duì)于中醫(yī)診斷術(shù)語(yǔ)的規(guī)范工作務(wù)必要先行處理，是四診采集規(guī)范化的重要基石。

由于受中國(guó)傳統(tǒng)文化的制約和影響，中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)而言具有更大的不準(zhǔn)確性、多義性和多表達(dá)性[13]。如羞明、畏光、怕光、畏明、羞光、畏陽(yáng)光、怕見火光在中醫(yī)術(shù)語(yǔ)中均表示“怕見光”，相當(dāng)于一個(gè)詞，類似這樣的癥狀還有很多，這給中醫(yī)數(shù)據(jù)的現(xiàn)代化標(biāo)注帶來了諸多困擾。

雖然當(dāng)前已經(jīng)出現(xiàn)諸如中醫(yī)癥狀的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以及各類癥狀術(shù)語(yǔ)庫(kù)，但仍未滿足實(shí)際需求，尚未達(dá)到中醫(yī)癥狀數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化。為解決這一難題，不少學(xué)者紛紛獻(xiàn)策，如楊梅等[14]指出，可采用文獻(xiàn)研究與臨床調(diào)研相結(jié)合的方法，從四診信息采集規(guī)范、癥狀量化規(guī)范、復(fù)合癥狀拆分等方面加以規(guī)范化研究，張志強(qiáng)等[15]指出，可遵循臨床概念，構(gòu)建中醫(yī)癥狀臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，借助大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)加以規(guī)范。近年來，知識(shí)圖譜技術(shù)逐漸成熟，也有學(xué)者嘗試借此技術(shù)構(gòu)建中醫(yī)藥的癥狀知識(shí)圖譜和中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)庫(kù)，相信隨著不斷積累的中醫(yī)癥狀數(shù)據(jù)，借助計(jì)算機(jī)不斷優(yōu)化的算力，這一共性問題很快將取得突破性進(jìn)展。

2.2 四診信息集成與處理 眾所周知，當(dāng)前計(jì)算機(jī)可以完成很多高難度的操作，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了諸如多維重建、虛擬仿真、云計(jì)算等極為復(fù)雜的技術(shù)，其實(shí)這些技術(shù)均是在計(jì)算機(jī)1與0的基礎(chǔ)上完成的，即無論多么高端的算法均是由1、0所集成。而對(duì)于中醫(yī)四診合參智能化的研究同樣要遵循這一規(guī)則，需要將中醫(yī)望診、聞診、問診、切診各類不同的數(shù)據(jù)與信號(hào)集成到一個(gè)平臺(tái)加以統(tǒng)一處理，這是決定四診合參智能化是否成功的關(guān)鍵一環(huán)。

按照計(jì)算機(jī)的信息分類，中醫(yī)望診為圖像信號(hào)，聞診為聲音信號(hào)和氣味圖譜信號(hào)，問診為字符信號(hào)，脈診為波形圖譜信號(hào)，不同診法所采集的信號(hào)類型各有差異，因此，若要實(shí)現(xiàn)四診合參，解決不同信號(hào)間的融合問題是前提條件。在此之前，一般多采用兩種方式來解決這一問題，一是將望診、聞診以及切診信息以文字描述的形式進(jìn)行記錄，最終將四診信息統(tǒng)一按照字符信號(hào)加以集成處理；二是借助大數(shù)據(jù)流式計(jì)算技術(shù)[16]，對(duì)四診信息數(shù)據(jù)進(jìn)行壓縮提取，統(tǒng)一結(jié)構(gòu)化為數(shù)字信號(hào)，通過類似“云平臺(tái)”的方式建立不同信號(hào)類型間的關(guān)聯(lián)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)四診信號(hào)的統(tǒng)一處理。但是，以上方式往往比較機(jī)械，不夠靈活，難以體現(xiàn)出智能化特點(diǎn)，而且，在對(duì)不同信號(hào)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的同時(shí)，也造成了信號(hào)傳遞的強(qiáng)度衰減，最終集成在計(jì)算機(jī)中的信號(hào)失真，進(jìn)而影響最終的診斷結(jié)果?，F(xiàn)在，也有學(xué)者創(chuàng)新性的提出可以考慮從計(jì)算機(jī)多源數(shù)據(jù)融合角度來探索中醫(yī)四診合參智能化的可能路徑，指出可嘗試借助協(xié)同訓(xùn)練法[17]、多核學(xué)習(xí)法[18]、基于子空間學(xué)習(xí)法[19]等方法，建立四診信息的參數(shù)集和共享虛擬空間，通過計(jì)算機(jī)算法映射以及數(shù)據(jù)反復(fù)迭代訓(xùn)練的原理，從而實(shí)現(xiàn)由四診源數(shù)據(jù)直接到四診合參集成預(yù)測(cè)的目的[20]。這一方式大大減少了因?yàn)樗脑\數(shù)據(jù)傳遞衰減而造成的診斷結(jié)果失真問題，當(dāng)然，還需要借助更為先進(jìn)的算力與更為精細(xì)的傳感器等技術(shù)的配合，相信在人工智能技術(shù)發(fā)展更為成熟后，此類問題也將迎刃而解。

2.3 中醫(yī)思維體現(xiàn)不足與實(shí)際臨床應(yīng)用匱乏 中醫(yī)之所以獨(dú)特，是因其根植于中國(guó)傳統(tǒng)文化，中醫(yī)學(xué)診斷精髓在于以望、聞、問、切四診為依據(jù)的“辨證論治”，誠(chéng)然，中醫(yī)四診合參的過程蘊(yùn)含了深厚的中醫(yī)思維，是基于一定邏輯思維的診法相合相參，這也是中醫(yī)四診合參智能化研究要解決的根本問題，有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的以還原論為主要診療思維模式，而更加靈活和富有生命力。

縱觀當(dāng)前所研制的中醫(yī)四診合參診療系統(tǒng)與產(chǎn)品，雖然不乏有源于大量臨床中醫(yī)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上加以規(guī)范研發(fā)的，與中醫(yī)實(shí)際應(yīng)用相貼切，但很難看到具有靈活中醫(yī)思維特色的類人認(rèn)知功能的全智能化產(chǎn)品。所以，當(dāng)前能夠真正應(yīng)用于實(shí)際臨床中的中醫(yī)四診合參智能化產(chǎn)品寥寥無幾?？陀^來講，各類現(xiàn)代高端技術(shù)和儀器，是促使中醫(yī)四診實(shí)現(xiàn)智能化合參的工具，而非全部?jī)?nèi)容，最根本的是要在中醫(yī)思維的指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)研發(fā)，并借由可以運(yùn)用的先進(jìn)技術(shù)模擬中醫(yī)診療病患的思維過程，進(jìn)而研發(fā)出真正可用于臨床的由外到內(nèi)均具有中醫(yī)屬性的智能化中醫(yī)診療產(chǎn)品。

3 小結(jié)

中醫(yī)望聞問切四診，古今一脈相承。四診合參彰顯了中醫(yī)特色，蘊(yùn)含中醫(yī)思維，本身具有強(qiáng)大的生命力，但伴隨現(xiàn)代科學(xué)的不斷發(fā)展，技術(shù)在不斷革新，社會(huì)需求在不斷變化。因此，若要更好地將中醫(yī)延續(xù)，必須在保有其精髓內(nèi)涵的同時(shí)，進(jìn)行必要的創(chuàng)新，借助新興技術(shù)的盔甲來武裝中醫(yī)的診療內(nèi)核，以此推進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)真正意義上的中醫(yī)四診合參智能化，為人們帶來更加科學(xué)、更加客觀、更加為大眾所接受的中醫(yī)服務(wù)和健康守護(hù)。在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，沒有哪個(gè)行業(yè)可以獨(dú)善其身，中醫(yī)四診合參的現(xiàn)代化發(fā)展與人工智能等先進(jìn)技術(shù)的發(fā)展緊密相連，沒有退路，只能勇往直前，誠(chéng)盼更多的科研工作者關(guān)注中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展，增強(qiáng)多領(lǐng)域交流合作，共同應(yīng)對(duì)即將到來的高智能化時(shí)代和強(qiáng)智能化時(shí)代帶來的沖擊與挑戰(zhàn)。