劉修超 李志國(guó) 王 姍 王木源 葉永安

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 （北京，100700）

關(guān)于肝病的治法及用藥特點(diǎn)，于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》，包括《素問(wèn)》與《靈樞經(jīng)》兩部分）中已可見一斑，如“肝苦急，急食甘以緩之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”［3］，“肝病者，宜食麻、犬肉、李、韭”［4］。然未明確區(qū)分肝病氣血陰陽(yáng)之虛實(shí)。至明末清初，喻嘉言根據(jù)《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》“帝曰：地之為下否乎？岐伯曰∶地為人之下，太虛之中者也。帝曰∶馮乎？曰∶大氣舉之也”，提出了“大氣論”，為張錫純的治肝用藥理論奠定了基礎(chǔ)。王旭高所著《西溪書屋夜話錄》之“治肝卅法”，于肝病用藥特點(diǎn)則燦然可觀。有學(xué)者認(rèn)為，近現(xiàn)代肝氣理論中的大部分內(nèi)容是在明清時(shí)期確立的，甚至肝氣理論成為繼之前金元各大醫(yī)家火熱理論、脾胃理論、相火理論之后的醫(yī)界“顯學(xué)”［5］。筆者搜集清代喻嘉言、王旭高及張錫純3位醫(yī)家治肝氣虛的相關(guān)理論資料，歸納其理法，淺談三醫(yī)家治肝氣虛的用藥特色，以便于中醫(yī)理論的總結(jié)以及臨床實(shí)踐的提高。

1 喻嘉言

喻昌（1585-1664），字嘉言，明末清初著名醫(yī)學(xué)家。他除醫(yī)學(xué)之外，對(duì)于“經(jīng)史百家以迄釋典道記，星歷戎鈴，山經(jīng)水注，綜析無(wú)外”，因此他的學(xué)術(shù)思想受到諸子百家的影響。在學(xué)術(shù)上他推崇《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒雜病論》。他于《醫(yī)門法律》書中作“一明胸中大氣之法”，開后世“大氣論”之先河，也為張錫純之發(fā)明大氣下陷奠定了理論基礎(chǔ)［6］。喻氏在《醫(yī)門法律》虛勞脈論中引用陳藏器諸虛用藥經(jīng)驗(yàn)，其中肝氣不足，加天麻、川芎。此處補(bǔ)肝氣當(dāng)以辛味疏散，順其性為補(bǔ)之意。根據(jù)喻嘉言的著作總結(jié)其治肝氣虛用藥特點(diǎn)如下。

1.1 補(bǔ)氣兼以酸收 喻氏在治肝虛證時(shí)，非僅以補(bǔ)氣藥升提，主要是以酸味補(bǔ)肝。其在《寓意草》記載“面議少司馬李萍槎先生誤治宜用急療之法”治案，結(jié)合患者癥狀以及脈象：“兩寸脈浮而空，陽(yáng)氣越于上；關(guān)尺脈微而細(xì)，陰氣越于下”。四診合參，病機(jī)屬內(nèi)傷，當(dāng)以和平之劑補(bǔ)養(yǎng)以治內(nèi)傷，養(yǎng)元?dú)鉃樯?。其擬方如下：“人參、白術(shù)、甘草、山茱萸、五味子、宣木瓜、白芍藥、升麻、赤石脂、禹余糧……用山茱萸以收肝氣之散，五味子以收腎氣之散，宣木瓜以收胃氣之散，白芍藥以收脾氣及臟氣之散。合之參術(shù)之補(bǔ)、甘草之緩、升麻之升。陰陽(yáng)兩和，俾元?dú)馍险呦露抡呱?，團(tuán)聚于中不散”。正如《內(nèi)經(jīng)》言：“五味所入：酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入腎、甘入脾，是為五入”。故以酸、澀，微溫之山萸肉入肝以補(bǔ)之。

1.2 肝虛則補(bǔ)其母 其于《醫(yī)門法律》“附答《內(nèi)經(jīng)》十問(wèn)”中，表達(dá)了自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：“問(wèn)逆冬氣則傷腎，春為痿厥，同一病乎？曰∶痿自痿，厥自厥，本是二病。然痿者必至于厥，厥者必至于痿，究竟是一病也。但肝氣可持，則痿病先見；筋脈未損，則厥病先見耳。肝主筋，肝病則筋失所養(yǎng)，加以夙有筋患，不覺忽然而痿矣。肝氣以條達(dá)為順，素多郁怒，其氣不條達(dá)而橫格，漸至下虛上盛，氣高不返，眩暈不知人而厥矣，厥必氣通始蘇也。此皆冬時(shí)失養(yǎng)藏之道，正氣不足之病，與治痰治風(fēng)，絕不相干。治痰與風(fēng)，虛者益虛矣。一味培補(bǔ)腎水，生津養(yǎng)血，聽其筋自柔和，肝自條達(dá)可也”。此處肝氣虛是本虛之象，故治以虛則補(bǔ)其母，滋腎水以生肝木，則肝木自然調(diào)達(dá)，肝氣虛自復(fù)。施新等［7］通過(guò)重點(diǎn)研究喻嘉言著作《寓意草》中病案，指出其治療真陽(yáng)上脫證時(shí)，龍骨、牡蠣、整甲、龜板為其常用藥物。即肝腎陰虛所致真陽(yáng)上脫，用藥當(dāng)滋陰兼顧潛陽(yáng)。作者并引用王洪圖教授治療虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)驗(yàn)案一則，以釋其法。該醫(yī)案中患者年事已高，臨床表現(xiàn)皆以虛象為主，病機(jī)為水不涵木，以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而雙手抖動(dòng)不止。故終以補(bǔ)腎水等法以達(dá)補(bǔ)斂肝腎之陰終致息風(fēng)之目的。

2 王旭高

王泰林（1798-1862），字旭高，為清代吳中名醫(yī)。談及治肝氣虛用藥特點(diǎn)，不得不提及王旭高，王氏尤以《西溪書屋夜話錄》中所記載“治肝卅法”聞名于世。根據(jù)王旭高的著作總結(jié)其治肝氣虛用藥特點(diǎn)如下。

2.1 肝氣肝陰同補(bǔ) 觀王氏治肝三十法，肝之補(bǔ)法主要在二十三法之后，即“肝寒肝虛等證治”一節(jié)，第三十法明確提出補(bǔ)肝氣，并列出藥物為天麻、白術(shù)、菊花、生姜、細(xì)辛、杜仲、羊肝［8］。觀此等藥，以辛味居多，經(jīng)言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之”，補(bǔ)肝氣之藥重在升發(fā)適度。隨肝之性，順之則為補(bǔ)，逆之則為瀉。有學(xué)者根據(jù)“隨臟腑之性”提出“四因制宜”，即診治疾病時(shí)不僅要考慮因時(shí)、因地、因人制宜，還要順從各臟腑特性用藥，“因臟腑之性而治”，對(duì)于臟腑補(bǔ)瀉有一定的理論指導(dǎo)意義［9］。另外，第二十三法言補(bǔ)肝，藥物如制首烏、菟絲子、杞子、棗仁、萸肉、脂麻、沙苑蒺藜。王氏在此處并未具體指出補(bǔ)肝之氣、血、陰、陽(yáng)哪一方面，但是根據(jù)后人對(duì)其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，我們對(duì)此可見一斑，如秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中總結(jié)王旭高經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝主藏血，虛則宜用滋潤(rùn)補(bǔ)養(yǎng)，故曰補(bǔ)、曰養(yǎng)、曰滋，三者的目的相同，均為肝血不足的治法［10］。

筆者以為，以藥測(cè)證，此處多用種子果實(shí)類，結(jié)合藥物的性味，當(dāng)是補(bǔ)肝之體、肝陰為多。第二十七法明確提出了補(bǔ)肝陰以地黃、白芍、烏梅，但較此處補(bǔ)肝藥，略嫌滋膩過(guò)重。此外，從王旭高《環(huán)溪草堂醫(yī)案》中亦可見一斑，如“章：《經(jīng)》曰：上虛則眩。丹溪云：無(wú)痰不作眩。病機(jī)論曰：‘諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。’是眩暈不出虛、風(fēng)與痰三者為患。健忘筋惕，虛與肝之病也。吐痰干膩，津液所化也。從三者治之，雖不中，不遠(yuǎn)矣。生洋參、天麻、天竺黃、川貝、茯神、牡蠣、制南星、石決明、甘菊花、牛膝、女貞子、嫩鉤鉤。復(fù)診：眩暈虛風(fēng)兼夾痰，前方布置已成斑。病來(lái)心悸宗筋縮，養(yǎng)血清肝理必參。生洋參、天竺黃、天麻、川貝、嫩鉤鉤、羚羊角、石決明、菖蒲、茯神、大補(bǔ)陰丸”。本醫(yī)案，重點(diǎn)病機(jī)在虛風(fēng)夾痰，取象比類的話，患者的癥狀如眩暈、筋惕及宗筋縮均是風(fēng)象，故以天麻、菊花等補(bǔ)肝氣所以息風(fēng)。然而，補(bǔ)肝氣同時(shí)亦以牛膝、女貞子、大補(bǔ)陰丸等補(bǔ)陰藥同用，也即所言“滋水涵木”之意。

2.2 補(bǔ)瀉須當(dāng)兼顧 觀王氏醫(yī)案，補(bǔ)瀉兼顧者多，純補(bǔ)純?yōu)a者少。臨床疾病變化多端，這也是比較符合臨床現(xiàn)實(shí)的。從以下幾則典型醫(yī)案可以看出，如“丁脈左弱為血虛，右弱為氣虛，氣血兩虛，上為頭眩，半身以下皆形麻木而成癱瘓，甚則心亂神昏，此肝風(fēng)挾痰所致。法當(dāng)清上補(bǔ)下：淡蓯蓉、大生地、天冬、牛膝、玄參、菖蒲、天麻、萆薢、茯苓、陳皮、黃柏、洋參”，此案中，蓯蓉、生地、天冬、牛膝、玄參、天麻補(bǔ)肝之氣陰所以息風(fēng)，參以菖蒲開竅化痰，萆薢、茯苓、黃柏燥濕，陳皮理氣，少佐以洋參補(bǔ)土，所以共奏清上補(bǔ)下之功。另外如“金：左手脈沉弦而澀數(shù)不調(diào)，乃血虛而肝風(fēng)暗動(dòng)也，右關(guān)脈獨(dú)緩滑，胃有濕痰。尺寸俱弱，金水兩虛。證見耳聾，兩肩膊酸而難舉、痰多，口中干膩，是其征也。大生地、麥冬、歸身、石決明、半夏、蒺藜、鉤藤、橘紅、牡蠣、玄參、指迷茯苓丸”。王氏以生地、麥冬、當(dāng)歸、玄參補(bǔ)肝之血?dú)猓糟^藤、牡蠣平肝風(fēng)，半夏、茯苓丸以化痰，亦是補(bǔ)瀉兼顧之法，此類病例于《環(huán)溪草堂醫(yī)案》多有提及，不一一贅述。

3 張錫純

張錫純（1860-1933）是清末中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表人物之一，其學(xué)術(shù)思想見于所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中。張錫純的治肝病理論，最主要載于“論肝病治法”一文，余則散見于藥論、方論及醫(yī)論中?？偨Y(jié)其治肝氣虛的用藥特點(diǎn)如下。

3.1 肝氣虛極，補(bǔ)氣升提 張錫純補(bǔ)肝氣之藥，當(dāng)首推黃芪。他在“黃芪解”中記載“黃芪性溫，味微甘。能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷……為其補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，而名之曰耆也”［11］。張氏以問(wèn)答口吻，解釋黃芪何以補(bǔ)肝氣：“黃芪為補(bǔ)肺脾之藥，今謂其能補(bǔ)肝氣何也？答曰∶肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達(dá)，黃芪性溫而升，而臟腑之中秉溫升之性者肝木也，是以各臟腑氣虛，黃芪皆能補(bǔ)之，而以補(bǔ)肝經(jīng)之氣虛，實(shí)更有同氣相求之妙。愚自臨證以來(lái)，凡遇肝氣虛弱，不能條達(dá)，一切補(bǔ)肝之藥不效者，重用黃芪為主……是知謂肝虛無(wú)補(bǔ)法者，非見道之言也”。此外，人參亦所常用。張錫純就黃芪與人參功效的異同，進(jìn)行了對(duì)比，其總結(jié)語(yǔ)言精辟入里：“人參、黃芪皆補(bǔ)氣兼能升氣者也。然人參補(bǔ)氣之力勝于黃芪者；黃芪升氣之力勝于人參。故大氣陷而氣分之根抵猶未傷者，當(dāng)用黃芪；大氣陷而氣分之根抵兼?zhèn)麚p者，當(dāng)用人參”。所以張氏在治氣分虛極下陷的時(shí)候，可用升陷湯酌加人參。此外，人參兼能滋津液；久病之余，元?dú)馓潛p，人參兼能固元?dú)狻?/p>

若大氣下陷過(guò)甚，則將升麻加量。柴胡為少陽(yáng)之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中。還有，黃芪與桑寄生、續(xù)斷等并用，也是填補(bǔ)大氣之要藥。桂枝一藥，亦為常用，本經(jīng)載“牡桂氣味辛、溫，無(wú)毒。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”［12］。張氏總結(jié)其功效為性溫而條達(dá)，能降逆氣又能升大氣。

3.2 補(bǔ)中寓疏，呆補(bǔ)當(dāng)忌 補(bǔ)肝氣之時(shí)，張氏謹(jǐn)記古人“虛不受補(bǔ)”之戒。其實(shí)非不受補(bǔ)，而是氣機(jī)郁滯，補(bǔ)藥無(wú)法直達(dá)病所，不能發(fā)揮應(yīng)有的治療效果，郁而化火，故有“虛不受補(bǔ)”之說(shuō)。張氏在用大劑量補(bǔ)藥同時(shí)，佐以疏肝理氣之品，以免純補(bǔ)呆滯。他談自己的用藥經(jīng)驗(yàn)：重用黃芪為主，而少佐理氣之品，如柴胡、川芎、乳香、沒藥、麥芽等，覆杯之頃即見效驗(yàn)。張氏以自創(chuàng)“升肝舒郁湯”治婦女陰挺，亦治肝氣虛弱，郁結(jié)不舒者。張氏談及“黃芪與柴胡、川芎并用，補(bǔ)肝即以舒肝，而肝氣之陷者可升。當(dāng)歸與乳香、沒藥并用，養(yǎng)肝即以調(diào)肝，而肝氣之郁者可化”。

今人問(wèn)診辨虛實(shí)多以《難經(jīng)·四十八難》“診之虛實(shí)者，癢者為虛，痛者為實(shí)”為依據(jù)，即痛者為實(shí)，不痛者為虛［13］。而張錫純?cè)谥巍懊{痛”病案中記載：患者疼或在左脅或在右脅或有時(shí)兩脅皆疼，他醫(yī)治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效。遷延日久，病勢(shì)加劇，以致于疼劇之時(shí)精神昏憒。診脈可見左部微細(xì)，按之即無(wú)，右脈似近和平，其搏動(dòng)之力略失于弱。張氏診斷為肝虛作疼，分析如下：“人之肝居脅下，其性屬木，原喜條達(dá)，此因肝氣虛弱不能條達(dá)，故郁于脅下作疼。治此證，當(dāng)以補(bǔ)助肝氣為主，而以升肝化郁之藥輔助”。所以方中仍是以黃芪為主藥重補(bǔ)肝氣，此外，為避免純補(bǔ)呆滯，氣郁不舒，故用乳香、沒藥疏肝止痛，用麥芽、川芎理氣解郁。

3.3 平補(bǔ)肝氣，陰陽(yáng)相濟(jì) 朱丹溪有言：“凡氣有余便是火，不足者是氣虛”［14］。故補(bǔ)肝氣之時(shí)，當(dāng)防過(guò)亢。以中醫(yī)理論來(lái)看健康的人體，當(dāng)是陰陽(yáng)和合相濟(jì)的狀態(tài)，過(guò)猶不及。張氏為避免大劑量補(bǔ)肝氣藥反致氣高不返，多以知母、芍藥、玄參、赭石之類和調(diào)之，觀升陷湯中加知母之意可知。正如升陷湯方論中，張錫純加知母是“惟其（指主藥黃芪）性稍熱，故以知母之涼潤(rùn)者濟(jì)之”。他在升肝舒郁湯亦加涼潤(rùn)之知母以解其熱，防性熱之黃芪，與肝中所寄之相火不宜。而應(yīng)用知母，當(dāng)有所避忌，產(chǎn)后雖有實(shí)熱，若非寒溫外感之熱，忌用知母。張氏認(rèn)為，此時(shí)可用玄參代替，因本經(jīng)有明文記載“元參味苦，微寒。主腹中寒熱積聚，女子產(chǎn)乳余疾。補(bǔ)腎氣，令人目明”，張氏認(rèn)為玄參為治產(chǎn)乳之藥，故用之無(wú)礙。

3.4 氣陽(yáng)外泄，酸斂固澀 肝氣虛除以甘溫之藥升補(bǔ)外，尚有酸斂固澀之法，張氏喜用山萸肉、龍骨、牡蠣等。如他以曲直湯加減治腿疼一文中談到：患者左脈甚微弱，自言凡疼甚之處皆熱。張氏因此悟到《內(nèi)經(jīng)》謂“過(guò)怒則傷肝”，所謂的傷肝指的是傷肝經(jīng)之氣血，不一定都指使肝經(jīng)的氣血郁結(jié)。氣血傷，則虛弱隨之，所以才會(huì)產(chǎn)生這樣的脈象?；颊咄忍矍矣X熱，因肝主疏泄，中藏相火（相火生于命門，寄于肝膽），肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯導(dǎo)致作熱作疼，所以熱劇的地方疼痛也較劇烈。故以活絡(luò)效靈丹加萸肉補(bǔ)肝，并以知母瀉熱而成“曲直湯”。張錫純?cè)谥委懠卜健游缎〔窈鷾笱裕骸爸劣诓≡谪赎?，亦有先寒后熱，出汗少愈，形狀類瘧之證。此系肝氣虛極將脫，若誤認(rèn)為瘧，用柴胡升之，兇危立見。此當(dāng)重用山萸肉，以斂而補(bǔ)之”。山萸肉有斂肝氣之脫之功，且收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷。

4 討論

對(duì)于肝氣虛的治療，喻氏多用人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣外，著重用山萸肉入肝以酸收補(bǔ)之，其他用藥如五味子、木瓜、白芍等酸斂之藥，亦所常用。此外，肝虛則補(bǔ)其母，培補(bǔ)腎水，以達(dá)到補(bǔ)肝的目的。喻氏并未列出具體用藥，觀《醫(yī)門法律》“虛勞論”可知，其補(bǔ)腎，非必同后世以六味地黃丸、大補(bǔ)陰輩補(bǔ)陰，而是以建中、復(fù)脈之類，清補(bǔ)為主，且論及滋膩補(bǔ)腎不若酸甘補(bǔ)中土之理。王旭高“治肝卅法”中關(guān)于補(bǔ)肝氣用藥的記載，多有與當(dāng)下所謂“補(bǔ)肝氣”之藥不同者。與喻嘉言以酸味藥補(bǔ)肝相對(duì)而言，王氏取藥多主辛味，如菊花、生姜、細(xì)辛等。王旭高補(bǔ)肝氣學(xué)術(shù)特點(diǎn)，大體可總結(jié)為肝氣陰雙補(bǔ)、補(bǔ)瀉兼顧兩方面。李軍祥教授總結(jié)王旭高臨證經(jīng)驗(yàn)，常用地黃、白芍之類補(bǔ)肝陰；蓯蓉之類補(bǔ)肝陽(yáng)；當(dāng)歸、川斷、牛膝等藥補(bǔ)肝血；天麻、白菊、生姜、細(xì)辛、杜仲等藥補(bǔ)肝氣。在臨床應(yīng)用中，常隨證加減應(yīng)用，其有蓯蓉牛膝湯加減應(yīng)用之醫(yī)案可參［15］。

張錫純多處引用喻嘉言學(xué)術(shù)思想，并在其基礎(chǔ)上，發(fā)展完善了大氣理論，首創(chuàng)溫補(bǔ)肝氣之法，用藥如黃芪、桂枝、人參、桑寄生、續(xù)斷等。在溫補(bǔ)肝氣時(shí)，習(xí)慣加理氣之品，如柴胡、川芎、乳香、沒藥、麥芽等，以利于肝氣之調(diào)達(dá)，順之所以補(bǔ)之。張氏在補(bǔ)肝氣時(shí)注重陰陽(yáng)調(diào)和，為避免甘溫或辛散補(bǔ)肝氣之藥有傷陰分，常加知母、玄參等甘寒之品佐之。在肝氣虛等重證或臨床辨證需要時(shí)，喜加入酸斂固澀之品，如山萸肉、龍骨、牡蠣等，此處與喻嘉言補(bǔ)氣兼以酸收之法相類。此外，正如秦伯未所說(shuō)，治療肝郁、肝氣病時(shí)，要注意到肝臟以氣為用的生理方面，勿疏氣利氣、耗散太過(guò)而造成肝氣的正常功能受到損害。張?jiān)倏担?6］總結(jié)李士懋臨床經(jīng)驗(yàn)指出，張錫純所描述的脫證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的低血容量性休克和心源性休克的臨床表現(xiàn)非常相似。山萸肉有抗休克及強(qiáng)心、恢復(fù)呼吸、改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的效果。李士懋根據(jù)張錫純的學(xué)術(shù)思想，對(duì)真氣外越之脫證，重用山萸肉濃煎頻服，常取得滿意療效。