楊 妮 徐建良 盛國光

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生班 （湖北 武漢，430061） 2.湖北省中醫(yī)院肝病科

祖國醫(yī)學(xué)沒有脂肪性肝病相關(guān)的病名，根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝癖”、“脅痛”、“積聚”、“痰濕”等范疇，是因肝失疏泄、脾失健運、痰濁瘀積于肝臟，以脅脹或痛、右脅下腫塊為主要表現(xiàn)的疾病。盛國光教授系湖北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，湖北中醫(yī)名師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗第五屆、第六屆繼承工作指導(dǎo)老師，國務(wù)院政府特殊津貼專家。盛教授長期從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合防治肝病的臨床、科研工作，在治療各型肝炎、肝硬化、脂肪肝等疾病方面有較高的造詣。余有幸在讀研究生期間跟隨盛教授抄方學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其治療非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的學(xué)術(shù)思想及用藥經(jīng)驗整理如下。

1 非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)病名的認識

脂肪肝，中醫(yī)稱之為“肝癖”，是一種以脅肋脹或痛、右脅下腫塊為主的積聚類疾病。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“脅痛”的記載，《靈樞·五邪》篇曰：“邪在肝，則兩脅中痛”。《內(nèi)經(jīng)》曰：“肝壅，兩脅痛”?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》載：“積者，臟病也，終不移”?！吨T病源候論·癖病諸侯》言：“癖者，謂癖側(cè)在于兩脅之間，有時而痛是也”。西醫(yī)認為，NAFLD是指排除酒精和其他明確肝損因素所致的以彌漫性肝細胞大泡性脂肪病變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病例綜合征［2］。流行病學(xué)調(diào)查研究表明，近年來由于生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)及生活方式改變等因素的影響，NAFLD的發(fā)病率不斷上升，且日益低齡化，已成為危害國人健康的常見肝病之一，人們對此的關(guān)注度也逐年升高［3］。

2 重視病因病機，治病必求其因

《素問·生氣通天論》說：“陰之所生，本在五味，陰之五宮，傷在五味”?！鹅`樞·臟氣法時論》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”?！兜は姆ā罚骸胺踩松砩现邢掠薪Y(jié)塊者，多是痰”?！妒颐劁洝份d：“肥人多痰乃氣虛也”。體質(zhì)在一定程度上決定了機體對疾病的易感性［4］，痰濕、瘀血、氣滯為NAFLD發(fā)病的3個重要環(huán)節(jié)。梁浩衛(wèi)等［4］認為，本病以氣虛、痰濁、水濕、血瘀為病理基礎(chǔ)，素體氣虛是痰濕內(nèi)停、瘀血阻滯的關(guān)鍵。張建平［5］通過對NAFLD臨床病例的研究總結(jié)出濕熱和瘀血是構(gòu)成該病的病理基礎(chǔ)。王麗萍等［6］認為，脂肪肝一病病位在肝，與脾、腎關(guān)系密切，肝郁、痰濕、血瘀為標實之象，本質(zhì)當屬脾腎虧虛，正虛邪戀。綜上所述，肝癖的病因多為過食肥甘厚味，或素體肥胖，或多食少動，或情志失調(diào)，或感受濕熱，或久病體虛等。盛教授認為水濕、痰濁、瘀血乃為此病關(guān)鍵病理因素。以上病因皆因引起肝失疏泄、脾失健運，進而痰濕內(nèi)生；痰濕蘊結(jié)肝經(jīng)，致肝氣不舒，氣血不暢，而瘀血內(nèi)生，痰濕痰瘀互結(jié)于肝臟，為積為痛，故成“肝癖”。

3 辨證施治，以證遣方

辯證論治是中醫(yī)理法方藥在臨床實際中的應(yīng)用。辨證是論治的前提和依據(jù)，是遣方用藥的基礎(chǔ)。中醫(yī)辨證方法多樣，在肝臟疾病論治方面，應(yīng)用較多的當為臟腑辨證和八綱辨證。脂肪肝屬本虛標實之證，病位在肝，與脾、腎密切相關(guān)；雖虛實兼夾，但以邪實為主，水濕、痰濁、瘀血在脂肪肝發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。辨證時特別注重脈證、方證的病機層次，并根據(jù)證候的主要矛盾進一步辨識核心病機，力求建立高層次的經(jīng)方辨治方法，精準地針對脈證病機靶點用方，切實地做到辨證查機用方精準。

根據(jù)中醫(yī)證型診斷，脂肪肝的常見證型包括肝郁脾虛型、痰濕內(nèi)阻型、痰瘀互結(jié)型、濕熱內(nèi)蘊型、肝陰不足型。肝郁脾虛型典型癥狀為脅肋脹滿作痛，每因煩惱郁怒誘發(fā)，兼見周身困倦、神疲乏力、惡心納差、腹瀉、大便稀溏等癥；舌淡邊有齒痕，苔白或膩。痰濕內(nèi)阻型主癥為脅肋不適或脹悶，舌淡紅，苔白膩。一般說來，此兩型常見于肝癖的早期階段，治療當以疏肝健脾、祛濕化痰為主。臨床上盛教授常選用柴胡疏利肝氣，澤瀉、茯苓、荷葉利水滲濕消腫；若患者胃脘不適，酌加炒山楂、雞內(nèi)金健脾消積。痰瘀互結(jié)型以脅下痞塊、脅肋刺痛，舌淡黯邊有瘀斑苔膩為主癥；或兼見納呆厭油、面色晦滯，脈弦滑或澀等。濕熱蘊結(jié)型以脅肋脹痛，舌淡紅，苔黃膩為主癥，常兼有口干、口苦，身目發(fā)黃，小便黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)等癥。以上兩型一般為脂肪肝的中期階段，治宜清熱化痰，活血祛瘀消積。盛教授喜用丹參、赤芍清熱涼血活血，黃芩、生地、葛根、決明子等清利肝熱。肝陰不足型常見肝區(qū)不適，脅肋隱痛，舌紅苔少，或見口干咽燥、兩目干澀、頭暈?zāi)垦！⒔⊥?、易疲倦、脈弦細數(shù)等癥。此為慢性肝病的晚期證型，法當清熱滋陰，滋補肝腎。盛教授常以女貞子、桑寄生、枸杞子、川續(xù)斷滋補肝腎，調(diào)理血脈。

4 臨床疾病復(fù)雜，注意分清主次，靈活取舍

臨床所見之患者，常合并有其他疾病，因而多有不按此發(fā)展趨勢的病例。臨床多見有慢性乙型肝炎病史的脂肪肝患者，診斷脂肪肝時就已表現(xiàn)出肝陰不足、痰瘀互結(jié)的癥狀，治法自然不能僅僅考慮脂肪肝，要分清疾病的主次。如患者乙型肝炎病毒（HBV）復(fù)制處于活躍期，處方用藥往往以抗病毒為主，盛教授在處方中常用白花蛇舌草、葉下珠等抑制HBV復(fù)制，再根據(jù)患者其他刻下癥選用相應(yīng)藥物處理，如患者口干，用生地、麥冬等滋陰；如有胃脘不適、大便溏等，選用雞內(nèi)金、焦山楂、炒麥芽等健脾和胃；如失眠，選用茯神、夜交藤、酸棗仁等養(yǎng)心安神。若患者HBV DNA穩(wěn)定或轉(zhuǎn)陰，現(xiàn)階段以脂肪肝為主要矛盾，則可取肝腎陰虛主方一貫煎加減治療，但因方中生地、川楝過于苦寒，臨床常恐苦寒藥燥濕使陰液耗傷更為嚴重，且川楝子入湯劑口感不佳，患者多難以接受，盛教授常取一貫煎滋陰疏肝之方義，但改用丹參、香附配伍以疏肝活血，臨床收效更佳。

此外，由于辨證方法多樣化，或辨病論治、辨證論治或病證結(jié)合，包括中西醫(yī)結(jié)合論治（各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗指標的參考），也使得臨床對疾病的認識進一步深入。譬如，診斷為慢性乙型肝炎的患者，肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶指標正常，而單單血脂一項偏高，可在盛教授研制的海珠益肝方［7］的基礎(chǔ)上酌加生山楂等化濁降脂功效的中藥；或血膽紅素高，則可加入茵陳、澤瀉清瀉膽熱，利濕退黃。臨床診病做到病、證、癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗相結(jié)合，方能在治病用藥中取得最佳療效。

在肝病治療方面，清代著名醫(yī)家王旭高在繼承前人肝臟疾病生理病理特點及診斷治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人的臨床實際，總結(jié)出“治肝三十法”［8］，為治療肝病最詳盡的方法記載，切合臨床應(yīng)用。盛教授指出，其中應(yīng)用較多的當為疏肝、柔肝、養(yǎng)肝、逐肝（即活血化瘀法）、軟肝、平肝（如天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型頭暈）、瀉肝（龍膽瀉肝湯治療肝膽濕熱型黃疸）等七法。最后，根據(jù)肝臟生理功能特點，“肝臟宜補不宜伐”，即使祛邪用藥也應(yīng)力取平和。慢性肝病遷延日久，肝陰不足，多致腎元虧虛，常在用藥中配伍滋補肝腎之品，如玄參、女貞子、生地等藥物。

總的來說，中醫(yī)臨床辨治要根據(jù)患者個體化差異綜合考慮，對癥狀、舌脈象有針對性的取舍，首要解決主要矛盾，再盡可能兼顧其他［9］。

5 注重肝病調(diào)養(yǎng)，樹立健康生活理念

肥胖為NAFLD的一大重要因素［10］，是現(xiàn)代多發(fā)病的主要致病原因，已成為世界性難題。因此，在醫(yī)生指導(dǎo)下樹立健康生活理念，建立健康行為，養(yǎng)成良好的生活方式、飲食習(xí)慣，對于預(yù)防和治療脂肪肝，尤其是單純性脂肪肝、肥胖相關(guān)脂肪肝是極其重要的，也可能是唯一最有效的基本措施。

6 典型病案

6.1 病案1 患者主訴：肝區(qū)不適伴乏力兩年余。癥見：時右脅不適，神疲乏力，無惡心、泛酸，無腹痛腹脹，大便稀，小便可；舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔白，脈弦滑。查肝功能未見明顯異常。超聲波示：中度脂肪肝；膽囊結(jié)石；膽囊炎。中醫(yī)診斷為脅痛，證屬肝郁脾虛，痰濁瘀阻肝絡(luò)。西醫(yī)診斷為NAFLD。治以疏肝健脾，化痰祛濕消積。處方：柴胡、法夏、焦山楂、甘草各6 g，黃芩、蒲公英、枳實、丹參、赤芍、雞內(nèi)金、茯苓、葛根各10 g。中藥14劑，日1劑，水煎取汁450 ml，分3次服。

二診：患者訴肝區(qū)不適稍好轉(zhuǎn)，乏力癥狀改善，大便正常。守前方，去雞內(nèi)金，加決明子10 g，14劑，日1劑，水煎取汁450 ml，分3次服。

三診：患者未訴特殊不適，上述癥狀基本消失。前方去蒲公英，枳實，加薏苡仁、荷葉各10 g，枸杞子8 g，每日1劑，繼服半個月，以調(diào)理善后，并囑患者清淡飲食，適度鍛煉，定期復(fù)查。

按：本病屬脅痛，肝郁脾虛證，兼有痰濁瘀阻肝絡(luò)。臨床以疏肝健脾、化痰祛濕、化瘀消積為主要治法。所用方藥中，柴胡疏肝解郁調(diào)經(jīng)，法半夏、茯苓健脾利濕，配以雞內(nèi)金、焦山楂健脾消積，丹參、赤芍清熱活血。諸藥合用，共成疏肝健脾，化痰祛濕消積之劑。后患者大便正常，故去雞內(nèi)金，加決明子清肝利水通便；慢性肝病遷延日久，易化火傷陰，致肝腎虧虛，故加入滋補肝腎之枸杞子顧護陰液。應(yīng)當注意的是，臨床用藥在治療原發(fā)病的同時，還當控制藥物對肝臟的損傷。

6.2 病案2 患者既往有脂肪肝病史10余年，時肝區(qū)隱痛，神疲乏力，精神差，頭暈，健忘，時眼干澀，腰膝酸軟，睡眠欠佳，小便頻，大便正常；舌質(zhì)稍暗紅，齒印，苔薄白，脈細滑。中醫(yī)診斷為脅痛，肝腎陰虛證；西醫(yī)診斷為NAFLD。處方：丹參、茯苓、枸杞子、當歸各6 g，薏苡仁、荷葉、連翹、合歡皮、生地黃、石菖蒲、郁金、酸棗仁、珍珠母、桑寄生各10 g，首烏藤8 g，茵陳15 g。中藥14劑，日1劑，水煎取汁450 ml，分3次服。

二診：患者訴精神、睡眠較前好轉(zhuǎn)，稍乏力，仍有頭暈，眼干等癥。查肝功能示：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）20 U／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）16 U／L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）32 U／L，白蛋白／球蛋白（A／G）1.67，總膽固醇（CHOL）5.31 mmol／L，甘油三酯（TG）1.80 mmol／L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.96mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.3mmol／L。超聲波示：輕度脂肪肝，膽囊附壁結(jié)石。前方去連翹，加鱉甲10g。中藥14劑，日1劑，水煎取汁450 ml，分3次服。

三診：患者上述癥狀基本消失，無明顯不適。為鞏固療效，守前方，去生地黃、石菖蒲、首烏藤、珍珠母，加黃芪10 g，繼服15日，后門診定期隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按：患者表現(xiàn)出一派肝病后期肝腎虧虛之象，慢病日久耗傷肝腎之陰，肝血不足無以濡養(yǎng)頭目，故頭暈健忘，眼睛干澀；肝血不足以養(yǎng)心，致睡眠欠佳；腎陰不足，故腰膝酸軟。盛教授多用丹參、茵陳、連翹等清熱活血，生地、桑寄生、當歸補血滋陰，配薏苡仁、荷葉利濕，患者隨眠欠佳，故配以酸棗仁、首烏藤、珍珠母合歡皮等養(yǎng)心安神?；颊叻幒笏吆棉D(zhuǎn)，故去首烏藤、珍珠母等，加入黃芪補氣養(yǎng)心，患者甘油三酯水平正常，繼以中藥調(diào)補以鞏固療效。