劉四維，楊美，關(guān)敏，高強(qiáng)

腦卒中是一類世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的、典型的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是我國(guó)成人發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的常見(jiàn)疾病[1]，也是導(dǎo)致成年人長(zhǎng)期功能障礙的主要原因[2]。近年來(lái)，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中超過(guò) 200萬(wàn)，每年死于腦卒中者約150萬(wàn)。在所有腦卒中存活的患者當(dāng)中有，70%～80% 的患者伴有不同程度的功能障礙, 直接影響患者的生活質(zhì)量及家庭和諧[3-4]。偏癱是腦卒中患者最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙[5-6]，運(yùn)動(dòng)療法是腦卒中患者康復(fù)方案中的重要組成部分[7]。小組循環(huán)訓(xùn)練(Circuit Class Therapy, CCT)作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的一種組織和實(shí)施方式近年來(lái)逐步應(yīng)用于臨床，對(duì)腦卒中患者多種功能障礙的改善顯示出積極的療效[8-9]。相關(guān)報(bào)道還指出[10-11]，CCT還具有提高住院患者對(duì)于治療的滿意程度以及縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，可以降低患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)成本。

目前針對(duì)CCT的研究主要集中在國(guó)外，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究和應(yīng)用尚處于起步階段，本文將對(duì)近年國(guó)內(nèi)外CCT在腦卒中康復(fù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 CCT概述

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(Task-Oriented Training, TOT)是20世紀(jì)80年代由 Shepherd 和Carr基于運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論(Motor Re-Learning Program, MRP)提出的針對(duì)腦卒中患者的一種訓(xùn)練方式；是一種以任務(wù)或作業(yè)為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與的運(yùn)動(dòng)療法[12]。其能最大限度地提高執(zhí)行任務(wù)所需的內(nèi)在意識(shí)效應(yīng)，進(jìn)而提高機(jī)體適應(yīng)任務(wù)和環(huán)境的能力[13]。

而CCT是建立在TOT理論基礎(chǔ)之上，為了使患者獲得更高的訓(xùn)練強(qiáng)度、提升訓(xùn)練積極性而衍生出的一種訓(xùn)練模式[14]。CCT要求將復(fù)數(shù)數(shù)量的患者集合成組，安排統(tǒng)一的訓(xùn)練內(nèi)容，讓組內(nèi)患者同時(shí)進(jìn)行集中練習(xí)[15]。CCT并非只是將患者簡(jiǎn)單分組，其至少應(yīng)包含以下4個(gè)要點(diǎn)[14,16]：①分為一組的患者應(yīng)該具有相似的功能障礙；②所有組員循環(huán)交替進(jìn)行訓(xùn)練，一人訓(xùn)練時(shí)，其余組員應(yīng)觀看和思考，全程由統(tǒng)一的治療師進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)；③非治療師監(jiān)督時(shí)間(在病房或社區(qū))，要求同組成員間積極交流，相互監(jiān)督進(jìn)行額外訓(xùn)練，并鼓勵(lì)相互對(duì)比，激發(fā)良性競(jìng)爭(zhēng)；④訓(xùn)練的內(nèi)容為難度遞進(jìn)的一組TOT訓(xùn)練。由于CCT訓(xùn)練內(nèi)容必須為T(mén)OT，在一些研究中也被稱為任務(wù)導(dǎo)向性循環(huán)訓(xùn)練。

2 CCT的實(shí)踐操作方法

根據(jù)小組成員多少，每個(gè)小組可由1～2名有經(jīng)驗(yàn)的治療師擔(dān)任小組指導(dǎo)[7]。統(tǒng)一康復(fù)訓(xùn)練時(shí)由治療師首先向患者示范標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，向患者講解動(dòng)作要領(lǐng)后開(kāi)始訓(xùn)練。小組中某一位患者訓(xùn)練時(shí)，要求其他組員在一旁觀察，互相學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)[17]。CCT中設(shè)計(jì)的任務(wù)時(shí)間、頻率及進(jìn)階方式等應(yīng)根據(jù)小組成員具體功能障礙個(gè)體化制定，任務(wù)應(yīng)同時(shí)具備針對(duì)性和多樣性，且所有任務(wù)應(yīng)始終具有挑戰(zhàn)性和激勵(lì)性，以確保神經(jīng)可塑性變化和功能的鞏固[16]。一次循環(huán)當(dāng)中，每個(gè)訓(xùn)練任務(wù)之間應(yīng)設(shè)置充分的休息時(shí)間(如：訓(xùn)練3min，休息1～2min)[4]。若進(jìn)行2個(gè)循環(huán)以上的訓(xùn)練，每次循環(huán)之間應(yīng)設(shè)置較長(zhǎng)的(10min以上)休息時(shí)間，用于治療師提供反饋以及全體成員參與探討動(dòng)作難度，根據(jù)治療師的觀察與反饋決定下一次訓(xùn)練或循環(huán)是否進(jìn)階難度[13]。為了提高患者自主訓(xùn)練積極性，治療師可以通過(guò)給予彩色印刷的手冊(cè)或教學(xué)視頻的形式，對(duì)訓(xùn)練任務(wù)中的核心成分進(jìn)行指導(dǎo)，形成標(biāo)準(zhǔn)化的鍛煉指南，促進(jìn)患者于治療室外的額外訓(xùn)練，并鼓勵(lì)小組成員間相互監(jiān)督[2]。

總的來(lái)說(shuō)，CCT是一種能使訓(xùn)練效率得到最大化提升的訓(xùn)練模式，其需要治療師基于細(xì)化的評(píng)定，為小組中的患者設(shè)計(jì)一組適宜的TOT，組成一套自主鍛煉的治療程序。小組成員的身份不僅僅只是患者，更是作為學(xué)生的角色，接受老師的教育；治療師需要扮演老師的角色，利用豐富的教育手段和激勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)組員之間良性競(jìng)爭(zhēng)的氣氛，使小組中每一位成員都能積極自覺(jué)地參與到訓(xùn)練中來(lái)，達(dá)到最佳的訓(xùn)練效果。

3 CCT在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用

目前，CCT在腦卒中康復(fù)應(yīng)用研究中，涉及較多的主要是在日常生活活動(dòng)能力(Activity of Daily Living, ADL)訓(xùn)練、步行能力訓(xùn)練、平衡能力訓(xùn)練及患者心理等方面。

3.1 CCT在腦卒中患者ADL能力訓(xùn)練中的應(yīng)用 ADL障礙是導(dǎo)致腦卒中患者生活質(zhì)量低下、家庭參與能力受限的最主要因素之一[18]。ADL能力的恢復(fù)和維持是卒中患者康復(fù)的核心目標(biāo)[19]，如何有效地對(duì)患者進(jìn)行ADL能力訓(xùn)練是康復(fù)工作者在腦卒中患者訓(xùn)練過(guò)程中必須慎重考慮的問(wèn)題。

腦卒中患者的上肢功能障礙往往是導(dǎo)致ADL障礙的重要原因[20]，Moon等[21]研究指出，CCT能顯著提高實(shí)驗(yàn)組患者腦卒中影響量表(Stroke Impact Scale，SIS)中絕大部分項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)；其中在上肢力量、抓握力量及ADL相關(guān)的得分上，實(shí)驗(yàn)組的提升明顯優(yōu)于對(duì)照組。Kim等[2]研究發(fā)現(xiàn)CCT可顯著提高卒中患者改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index，MBI)，其認(rèn)為CCT在卒中患者ADL能力提升中所表現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)，得益于小組成員間相互影響所導(dǎo)致的訓(xùn)練強(qiáng)度的增加。Rajesh等[22]研究發(fā)現(xiàn)，CCT在對(duì)卒中患者Barthel指數(shù)的改善中，以如廁、步行、上下樓梯的改善較對(duì)照組最為顯著，提示CCT對(duì)下肢功能及步行能力的提升也是改善患者ADL能力的重要因素。Ko等[8]研究指出，CCT對(duì)卒中患者的ADL技巧改善能發(fā)揮積極的作用；其同時(shí)還指出CCT可以很好地將訓(xùn)練效果轉(zhuǎn)化到患者真正的日常生活當(dāng)中。

相關(guān)研究指出，CCT提升卒中患者ADL能力的機(jī)制可能在于：首先，CCT對(duì)卒中患者上、下肢能力的改善是其能夠改善患者ADL能力的重要原因。其次，CCT以小組的方式模擬各種ADL相關(guān)的任務(wù)訓(xùn)練，既能發(fā)揮TOT在ADL訓(xùn)練中的優(yōu)勢(shì)[23]，又能通過(guò)小組循環(huán)的模式讓ADL訓(xùn)練更加充滿趣味和競(jìng)爭(zhēng)性，激發(fā)患者訓(xùn)練熱情和主動(dòng)性，提供額外的訓(xùn)練強(qiáng)度。此外，完成某項(xiàng)ADL能力可能存在不同的操作技巧，相比于傳統(tǒng)模式中患者只練習(xí)治療師所教的單一技巧，CCT鼓勵(lì)患者間相互討論、集思廣益，患者可以通過(guò)更多的途徑尋找和探索適合自己的ADL技巧，使得整個(gè)康復(fù)過(guò)程在發(fā)掘和提高患者ADL能力上擁有更多的可能性。

3.2 CCT在腦卒中患者步行訓(xùn)練中的應(yīng)用步行能力是人類特有的直立運(yùn)動(dòng)方式，是人類完成各類日?；顒?dòng)的基礎(chǔ)，步行能力障礙將直接制約人類絕大部分工作、生活等活動(dòng)的獨(dú)立性。腦卒中患者往往存在下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，進(jìn)一步影響患者的步行能力[24]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。CCT對(duì)腦卒中步行功能影響的研究目前已較為廣泛[25]。

Rajesh等[22]研究報(bào)道，相較于對(duì)照組，CCT不僅能顯著提升實(shí)驗(yàn)組患者的功能性步行評(píng)級(jí)(Functional Ambulation Classification，F(xiàn)AC)、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(6-Minute Walk Test，6-MWT)、步長(zhǎng)、步頻等多項(xiàng)步行功能相關(guān)評(píng)分與時(shí)空間參數(shù)，而且能使患者更早獲得獨(dú)立步行能力；該研究同時(shí)還指出CCT對(duì)腦卒中患者步行能力的積極作用至少可以延續(xù)至訓(xùn)練結(jié)束后6周。Kyoung等[7]通過(guò)RCT研究也證實(shí)了CCT對(duì)于腦卒中患者的6-MWT、FAC、站起—行走計(jì)時(shí)測(cè)試(Time Up-and-Go，TUG)等多個(gè)評(píng)定項(xiàng)目均有積極的改善效果，其中尤其以6-MWT結(jié)果的提升最為顯著。Sun等[2]在其研究中也報(bào)道了相似的結(jié)果，這可能是由于CCT可以讓患者自動(dòng)接受比傳統(tǒng)治療更高的訓(xùn)練強(qiáng)度，因而對(duì)增加患者步行耐力具有理想的訓(xùn)練效果[12]。Song等[26]報(bào)道CCT可以使偏癱患者的步行速度及步行節(jié)律得到顯著的提升，其同時(shí)還指出，即使接受同樣的TOT序列，單獨(dú)訓(xùn)練組的患者無(wú)法獲得小組式訓(xùn)練組所達(dá)到的訓(xùn)練效果。而Mendoza等[27]研究發(fā)現(xiàn)，同樣都是小組式訓(xùn)練，4周實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，訓(xùn)練序列設(shè)計(jì)為T(mén)OT的患者與單純肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者相比，在運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(Motor Assessment Scale，MAS)的步行相關(guān)評(píng)分、6-MWT以及TUG測(cè)試中均有更顯著的提升。English等[25]總結(jié)指出，CCT對(duì)處于不同病程和時(shí)期的腦卒中患者，均能達(dá)到改善步行功能的作用。

以上研究表明，無(wú)論是早期腦卒中患者還是后遺癥期卒中患者均能從CCT訓(xùn)練中獲得步行能力的改善。并且，與傳統(tǒng)治療模式相比，CCT可以提升腦卒中患者多個(gè)方面的步行參數(shù)水平，從而使腦卒中患者獲得足以安全且獨(dú)立地應(yīng)對(duì)各種不同環(huán)境的步行能力?？瑟?dú)立活動(dòng)的范圍廣度直接影響患者的整體生活質(zhì)量，步行耐力往往是限制腦卒中患者獨(dú)立步行活動(dòng)范圍的關(guān)鍵性因素，CCT因其高訓(xùn)練強(qiáng)度的特點(diǎn)，在腦卒中患者步行耐力提升中表現(xiàn)出十分積極作用，從而對(duì)提升患者家庭、社區(qū)活動(dòng)半徑，提高患者生活質(zhì)量有著非常重要的意義。相關(guān)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果還進(jìn)一步說(shuō)明了，要想使CCT獲得理想的訓(xùn)練效果，小組式訓(xùn)練和TOT都是其中最為核心的要素，不可或缺。

3.3 CCT在腦卒中患者平衡訓(xùn)練中的應(yīng)用 由于感覺(jué)功能異常和/或運(yùn)動(dòng)功能異常，腦卒中患者常有平衡功能障礙，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中有較大的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，是影響其獨(dú)立生活的嚴(yán)重隱患。平衡功能訓(xùn)練是增加患者活動(dòng)安全性，降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，加速康復(fù)進(jìn)程的必要手段[28]。

Qurat等[29]研究認(rèn)為，CCT既然可以改善腦卒中患者步行能力，即可說(shuō)明其對(duì)患者的動(dòng)態(tài)平衡功能也有明顯改善。一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示[12, 27]，對(duì)比治療前后卒中患者的Berg平衡評(píng)分(Berg Balance Scale，BBS)，CCT組的提升程度顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。也有研究者提出不同意見(jiàn)[2, 7]，認(rèn)為CCT雖然能明顯提升腦卒中患者的BBS，但其改善程度與常規(guī)治療相比并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Daniel等[10]研究認(rèn)為雖然CCT與常規(guī)訓(xùn)練相比，對(duì)平衡功能的改善程度并沒(méi)有表現(xiàn)出絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但CCT是最經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療成本最低的治療方式。

CCT在腦卒中平衡功能訓(xùn)練中的效果是否比常規(guī)治療更加有效，目前仍存在爭(zhēng)議。Kim等[12]將這種爭(zhēng)議解釋為治療環(huán)境的不同所造成的：認(rèn)為CCT優(yōu)于常規(guī)平衡訓(xùn)練的研究多采納住院患者為研究對(duì)象，而得出陰性結(jié)論的研究多采納的是門(mén)診患者。另外，以上相關(guān)研究中涉及平衡功能評(píng)定幾乎都使用了BBS，而有觀點(diǎn)則認(rèn)為BBS存在天花板效應(yīng)[15]，因此可能無(wú)法準(zhǔn)確地反映出兩組患者間是否真的存在差異，未來(lái)可能需要通過(guò)更加精密的平衡測(cè)試來(lái)設(shè)計(jì)完成進(jìn)一步的相關(guān)研究。不過(guò)，無(wú)論治療效果是否更優(yōu)，CCT所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)是不能被忽視的。

3.4 CCT對(duì)腦卒中患者精神心理的影響 腦卒中患者常伴有心理障礙[30]，如自信心和自尊心缺乏、自我效能下降，甚至誘發(fā)卒中后抑郁(Poststroke depression, PSD)。因此，在改善卒中患者功能的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者的心理問(wèn)題[8]。

Park等[31]研究認(rèn)為，卒中患者可能出現(xiàn)自我效能下降，導(dǎo)致患者康復(fù)積極性下降，進(jìn)而對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的效果造成負(fù)面的影響。該研究發(fā)現(xiàn)CCT可以顯著提高卒中患者的自我效能量表的分?jǐn)?shù)，提升患者的康復(fù)積極性。Song等[32]研究發(fā)現(xiàn)，接受CCT訓(xùn)練的患者，都有較高的主動(dòng)參與度、自我認(rèn)同度和滿意度；與一對(duì)一訓(xùn)練組的患者相比，CCT組患者的自尊量表(Self-Esteem scale，SES)與康復(fù)動(dòng)機(jī)量表(Motivation of Rehabilitation Scale，MRS)均表現(xiàn)出顯著差異。Rabia等[33]指出過(guò)去研究中常有報(bào)道卒中患者對(duì)他們接受的康復(fù)治療不滿意，通過(guò)對(duì)接受不同治療方法的患者進(jìn)行改良患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)CCT既能提升患者積極性又能有效提升患者滿意度，這可能與CCT給患者帶來(lái)的醫(yī)療成本的降低以及訓(xùn)練過(guò)程中同伴間的相互鼓勵(lì)與陪伴相關(guān)。

PSD是卒中患者常見(jiàn)的精神心理并發(fā)癥，發(fā)病率約30%～35%，臨床常用的抗抑郁藥常伴隨諸如失眠癥、惡心及體重增加等不良反應(yīng)[34]。Baek等[9]研究認(rèn)為通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法改善患者PSD被認(rèn)為沒(méi)有不良反應(yīng)，其中CCT被認(rèn)為是最佳的對(duì)抗PSD的方法。該研究通過(guò)對(duì)比PSD患者實(shí)驗(yàn)前后血液中游離色氨酸和支鏈氨基酸等相關(guān)因子的變化情況，證明并解釋了CCT在改善PSD中的優(yōu)勢(shì)。Park等[31]研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)CCT訓(xùn)練的PSD患者，抑郁評(píng)分量表的評(píng)分確能出現(xiàn)明顯的下降。

4 小結(jié)與展望

CCT對(duì)卒中患者ADL能力及步行能力的改善均表現(xiàn)出積極的訓(xùn)練效果。雖然CCT對(duì)卒中患者平衡功能的訓(xùn)練效果尚存爭(zhēng)議，但CCT在降低患者醫(yī)療成本、改善患者心理狀況、提升患者滿意度上的優(yōu)勢(shì)得到一致認(rèn)可。不過(guò)，關(guān)于CCT在訓(xùn)練效果和心理支持上的表現(xiàn)還僅局限于外部的觀察，其具體的內(nèi)在機(jī)制，仍有待更加科學(xué)和精準(zhǔn)的闡釋[35]。

目前國(guó)外腦卒中患者的CCT訓(xùn)練已在逐漸推廣，而國(guó)內(nèi)開(kāi)展相對(duì)滯后。在國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源相對(duì)短缺的國(guó)情下，基于CCT在節(jié)約醫(yī)療成本上的優(yōu)勢(shì)，或能在一定程度上緩和醫(yī)患關(guān)系的緊張、緩解就醫(yī)需求龐大與醫(yī)療資源匱乏間的矛盾。

綜上所述，CCT是一種可以兼顧多個(gè)訓(xùn)練目的、降低醫(yī)療成本、改善患者心理的腦卒中康復(fù)新模式，值得進(jìn)一步實(shí)踐與探索。